心臟病人剖宮產(chǎn)風險評估與麻醉管理

1、1,心臟病人剖宮產(chǎn)風險評估與麻醉管理,山東省千佛山醫(yī)院麻醉科 王月蘭,2,目前整個醫(yī)療狀況分析,中國近年來的剖宮產(chǎn)率驟升37-60%心臟病的孕產(chǎn)婦機率增加心臟病孕產(chǎn)婦風險、死亡率7-10％社會醫(yī)療環(huán)境惡劣人們觀點與理念扭曲：選時辰，，，麻醉醫(yī)生的風險與無奈：手術很簡單，拿出孩子很快的，，，，而主要麻醉危險，，，，,3,麻醉醫(yī)生之困惑與無奈,安全,質(zhì)量,效益,4,心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？心臟疾病孕婦自身的生理性改變與

2、心臟功能關系？此類病人的剖宮產(chǎn)術圍術期風險評估？此類病人最嚴重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？麻醉管理在此類病人中的要求及關鍵麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)關系,圍術期麻醉醫(yī)生應該掌握,5,孕婦患有心臟疾病種類,產(chǎn)婦死亡的三大原因 妊娠合并心臟病 妊娠高血壓綜合征 產(chǎn)后出血合并風濕性心臟病最常見，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最為多見，在中國孕產(chǎn)婦死亡占第二位,6,孕婦患有心臟疾病種類,風濕性心臟病：主要二尖瓣病變?yōu)槎嘁娤?/p>

3、天性心臟?。悍?、室缺、PDA等心肌?。褐饕切募⊙?、特發(fā)、肥厚心肌病等妊娠期綜合征伴發(fā)高血壓等：先兆子癇,7,各類心臟病的共同點,心臟瓣膜病變：通過瓣膜的血流發(fā)生異常引起心腔的（容量和/或壓力）負荷異常；進一步發(fā)展而導致心輸出量下降先天類：心臟血液流出通道口異常及后期導致肺高壓、心肌收縮力降低心肌?。盒募∈湛s力和心臟起搏點異常缺血性心臟?。貉豕┬枋Ш?機體（麻醉醫(yī)生）：通過各種代償機制盡量維持有效的心輸出量,8,妊娠

4、不同時期孕婦生理病理變化與自身特點,9,妊娠不同時期孕婦自身特點,CO:10-12W升高; 20-24W達高峰，增加30-40%;產(chǎn)后2W恢復心跳速度:10次/min血容量:6-10W增加，32-34W達高峰，增長30-50%, RBC增長18%，血漿量增長50%左右,形成“生理性貧血”氧消耗量增加20%；子宮增大致橫隔抬高-RV壓力增加－加重心臟負擔,10,妊娠不同時期孕婦自身特點,循環(huán)血量增加體循環(huán)阻力增加肺阻力增加心

5、臟做功增加心臟能量及氧消耗增加 每次宮縮300-500m1血液進人血循環(huán)，每次宮縮增加LAP15%，CO增加20%，MAP增加10%；CO累積增加40%-60%,11,妊娠不同時期孕婦自身特點,宮縮疼痛刺激下！?。?12,妊娠不同時期孕婦心肌缺血,,13,妊娠不同時期孕婦心臟AF,14,妊娠不同時期孕婦心律失常,,15,風險評估,16,風險評估,了解病史：休息、活動病情發(fā)展：藥物干預情況相應檢查：超聲、胸片、聽診、造影等目前孕

6、婦身體狀態(tài)需要進一步檢查評估目前孕婦綜合耐受與危險性 心功能、ASA分級、METs值,17,Five risk factors,252 completed pregnancies in patients with cardiac diseasePrior cardiac events:heart failure, transient ischaemic attack or stroke Prior arrhythmias

7、:symptomatic brady- or tachy-arrhythmia requiring therapyNew York functional > class II or the presence of cyanosis. Valvular or outflow tract obstruction (aortic valve area of less than 1.5 cm2 or mitral valve area

8、 of less than 2 cm2. Left ventricular outflow tract pressure gradient of more than 30mmHgEF< 40%,18,Five risk index,predictive of poor maternal and fetal outcome:Prior cardiac event Poor NYHA functional class or cy

9、anosis Left heart obstruction Systemic ventricular dysfunction lower APGAR scores and lower birth weightSubhamay Ghosh.Anesthetic Management for Cesarean Delivery in a Patientwith Severe Aortic Stenosis and Severe Ob

