合并冠心病病人非心臟手術(shù)麻醉

1、合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉,,概念,冠心病（英文縮寫為CAD），全稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（英文縮寫為CAHD），系指冠狀動(dòng)脈阻塞或痙攣所致的心肌缺血性疾病，發(fā)病年齡一般在40歲以上。,概述,我國已經(jīng)逐步邁入老齡化：具統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)現(xiàn)實(shí)，如果一個(gè)國家60歲以上老年人口總數(shù)達(dá)到10%以上或者65歲老年人口總數(shù)達(dá)到7%以上，那么這個(gè)國家就已經(jīng)屬于人口老齡化的國家了。目前，中國60歲以上人口現(xiàn)有1.44億，占人口比率的11%，從現(xiàn)在到20

2、20年將以每年3.28%的速度增長，每年將增加800萬人，到2020年將有2.48億的老年人，到2050年將有4.37億，達(dá)到總?cè)丝诘娜种?，也就是說有31%的老年人.而老年人有40%患有不同程度的心臟病（美國統(tǒng)計(jì)是30%）。僅65歲以上患有冠心病的老年人占心臟病的80%因此，冠心病人施行非心臟手術(shù)的麻醉，已經(jīng)成為麻醉師的挑戰(zhàn)性技術(shù)。圍術(shù)期正確處理冠心病是直接關(guān)乎病人預(yù)后和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。,,冠心病(CHD)患者行非心臟手術(shù)，

3、有時(shí)比心臟手術(shù)麻醉更難處理，由于麻醉前的緊張因素、麻醉藥物的影響、麻醉誘導(dǎo)的刺激、術(shù)中手術(shù)的牽拉反射、術(shù)中失血等，均可導(dǎo)致圍術(shù)期心臟事件發(fā)生。因此麻醉醫(yī)生應(yīng)對冠心病患者病理生理、嚴(yán)重程度及手術(shù)和麻醉對心血管系統(tǒng)的影響有全面的掌握，且麻醉前做出全面評估，以便選擇合適的麻醉方法，進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆樽砉芾怼?,,一、解剖特點(diǎn),冠脈循環(huán)：心臟本身的循環(huán)稱冠狀循環(huán)；左、右冠狀動(dòng)脈開口升主動(dòng)脈根部，主動(dòng)脈瓣的基部；靜脈血?jiǎng)t90%匯集于右心房的冠狀竇

4、。冠狀動(dòng)脈是心肌氧供的重要?jiǎng)用}。包括以下重要幾支：,,1.右冠狀動(dòng)脈：位于心臟的后表面血液供應(yīng)：●供應(yīng)右房、房間隔、右室、室間隔后1/3的血運(yùn)；●也供應(yīng)竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束的部分血液；右冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)可引起：●病竇綜合征●房性心律失?！瘼蠓渴覀鲗?dǎo)阻滯●左室后壁、室間隔后3-4部及右心室（少見）的心梗。,,2、左冠狀動(dòng)脈:位于心臟的前表面，主干分為前降支和回旋支血液供應(yīng)：●前降支的分支：供應(yīng)左室前壁、右束支、左前半

5、束以及室間隔前2/3的血運(yùn)；●回旋支：供應(yīng)左室側(cè)壁血運(yùn)，竇房結(jié)和房室結(jié)的部分血運(yùn)。功能：●室性心律失?！袂敖抵ё枞阂鹱笫仪安康闹邢虏浚议g隔的前2-3部，心尖及部分側(cè)壁心梗（前壁或前間壁）；●回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及側(cè)壁心梗?！褡笾鞲勺枞蚯敖抵Ъ盎匦ё枞簭V泛心梗（前壁、間壁及后壁并存的心梗）。,,3、乳頭?。貉汗?yīng)：●前乳頭肌——左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)；●后乳頭肌——雙側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)。功能（缺血時(shí)

6、）：●乳頭肌功能不全——二尖瓣關(guān)閉不全或返流。,,4、習(xí)慣上將左冠狀動(dòng)脈、前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈，合稱為冠狀動(dòng)脈四支。5、三支病變，就是指右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈回旋支都發(fā)生比較嚴(yán)重的病變。冠心病三支病變患者，一般都是建議外科搭橋。,,冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)3支冠脈血管阻塞程度達(dá)50％的病人，其平靜期心電圖正常者可達(dá)15％；術(shù)前有心肌梗死史而無并發(fā)癥(低危)的病人，一年內(nèi)的自然死亡率為2％；如果系廣泛心肌梗死（高危

7、）、射血分?jǐn)?shù)25％；以往認(rèn)為心肌梗死后6個(gè)月內(nèi)不宜行非心臟手術(shù)，主要原因是圍術(shù)期再發(fā)心肌梗死的機(jī)會增高，再發(fā)心肌梗死的死亡率可高達(dá)50％。但近年的臨床資料發(fā)現(xiàn)，即使以往或6個(gè)月內(nèi)有過心肌梗死史，其施行非心臟手術(shù)的圍術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率未見顯著增加。,正常情況冠脈的供血過程：,心室收縮 ↓ 主動(dòng)脈瓣開放

8、 ↓ 血液進(jìn)入主動(dòng)脈（等容收縮期心室血液最少，冠脈血液最少） ↓ 心室舒張 ↓ 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉→血液由主動(dòng)脈根部進(jìn)入冠狀動(dòng)脈 ↓ 血液由心房進(jìn)入心室產(chǎn)生舒張期充盈壓（等