10、esity. OBES SURG (2011),19,Classification of valvular heart lesions according to maternal, fetal and neonatal risk,20,表1 體能狀態(tài)評估,21,安靜、坐位時能量消耗為基礎，表達各種活動時對能量代謝水平1MET=VO2 3.5ml/kg/min   <5METS---65歲以下的患者預后不良 5M

11、ETS----日常活動受限，急性心?；謴?10METS---正常健康水平 13METS---即使運動試驗陽性，預后仍然良好 18METS---有氧運動員 22METS---高水平運動員,代謝當量的判斷意義,22,代謝當量的判斷意義,MET量化心衰病人的心功能分級標準心功能-------------------------代謝當量Ⅰ級：------------------------- ≥7Ⅱ級：--------------

12、----------- ≥5， ＜7Ⅲ級：------------------------- ≥2， ＜5Ⅳ級：------------------------- ＜2 Elkayam U, et al. Cardiac evaluation during pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N (eds). Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed

13、. New York: Wiley-Liss; 1998:pp 39-53,23,二尖瓣口面積：正常成人二尖瓣口面積 4 - 6 cm2輕度狹窄 1.5 - 2.0 cm2中度狹窄 1.0 - 1.5 cm2重度狹窄 < 1.0 cm2左房容量負荷增加左室容量負荷不足,二尖瓣狹窄的主要問題,24,二尖瓣狹窄嚴重程度分級及對妊娠的耐受情況見表,25,二尖瓣狹窄的主要問題,

14、26,二尖瓣關閉不全,27,二尖瓣狹窄病理生理改變,,28,二尖瓣狹窄病理生理改變,左房容量負荷增加和左房壓力增加肺循環(huán)回流受阻LAP18 mmHg 肺瘀血LAP25 - 30 mmHg 肺水腫肺循環(huán)高壓肺靜脈高壓被動性肺動脈壓升高肺小動脈痙攣、內(nèi)膜增生和肌層肥厚慢性肺動脈高壓右室肥厚擴大,29,心功能疲勞胸痛心悸聲嘶 喉返神經(jīng)受壓所致擴大的左房增粗的肺動脈凝血

15、功能凝血功能亢進左房血栓患者多見凝血功能下降右心衰致肝瘀血,二尖瓣狹窄病理生理改變,30,術前評估－術前用藥情況,強心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑,31,A.維持充足的血容量B.避免心動過速C.避免加重肺循環(huán)高壓,麻醉管理,32,瓣膜/先天性心臟病圍術期麻醉管理的原則,避免加重已經(jīng)異常的容量和/或壓力負荷利用和保護機體的各種代償機制，盡量維持有效的前向心輸出量盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生,33,心肌病

16、圍術期麻醉管理的原則,維持有效起搏點保證一定的心排量備好異常心率處理方案維護氧供需平衡,34,缺血性心臟病圍術期麻醉管理的原則,了解心臟供血實情維持氧供需平衡確保氧供，減少氧耗備好提供心肌氧供方案,35,原則：心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況術前控制心室率、最大限度維持有效心排量； 術中：維持循環(huán)穩(wěn)定、滿足臟器氧供 術畢：結合產(chǎn)科分娩后的生理病理特點進行調(diào)整與處理； 關鍵：圍術期急性心衰、肺水腫、低氧血癥、胎

17、兒窒息、、、、、 多學科協(xié)助：麻醉、產(chǎn)科、心臟、新生兒科醫(yī)師共同配合,麻醉方法與選擇,36,麻醉方法的選擇,首選連續(xù)硬膜外麻醉(L1-2)硬膜外麻醉的益處：(1) 有效控制術中室率(2) 降低左心室后負荷增加CO，降低 LAP,減輕肺淤血，改善氧合(3) 避免全身麻醉對心肌的抑制(4) 用于術后鎮(zhèn)痛,降低術后心衰危險,37,麻醉方法與選擇,690例妊娠合并心臟病，482例陰道分娩，8例臨產(chǎn)時或產(chǎn)后發(fā)生心衰導致死亡

18、，剖宮產(chǎn)205例無死亡 首推連續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)點： 鎮(zhèn)痛效果好 肌肉松弛 不影響子宮胎盤的血流量 不加重心臟前后負荷：擴張部分內(nèi)臟及下肢血管，使回心血量減少，避免心衰,38,首推連續(xù)硬膜外麻醉,缺點： 端坐呼吸體位 全身水腫超體重－穿刺成功率低 妊娠特點致麻醉平面難以控制 血壓與氧合掌控 操作過程病情變化 坐位優(yōu)于側臥位,39,麻醉方法與選擇－全身麻醉,靜脈麻醉：先天性心臟