9、容舒張期心室血液最多，冠脈血液最多）所以說，冠狀動(dòng)脈的供血是在心室的舒張期,二、影響冠脈血流的因素：,1、物理因素：是影響心肌灌注的主要因素●主動(dòng)脈壓：是冠脈血流量的主要因素之一。●冠脈阻力：冠脈的血流主要受冠脈血管阻力變化的影響，冠脈痙攣、斑塊的形成使阻力增高，血流響應(yīng)減少?！裥募∈婵s狀態(tài)（除冠狀動(dòng)脈干意外，大部分冠狀動(dòng)脈行走于心肌內(nèi)部，所以，心臟的收縮與舒張對冠狀動(dòng)脈心肌的供血有重要意義）：特別是舒張期動(dòng)脈壓高低對冠脈供

10、血有決定性作用）： 心室等容收縮期——冠脈血流最少，甚至可能倒流 心室等容舒張期——冠脈血流最多（因此舒張期動(dòng)脈壓對冠脈供血非常重要。 嚴(yán)重低血壓、冠脈部分阻塞或嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，舒張期冠脈內(nèi)壓力降低，心肌面臨缺血。,2、神經(jīng)因素：冠狀動(dòng)脈管壁上有α-縮血管和β-舒血管受體并受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配;交感神經(jīng)興奮——對心臟

11、活動(dòng)具有興奮作用，正性肌力作用（心肌收縮力增強(qiáng)），正性變時(shí)作用（心率增快），能加速心搏頻率和加速心搏力量。對血管，主要是促進(jìn)微動(dòng)脈收縮，從而增加血流外周阻力，提高動(dòng)脈血壓。冠脈血流增加。心迷走神經(jīng)興奮——其節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿（Ach） ●心率減慢：即負(fù)性變時(shí)作用。心迷走神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放的Ach與心肌膜上的M型受體結(jié)合后，使4期自動(dòng)去極到達(dá)閾電位的時(shí)間延長;使竇房結(jié)自律性降低，心率減慢?！穹渴覀鲗?dǎo)速度減慢：即負(fù)性便傳導(dǎo)作用。A

12、ch能抑制房室交接細(xì)胞膜鈣離子通道，使房室交接細(xì)胞0期上升速度和幅度減少，故房室傳導(dǎo)速度減慢。 ●心房肌收縮力減弱：即負(fù)性變力作用。Ach有直接抑制鈣離子通道的作用使心房肌收縮力減弱 4，心房肌不應(yīng)期縮短：Ach可加強(qiáng)心房肌細(xì)胞復(fù)極鉀離子外流，使心房肌動(dòng)作電位平臺期縮短，因而是心房肌不應(yīng)期縮短。,3、代謝因素：心肌代謝活動(dòng)增加，冠脈擴(kuò)張，冠脈血流量也會增加，這是冠脈循環(huán)最重要特點(diǎn)之一。生理性增加——激烈運(yùn)動(dòng)，情緒變化，應(yīng)激狀態(tài)。

13、病理性增加——CO2增高、缺氧、乳酸增多電解質(zhì)紊亂等。,三、冠脈循環(huán)的生理特點(diǎn),●心肌的耗氧量高：安靜狀態(tài)下心肌組織對冠脈血流的氧攝取率即接近最大值，8～10ml/min.100g；運(yùn)動(dòng)時(shí)增加數(shù)倍；低溫低血壓時(shí)明顯減少；當(dāng)心肌氧耗加大時(shí)，主要靠增加冠脈血流來增加心肌供氧。冠脈擴(kuò)張通過增加冠脈血流可使心肌供氧增加4～5倍?！駛?cè)支循環(huán)差：正常無側(cè)支循環(huán)——缺血、壞死、纖維化；形成緩慢——化學(xué)物質(zhì)刺激——閉塞區(qū)與非閉塞小血管官

14、腔變大演化為側(cè)支——缺血區(qū)心肌得到氧供——壞死面積縮小或控制●心肌收縮與舒張顯著影響冠脈血流：冠脈血流在心室收縮期，而心肌供血主要靠舒張期，具體說：①舒張壓的大?、谑鎻埰谡颊麄€(gè)舒張期的比例：心動(dòng)過速，舒張期時(shí)間縮短冠脈血流時(shí)間也縮短，冠脈供血不足，這對狹窄的冠脈更為不利；③嚴(yán)重低血壓、輸液過多、充血性心衰所致左室舒張末壓和容積負(fù)荷增高，都是降低冠脈充盈導(dǎo)致心肌氧供不足的常見誘因。如冠脈發(fā)生病變，無論是動(dòng)力性冠脈痙攣還是解剖

15、性冠脈狹窄，均會影響應(yīng)激狀態(tài)下的冠脈血流增加這一代償機(jī)制。氧供需失衡則出現(xiàn)心肌缺血。,四、冠心病的病理特點(diǎn),●累及血管數(shù)量：可累及1-4支病變;前降支受累最多，最嚴(yán)重；其次為右冠；左旋支；左主干。,●管腔狹窄程度分級：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動(dòng)脈主干及其大的分支，病變多呈階段性，一般根據(jù)狹窄程度可分四級：Ⅰ級：管腔直徑減小25%Ⅱ級：管腔直徑減小26%～50%Ⅲ級：管腔直徑減小51%～75%Ⅳ級：管腔直徑減小大

16、于75%●狹窄達(dá)Ⅲ級以上可出現(xiàn)明顯臨床癥狀，如發(fā)展較慢可建立側(cè)支循環(huán)。如大于90%且發(fā)展較快可能會出現(xiàn)猝死。,●長期慢性心肌供血不足，可引起心肌萎縮、變性、纖維組織增生，終至心腔擴(kuò)大；●冠脈痙攣是引起心肌缺血的另一個(gè)原因，一般都是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生。,五、冠心病的診斷,●ECG：是診斷冠心病最常用的方法，常見的表現(xiàn)有①非竇性節(jié)律伴房早或室早（每分鐘大于5次）或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；②ST段下移大于1mv，T低平，是心肌缺

17、血的第一個(gè)征象；③左室高電壓、QRS間期改變，伴有ST-T改變，如有心肌缺血表現(xiàn)，提示為高危因素，容易發(fā)生猝死；④對于ECG正常，但有明顯心肌缺血表現(xiàn)者，可做運(yùn)動(dòng)平板、階梯運(yùn)動(dòng)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)ECG記錄?！窆诿}造影：是診斷冠心病最可靠的方法，可以現(xiàn)實(shí)直徑在100mm以上的病灶，并可正確定位，是搭橋前不可缺少的檢查項(xiàng)目?！翊送猓撼曅膭?dòng)圖，放射性核素心室顯影、螺旋CT等可從不同角度診斷冠脈情況及心肌活力。,六、冠心病的臨床分類,●隱

18、匿性冠心病：心電圖有有缺血表現(xiàn)，或心臟負(fù)荷陽性，但無臨床癥狀，可發(fā)展為心絞痛或心肌梗塞。或演變?yōu)樾募±w維化、心臟擴(kuò)大、心衰、心律失?；蜮溃弧裥慕g痛：臨床分類（勞累型、自發(fā)型、混合型）和發(fā)病規(guī)律分型（穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型）●心肌梗塞：梗塞部位如前述●心肌纖維化：由于長期供血不足導(dǎo)致纖維組織增生，心臟先肥厚、后逐漸擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為主，發(fā)展為心衰。又稱缺血性心臟??；表現(xiàn)為高血壓、早搏、房顫、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯，ECG：S

19、T壓低、T平坦或倒置、QT延長、QRS低電壓等冠脈缺血表現(xiàn)；●猝死：突發(fā)冠脈痙攣或微循環(huán)栓塞，1-6小時(shí)內(nèi)。,七、麻醉前評估要點(diǎn),●心臟代償功能評估●心率血壓乘積●冠心病的危險(xiǎn)性評估●既往心絞痛史●心肌梗塞病史●藥物治療史,●心臟代償功能評估,心臟功能的臨床估計(jì)方法有以下幾種：（1）體力活動(dòng)試驗(yàn)：根據(jù)病人在日?；顒?dòng)后的表現(xiàn)，估計(jì)心臟功能，詳見下表。（2）屏氣試驗(yàn)：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長的屏氣

20、時(shí)間。超過30秒者表示心臟功能正常；20秒以下者表示心臟代償功能低下，對麻醉耐受力差。（3）起立試驗(yàn)：病人臥床10分鐘后，測量血壓、脈搏，然后囑病人驟然從床上起立，立即測血壓、脈搏，2分鐘后再測一次。血壓改變在2.7 kPa（20 mmHg）以上，脈率增快超過20次/分者，表示心臟功能低下，對麻醉耐受力差。本法不適用于心功能IV級的病人。,心臟代償功能分級及其意義,●心率血壓乘積,●心率血壓乘積：稱速率-壓力乘積（ RPP）①為收縮

21、壓（mmHg）與脈率（次/分）的乘積；②在清醒病人可作為“心絞痛發(fā)作閾值”；當(dāng)RPP≥12000時(shí)，提示可發(fā)生急性心肌缺血，誘發(fā)心絞痛；③心率增加可明現(xiàn)增加心肌氧的需求，縮短舒張期冠脈血流供血時(shí)間；④壓力的增高增加氧需求的同時(shí)，可增加狹窄冠脈的血流，對心肌缺血有一定的補(bǔ)償。,●冠心病的危險(xiǎn)性評估,冠心病的危險(xiǎn)性評估（一）臨床評估  （二）外科手術(shù)對心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響,（一）臨床評估,雖然目前普遍采用的是危險(xiǎn)因素評分G

22、oldman計(jì)分法,危險(xiǎn)因素評分（Goldman）估計(jì)非心臟手術(shù)危險(xiǎn)性9因素計(jì)分法：,1．術(shù)前有充血性心衰體征    11分（如奔馬律、頸靜脈壓↑）2．6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死   10分3．室性早搏＞5次/分     7分4．非竇性心律或房性早博    7分5．年齡大于7

23、0歲      5分6．急診手術(shù)       4分7．主動(dòng)脈瓣顯著狹窄     3分8．胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)    3分9．全身情況差      3分合

24、計(jì)：        53分,,根據(jù)計(jì)分多少分為4級：Ⅰ級 良好 0—5分 Ⅱ級 較好 6—12分 Ⅲ級 差 13—25分 Ⅳ級 極差＞26分(死亡病人半數(shù)在此級)。,但對CHD患者重要的臨床評估有,①急性充血性心力衰竭（CHF）：是圍術(shù)期最危險(xiǎn)的因素。