19、病，尤其不能采用吸入麻醉病人，如心臟功能差和肺血流少的發(fā)紺型先天性心臟病病人常用的藥物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、嗎啡、依托咪酯吸入麻醉：抑制心肌，降低心排出量，使心室排空能力受限。心功能差或疾病嚴重的病人，不應使用吸入麻醉麻醉誘導肌松藥：一般不透過胎盤，考慮起效、持續(xù)時間及代謝、肝腎功能、低蛋白血癥、貧血等因素司考林、順式阿曲庫銨等,40,全身麻醉的步驟,1.誘導前1h口服抗酸藥，西咪替丁2.產(chǎn)婦左側傾斜30°

20、3.誘導前充分給氧（流量大于6L/min）4.手術各項準備措施（如消毒、鋪巾）準備好之后才開始麻醉誘導，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時間5.靜脈麻醉誘導(丙泊酚,維庫溴銨)最好不要用麻醉性鎮(zhèn)痛藥6.避免過度通氣7.胎兒取出后，立即加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥 吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮,41,妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉,左心衰竭的原因：風濕性心臟瓣膜疾病、擴張性心肌病、先天性心臟病等 麻醉方式的選擇需

21、要考慮三方面： 1.手術目的是為了產(chǎn)出胎兒還是終止妊娠，以及 胎兒是否足月 2.選擇全身麻醉是否對胎兒有影響，是否對孕婦 的心功能有抑制作用 3.有無硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉， 能否減輕病人心衰癥狀,42,心衰患者低血壓處理,如術前容量控制導致麻醉后出現(xiàn)低血壓，可據(jù)CVP及PAWP適當補液如硬膜外麻醉：局麻藥中加入適當血管活性藥物術中應持續(xù)面罩吸氧，并準備插管

22、靜脈持續(xù)小劑量輸注血管活性藥，支持心肌收縮力；滴定苯腎上腺素直至血壓達到理想水平MS等腹部沙袋、下肢止血帶,43,術中管理－穩(wěn)定血液動力學,避免有下列作用的藥物引起心動過速增加肺血管阻力降低前負荷抑制心肌收縮力積極治療心動過速，無論是竇性還是房顫盡量維持竇性心律術中做好新生兒搶救準備,44,高碳酸血癥低氧血癥任何可引起肺血管收縮的藥物疼痛誘發(fā)交感興奮：PECA、PICA,避免誘發(fā)肺循環(huán)壓力增高的因素,45

23、,術后治療－心臟方面,積極糾正預防心衰，改善心肌收縮力，常需用正性肌力藥物:雖然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO增加降低重癥肺動脈高壓用肺動脈擴張藥以減輕右心后負荷硝普鈉硝酸甘油NO主動脈內(nèi)氣囊反搏 (IABP),46,術后心衰、電解質(zhì)、低蛋白血癥等－管理關鍵,強心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑輸血白蛋白,47,心臟病人孕婦分娩，究竟選擇何種方式？－取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況－剖宮產(chǎn)心臟疾病孕婦自

24、身的生理性改變與心臟功能關系？此類病人的剖宮產(chǎn)術圍術期風險評估？－目前自身耐受綜合情況此類病人最嚴重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？－急性心衰及低血壓麻醉管理在此類病人中的要求及關鍵環(huán)節(jié)－維持有效穩(wěn)定循環(huán)與氧合心功能狀態(tài)－決定麻醉方法與處理,圍術期麻醉醫(yī)生應該掌握,48,謝 謝,重視術前病情評估正確理解病理生理變化掌握各類藥物機制特點嫻熟各種監(jiān)測意義活學活用靈活機動多方駕馭平安轉歸,心若在，命就在，，，，，，,49,www.th

25、emegallery.com,,50,www.themegallery.com,千佛山醫(yī)院全貌,1400-300張床位，1800名職工，三甲綜合醫(yī)院，是山東大學麻醉博士生、泰安醫(yī)學院等教學醫(yī)院；山東省首批第一家，也是唯一一家繼續(xù)教育基地,51,www.themegallery.com,千佛山醫(yī)院夜景,52,www.themegallery.com,千佛山醫(yī)院門診大廳,53,www.themegallery.com,麻醉科開展新技術走在全

26、省前列,山東省唯一一家心肺肝腎器官移植單位；每年親/尸腎移植近700例，肝移植近300多例,54,www.themegallery.com,科室全方位為病人所想-學聾啞手勢,55,www.themegallery.com,低碳環(huán)保節(jié)約和藹可親，，，,,56,www.themegallery.com,和諧、開放、進?。пt(yī)麻醉科腳踏實地奮進,57,www.themegallery.com,麻醉科學術地位,58,www.themegall