25、 ② 心肌梗塞至手術(shù)的時(shí)間：既往認(rèn)為近期心肌梗塞尤其是3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞其圍術(shù)期的危險(xiǎn)性很大，但近期資料認(rèn)為應(yīng)將急性心肌梗塞30天作為急性期，在6～8周之內(nèi)行手術(shù)其危險(xiǎn)性增加。 ③不穩(wěn)定性心絞痛：不穩(wěn)定性心絞痛者圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率為28%，其心臟相關(guān)死亡率增加3～4倍。對這些病人延期手術(shù)和進(jìn)一步的內(nèi)科治療是有益的。對慢性穩(wěn)定性心絞痛，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是評價(jià)危險(xiǎn)性的良好方法。病人如在輕度活動(dòng)后就發(fā)生胸痛和氣急則提示其

26、圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血和左心功能不全的危險(xiǎn)性較高。麻醉難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。,,④糖尿?。簾o癥狀性心肌缺血和心肌梗塞的發(fā)生率較高，尤其是自主神經(jīng)功能障礙者其無癥狀性心血管疾病的發(fā)生率更高，此類病人術(shù)前應(yīng)作進(jìn)一步心血管檢查。 ⑤高血壓:是CHD、心衰、腦卒中的高危因素。高血壓病人術(shù)中易發(fā)生血壓波動(dòng)和心臟缺血，圍術(shù)期心肌梗塞危險(xiǎn)超過無高血壓病人。術(shù)前抗高血壓治療能否減少圍術(shù)期心肌梗塞尚無明確結(jié)論，但高血壓本身并非心臟并發(fā)癥的主要促發(fā)因素。

27、 ⑥冠脈造影：證實(shí)為左主干病變或三支及三支以上冠脈狹窄超過70%病人，即使無心肌梗塞病史，發(fā)生術(shù)后心肌梗塞的危險(xiǎn)性亦超過65%，但如非心臟手術(shù)前接受過冠脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)，則圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率仍可降到1%以下。,（二）外科手術(shù)對心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響,★胸部和上腹部手術(shù)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥為其他手術(shù)的2～3倍;★大血管手術(shù)圍術(shù)期心梗，心衰和心臟死亡危險(xiǎn)性更高;★而眼科手術(shù)的圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率接近零;★麻醉和手術(shù)時(shí)間長短也影響心臟

28、并發(fā)癥。,總結(jié)如下：,①高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(發(fā)生率>5%)：急癥大手術(shù)、主動(dòng)脈及大血管手術(shù)、長時(shí)間手術(shù)(> 3h)、大量失液失血手術(shù)； ②中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(發(fā)生率<5%):頭頸部手術(shù)、腹腔和胸腔手術(shù)、大關(guān)節(jié)置換手術(shù)、前列腺手術(shù)； ③低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(發(fā)生率<1%):內(nèi)腔鏡手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、體表手術(shù)。,CHD病人接受非心臟手術(shù)時(shí)的主要危險(xiǎn)因素有一下幾點(diǎn)：,1、不穩(wěn)定心絞痛 2、3～6個(gè)月內(nèi)急性心肌梗塞 3、充

29、血性心衰 4、頑固性室性心率失常 5、EF180mmHg) 9、急癥手術(shù) 10、胸腔或上腹部手術(shù),三、 術(shù)前準(zhǔn)備,（一）了解病史 （二）體檢  （三）術(shù)前用藥,（一）了解病史   仔細(xì)詢問以下病史：,①心肌梗塞史：部分病人急性心肌梗塞發(fā)作期自覺癥狀不明顯或誤診為其他疾病，只是到術(shù)前查體時(shí)才發(fā)現(xiàn)曾患心肌梗塞，對手術(shù)危險(xiǎn)性和預(yù)后的影響與有癥狀心肌梗塞相同。②心絞痛史：典型心絞痛病史是診斷CHD的重

30、要依據(jù)，應(yīng)了解發(fā)作類型。穩(wěn)定性心絞痛要了解引發(fā)心絞痛的活動(dòng)強(qiáng)度，發(fā)作前的HR、BP水平，以及終止心絞痛的有效方法，為術(shù)中調(diào)控循環(huán)及處理心肌缺血發(fā)作提供參考。不穩(wěn)定或休息狀態(tài)心絞痛提示病情較重，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)性明顯增加。,,③術(shù)前心功能：容易疲勞，以前可順利完成的體力活動(dòng)現(xiàn)難以勝任提示心功能減退。端坐呼吸和發(fā)作性呼吸困難強(qiáng)烈提示心功能不全。④運(yùn)動(dòng)耐受力：運(yùn)動(dòng)耐力不足是圍術(shù)期危險(xiǎn)的重要決定因素之一。良好的運(yùn)動(dòng)耐力，如病人可步行1～2

31、km，或快速上三樓而無氣短胸悶提示存在嚴(yán)重冠心病的可能性很小，相反如稍一活動(dòng)即覺呼吸困難伴胸痛強(qiáng)烈提示存在嚴(yán)重冠心病。冠狀動(dòng)脈病變越重，圍術(shù)期危險(xiǎn)性越大。運(yùn)動(dòng)耐力差病人常需進(jìn)一步檢查治療。,二）體檢    病人應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行下列檢查：,①胸部X線：CHD病人出現(xiàn)心臟擴(kuò)大表明存在一定程度心功能不全。有報(bào)道胸部X線表現(xiàn)心臟擴(kuò)大的CHD病人70%射血分?jǐn)?shù)小于0.40，易發(fā)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥。②心電圖：CHD病人安

32、靜狀態(tài)約40～70%病人有ECG異常。表現(xiàn)為ST-T變化（65～90%）、左室肥厚（LVH）（10～20%）、病理性Ｑ波（0.5～8%）。圍術(shù)期心臟并發(fā)癥常與術(shù)前ST-T缺血和心室內(nèi)傳導(dǎo)缺陷并存，但其予測價(jià)值無定論。術(shù)前了解病人缺血最明顯的導(dǎo)聯(lián)術(shù)中重點(diǎn)監(jiān)測,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，迅速處理。術(shù)前ECG未發(fā)現(xiàn)異常的病人并非無麻醉危險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter美國物理博士）發(fā)現(xiàn)18％CHD病人非心臟手術(shù)術(shù)前有頻繁缺血發(fā)作，許多發(fā)作（>75

33、%）無臨床癥狀。但術(shù)前有缺血發(fā)作組術(shù)后心臟意外發(fā)生率比無缺血發(fā)作組顯著增加。,,③運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：有助于評價(jià)疾病的嚴(yán)重性。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提供的最高峰值心率和峰值運(yùn)動(dòng)耐量，可作為術(shù)中對麻醉手術(shù)應(yīng)激耐受能力的參考。④超聲心動(dòng)圖：通過測定心腔收縮和舒張末期容積可計(jì)算出射血分?jǐn)?shù)，并能檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常及心臟瓣膜功能狀態(tài)。⑤放射核素檢查：MUGA掃描可檢測射血分?jǐn)?shù)及有無室壁運(yùn)動(dòng)異常。對予測CHD病人圍術(shù)期心臟危險(xiǎn)敏感性較高。⑥心導(dǎo)管及造影：可測得左室舒張

34、期末壓（LVEDP）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、靜息時(shí)肺動(dòng)脈壓（PAP）。左室造影可發(fā)現(xiàn)心室低動(dòng)力區(qū)及矛盾運(yùn)動(dòng)。冠脈造影可提供最直接可信的CHD嚴(yán)重程度評估。左主干狹窄麻醉危險(xiǎn)性最大，對誘導(dǎo)期心動(dòng)過速和低血壓極敏感，一旦心肌缺血易發(fā)猝死，且復(fù)蘇困難。其他嚴(yán)重多支病變麻醉危險(xiǎn)性也較大。,（三）術(shù)前用藥,●冠心病治療用藥：冠心病人多長期接受內(nèi)科治療，應(yīng)了解術(shù)前用藥情況并考慮其對麻醉手術(shù)的影響。對術(shù)前經(jīng)內(nèi)科會診調(diào)整后、治療效果良好的高血壓或冠心病病人

35、，其β受體阻滯藥、Ca2+通道阻滯藥及硝酸鹽類藥物應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至術(shù)日，避免因撤藥引起心動(dòng)過速、異常高血壓及冠狀動(dòng)脈痙攣，但應(yīng)注意這些藥物與全麻藥的協(xié)同作用引起的嚴(yán)重低血壓[5-6]。術(shù)前服用洋地黃者應(yīng)詳細(xì)了解用藥情況及血鉀情況，尤其是應(yīng)用利尿藥病人。洋地黃用藥期間低血鉀易發(fā)多源室早和室上速，影響心功能。有近期心肌梗死或缺血嚴(yán)重者可于術(shù)前3~5d每天給極化液（GIK）以增加心肌的能量貯備。以備麻醉手術(shù)中的應(yīng)激需要,,抗凝藥的影響：CHD常規(guī)

36、治療包括阿司匹林類血小板抑制劑，該藥影響凝血但不延長血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（PTT），一般對麻醉處理無大影響。但應(yīng)用雙香豆素病人術(shù)前應(yīng)減量停藥至PT恢復(fù)到接近正常水平，術(shù)后2～3天無臨床出血后恢復(fù)用藥。停藥期間間斷應(yīng)用小量肝素可預(yù)防栓塞并發(fā)癥。 介人治療的影響：近期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)可增加出血和在狹窄，抗凝和抗血小板增加出血危險(xiǎn)。4周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）的患者禁行擇期手術(shù)，手術(shù)前預(yù)防性

37、的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)并不能改善心臟患者非心臟手術(shù)的預(yù)后。,,●麻醉前用藥：術(shù)前緊張通過交感興奮增加心肌耗氧量，因此CHD病人適當(dāng)?shù)男g(shù)前用藥很有必要。對心功能正常病人應(yīng)用嗎啡5～10mg東莨菪堿0.3mg(或長托寧0.5mg) 可提供良好的鎮(zhèn)靜遺忘作用，緊張者可加用安定類藥。心功能欠佳病人術(shù)前藥宜減量慎用。通過與病人融洽的術(shù)前交流，亦可減輕其焦慮。理想的麻醉前用藥應(yīng)使入手術(shù)室呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮、緊張、表情淡漠、對周圍漠不關(guān)心。心率

38、<70次/min，血壓較在病房時(shí)低5%~10%，無胸痛、胸悶等心血管癥狀[8]。必要時(shí)投以適量的β受體阻滯劑及鈣通道阻斷藥。,四、麻醉方法與術(shù)中管理,（一）麻醉選擇 （二）麻醉監(jiān)測 （三）冠心病人與全身麻醉藥（四）麻醉誘導(dǎo)與維持 （五）術(shù)中管理,（一）麻醉選擇,對心功能尚好，精神類型穩(wěn)定而且手術(shù)范圍較局限的病人可選用椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中應(yīng)提供良好的鎮(zhèn)痛及適當(dāng)鎮(zhèn)靜，避免不良刺激。椎管內(nèi)麻醉具有生理擾亂小，發(fā)生高血壓

39、少，術(shù)后可保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛及減少深靜脈血栓形成等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是血壓可控性差，麻醉平面高時(shí)抑制呼吸，不能完全阻斷牽拉反應(yīng)及有鎮(zhèn)痛不全可能。腰麻和硬膜外麻醉可因交感神經(jīng)阻滯而出現(xiàn)低血壓，如處理不當(dāng)可增加圍術(shù)期心肌缺血的危險(xiǎn)。因此，在選擇腰麻和硬膜外時(shí)應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的變化，尤其是高危病人，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)用苯腎上腺素治療低血壓，用艾司洛爾對抗反射性心動(dòng)過速。上腹部以上手術(shù)、估計(jì)術(shù)中血容量有較大波動(dòng)以及心功能差或極度緊張病人宜用全身麻醉

40、。根據(jù)病人具體情況選擇適宜麻醉方法和藥物。,,對胸科手術(shù)和腹部手術(shù)，硬膜外麻醉復(fù)合全麻對CHD病人效果滿意。有報(bào)道胸段硬膜外阻滯可使冠狀動(dòng)脈阻力下降20%~25%，血流量增加 18%，明顯改善冠脈血流。比單純?nèi)榻档托难懿∪朔切呐K手術(shù)后心血管意外的發(fā)生。具有應(yīng)激反應(yīng)輕，血壓心率平穩(wěn)，術(shù)后清醒快，蘇醒期鎮(zhèn)痛好。麻醉前低血容量所致的前負(fù)荷降低，在全麻后可致明顯的低血壓。長時(shí)間術(shù)中低血壓可增加圍術(shù)期心臟意外的危險(xiǎn)性。應(yīng)注意硬膜外用藥濃度和用

41、量，避免麻醉誘導(dǎo)期低血壓?？鼓委煵∪藨?yīng)掌握硬膜外麻醉適應(yīng)癥。,（二）麻醉監(jiān)測,良好的監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)病情改變，早期處理。除常規(guī)監(jiān)測外，CHD病人還應(yīng)注重：① ECG：所有CHD病人應(yīng)常規(guī)監(jiān)測胸前導(dǎo)聯(lián)，或選取術(shù)前缺血表現(xiàn)最明顯的導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測。②直接動(dòng)脈測壓：可連續(xù)觀察血壓情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化迅速作出處理。③ 放置中心靜脈導(dǎo)管：便于術(shù)中監(jiān)測CVP及緊急情況下提供給藥途徑。,（三）麻醉誘導(dǎo)與維持,麻醉誘導(dǎo):及維持力求平穩(wěn)。尋求對每個(gè)病人最適的

42、血流動(dòng)力學(xué)管理目標(biāo)。一般病人全麻誘導(dǎo)可選用小量咪唑安定、依托咪酯、異丙酚、芬太尼或舒芬太尼、維庫溴銨，注意控制注藥速度和用量，防止出現(xiàn)意外血壓下降。淺麻醉下插管容易引發(fā)高血壓，心動(dòng)過速和心律失常。插管前加用表面麻醉或應(yīng)用小量艾司洛爾有預(yù)防作用。誘導(dǎo)后應(yīng)激反應(yīng)過后常有一血壓下降相，在術(shù)前血容量不足病人更易發(fā)生。宜隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度并適當(dāng)加快補(bǔ)液。用異丙酚、芬太尼或瑞芬太尼、維庫溴銨或吸入維持麻醉。,,淺麻醉下手術(shù)刺激可使血壓升高心率加快，調(diào)

43、節(jié)麻醉深度、充分鎮(zhèn)痛下仍不能控制血壓時(shí)考慮輸注硝酸甘油，開始速度10μg/min，慢慢調(diào)節(jié)。因CHD病人對血管活性藥物比較敏感，手術(shù)刺激強(qiáng)度也經(jīng)常改變，血管擴(kuò)張藥劑量也應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)失血、失液情況及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量，防止因有效血容量不足所致的低血壓。,,嚴(yán)格避免興奮，達(dá)到平順、迅速。誘導(dǎo)前面罩吸氧去氮3分鐘：1。麻醉誘導(dǎo)插管前，為什么必須常規(guī)面罩施行吸氧去氮： 1）當(dāng)今麻醉誘導(dǎo)插管，必然使用肌肉松弛藥。后者使呼吸動(dòng)

44、作完全消失，肺泡停止氣體交換，即病人處于“無通氣狀態(tài)”。這種無通氣狀態(tài)，如果持續(xù)30 sec以上，病人必然面臨明顯缺氧、CO2蓄積的危險(xiǎn)；如果持續(xù)時(shí)間越延長，缺氧、CO2蓄積越加重，進(jìn)而必然驟發(fā)“缺氧性心室纖維顫動(dòng)”而猝死。2）采用麻醉誘導(dǎo)插管前施行吸氧去氮技術(shù)，再加插管前即刻施行幾次“過度通氣”操作，就可以使“無通氣狀態(tài)”的時(shí)限適當(dāng)延長，插管期心血管應(yīng)激反應(yīng)減輕，插管安全性得到提高。這就是麻醉誘導(dǎo)插管前常規(guī)施行“吸氧去氮”的理由。

45、,,2。“吸氧去氮”延長無通氣時(shí)間的機(jī)理是什么？機(jī)體的氧儲備能力極為有限。吸氧去氮可以增加氧在血漿內(nèi)的物理溶解量，由此可以稍稍擴(kuò)大機(jī)體的氧儲備，也就可以適當(dāng)延長“無通氣時(shí)限”。1）正常情況下，Hgb的氧含量為19 Vol%（即每100 ml血的Hgb結(jié)合氧19 ml）；血漿的氧含量為0.3 Vol%（即每100 ml血漿中溶解氧0.3 ml，呈溶解狀態(tài)）。因此，每100 ml全血的含氧量19.3 ml (19.3 Vol%)。

46、2）吸入純氧時(shí)，每100 ml血的Hgb氧含量僅升高1 ml，而血漿中溶解氧的含量恰可從0.3 ml上升至2.2 ml，達(dá)7倍之多。由此提高了機(jī)體氧儲備，對組織攝氧極為有利。吸氧的基本原理就在于顯著提高血漿中溶解氧的含量。3）空氣中含氧濃度為20.96%，氧分壓為156 mmHg，足以提供正常人的生理需要?？諝庵械牡?dú)饧s占79％，氮?dú)馕塍w內(nèi)后，滯留在組織間隙內(nèi)，對機(jī)體既無益也無害。當(dāng)面罩吸入純氧8～10 L/min并持續(xù)1～3 m

47、in時(shí)，吸入氣體中的氧濃度可遠(yuǎn)超過20.96%，至少達(dá)到60～99%,由此足以將滯留在肺泡和組織間隙中氮?dú)馀懦鲶w外。這是【吸氧去氮】的最基本的理由。,,3．正規(guī)的吸氧去氮操作技術(shù)： 1）在麻醉誘導(dǎo)開始即用面罩吸入純氧，當(dāng)病人每次吸氣開始時(shí)，用手順勢擠壓呼吸囊（壓力一般為5～15 cmH2O），藉以加大吸氣量，稱之“加壓氧吸入”。由于吸氣量加大，病人可以吸入更多的氧。 注意事項(xiàng)：在呼氣期必須完全取消壓力，以不妨礙CO2的

48、排出；在加壓吸氧期間必須保證呼吸道絕對通暢，以防氧氣被壓入胃內(nèi)而造成急性胃擴(kuò)張。常見的舌根后墜，可以使用“通氣道”(air way)加以避免。2）過度通氣操作法：在注畢肌松藥后、在插管前，利用增加加壓吸氣壓力至15～25 cmH2O，連續(xù)加壓吸氣約6～10次,即可完成“過度通氣”的操作。 注意事項(xiàng)：必須保持呼氣時(shí)程長于吸氣時(shí)程，例如呼吸全程為5秒時(shí)，吸氣占1.75～2秒，呼氣占3～3.25秒，其目的是充分提高肺泡內(nèi)

49、的O2分壓，充分排出CO2，藉以達(dá)到吸氧去氮的目的。為有效做到滿意的過度通氣，必須保證面罩與病人面部緊貼不漏氣，事先需認(rèn)真,（四）術(shù)中管理,注意保溫：圍術(shù)期體溫過低可增加嚴(yán)重心臟事件的危險(xiǎn)圍術(shù)期應(yīng)積極保溫使核心溫度>35.5ºC.。適宜的血細(xì)胞比容(HCT)：HCT28%是比較理想的,,控制血糖：圍術(shù)期應(yīng)對血糖進(jìn)行積極的控制，必要時(shí)輸注胰島素。血糖應(yīng)維持在4.4-7.0mmol/L，糖尿病患者術(shù)前不宜超過11mmol/

50、L。注意特殊操作對心臟的影響：如壓迫眼球、頸動(dòng)脈、膽囊、前列腺、牽拉膽囊等。速率-壓力乘積（RPP）：即心率收縮壓乘積，圍手術(shù)期應(yīng)維持RPP﹤12000，此乘積與心肌的氧供需有關(guān)。,維持心肌氧供需平衡的主要因素,,,術(shù)中引起缺血發(fā)作的血流動(dòng)力學(xué)變化首推心動(dòng)過速。心動(dòng)過速不僅增加心肌氧耗，而且明顯減少氧供。圍術(shù)期心動(dòng)過速的原因很多，包括淺麻醉、氣管內(nèi)插管、低血容量、發(fā)燒、貧血、充血性心衰和術(shù)后疼痛。心動(dòng)過速引起心肌損傷是時(shí)間依賴性的，

51、持續(xù)時(shí)間越長損傷程度越重，因此及時(shí)減慢心率至關(guān)重要。室上性心動(dòng)過速可用艾司洛爾、異博定糾正。,,心動(dòng)過速和低血壓并存對心肌供血威脅極大，前者縮短冠脈灌注時(shí)間，后者降低灌注壓力。二者并存常在低血容量狀態(tài)下發(fā)生，而低血容量狀態(tài)很難即刻糾正，一旦發(fā)生心肌缺血，積極恢復(fù)血容量的同時(shí)應(yīng)用苯腎上腺素類藥物提升血壓保證冠脈灌注，血壓升高時(shí)還可通過壓力感受器反射性減慢心率。,,高血壓增加心肌氧耗，對CHD病人也是誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的危險(xiǎn)因素，與心動(dòng)過速并

52、存時(shí)危害更大。高血壓能否直接誘發(fā)心肌缺血發(fā)作意見尚不統(tǒng)一，但有報(bào)告表明術(shù)中約59%心肌缺血發(fā)作前曾有急性血壓升高。醫(yī)源性高血容量也能引起心肌缺血。液體過負(fù)荷增加左室舒張末容積（LVEDV），室壁張力增加和左室舒張末壓力（LVEDP）升高增加心肌耗氧量，如冠狀血管不能增加血流以應(yīng)對就會發(fā)生心肌缺氧。,,對圍術(shù)期心肌缺血最好的治療是預(yù)防。麻醉期間應(yīng)首先避免心動(dòng)過速。術(shù)中心率維持水平應(yīng)參照術(shù)前，否則看來正常的心率（如80次/min分）對原本心

53、動(dòng)過緩的CHD病人可能會難以接受。超短效β阻滯劑對預(yù)防心動(dòng)過速有益，其副作用可由阿托品和氯化鈣對抗。預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油1μg/kg/min可減少圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生率。鈣通道阻滯劑也有相同功效。合并高血壓心動(dòng)過速的缺血發(fā)作，首先調(diào)節(jié)通氣、供氧和麻醉深度，無效建議應(yīng)用β阻滯劑。如心率降至70次/min，缺血仍無改善，應(yīng)用硝酸甘油。,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)維護(hù),竇性心動(dòng)過速在消除麻醉過淺等病因后，首選藥物為心得安，靜脈注射劑量為0.005—0.01

54、mg/kg.iv，最大劑量≤1mg.或者新斯地明0.5mg/kg.如果是因?yàn)榫窬o張引起的，可靜脈注射安定或咪唑安定。,,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速①首選藥物可維用拉帕米，是治療房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速高速有效的抗心律市場藥，一般用50—150μg/kg稀釋至20ml，如無反應(yīng)，15min后可重復(fù)50—100μg/kg。應(yīng)密切監(jiān)測ECG，根據(jù)心率和血壓決定注速。②西地蘭0.2—0.4mg靜脈注射，如果同時(shí)靜脈射心得安50μg/kg

55、可增加西地蘭的療效，合用對急慢性房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，特別是房顫患者，此種方法更佳。以上兩種方法對房顫合并預(yù)激綜合征或由預(yù)激綜合征并發(fā)的室上速者禁用，因此藥物可縮短旁路束的不應(yīng)期，有誘發(fā)室顫的危險(xiǎn)。也不可與β受體阻滯藥合用（艾司洛爾）。對于手術(shù)中無法確認(rèn)的心電圖或?yàn)榱税踩?，可用以下藥物：可用心律平、艾絲洛爾，乙胺碘氟酮。③艾絲洛爾：0.5～1.0mg／kg靜注，每分鐘300～500μg／kg靜滴。,,乙胺碘氟酮：靜脈胺

56、碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法；靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后3—10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg；靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分, 或置于250ml葡萄糖液中靜滴30分鐘，600mg*24h－1。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定。靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間；在治療過程中出現(xiàn)已控制

57、的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加。,,靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量；只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮,最大劑量24h總量不超過2000 – 3000mg。,,⑤鹽酸去氧腎上腺素（又苯腎，新福林）,心率過緩,一般不需要處理，可嚴(yán)密觀察。如心率過緩（﹤50次/分），且引起血壓下降時(shí)，可給予阿托品0.5—1mg靜脈注射；當(dāng)情況比較嚴(yán)重時(shí)或Ⅱ

58、0Ⅱ型和Ⅲ0房室傳導(dǎo)阻滯可靜脈注射異丙腎1—4μg/次（1mg溶于250ml鹽水用4μg/ml），也可0.02—0.1μg/(kg.min)靜滴。,,高血壓靜脈誘導(dǎo)前3nim，經(jīng)鼻滴入硝酸甘油（0.75μg/kg），可以預(yù)防氣管插管的心血管不良反應(yīng)、并可擴(kuò)張冠脈血管、改善心肌供氧。用1%丁卡因或4%利多卡因施行咽喉、氣管粘膜噴霧表面麻醉，抑制插管心血管反應(yīng)的效果較好，最好常規(guī)使用。硝酸甘油：靜脈注射1-2nim起效，該藥主要擴(kuò)張靜

59、脈血管，使心臟前負(fù)荷減輕，心率反射性增快，不引起冠狀動(dòng)脈竊血，無停藥后高血壓，尤其適合合并冠心病病人，缺點(diǎn)是有快速耐藥性，增高顱內(nèi)壓作用高于硝普鈉，對顱腦手術(shù)，顱內(nèi)壓增高的病人不易使用。單次注射：50-100μg/次；持續(xù)滴注劑量：開始劑量1μg/kg/nim，可到6μg/kg/nim,五、術(shù)后處理,心臟病人術(shù)后心肌缺血發(fā)生率占40-70%。多發(fā)生術(shù)后1～3d且多為無癥狀心肌缺血。應(yīng)選擇相關(guān)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行連續(xù)的心電監(jiān)測。心肌梗死的排除要結(jié)合心