歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲麻醉學(xué)會(huì)非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南解讀

1、非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南解讀 (2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲麻醉學(xué)會(huì)),重癥醫(yī)學(xué)科 楊鐵柱,全球非心臟手術(shù)總并發(fā)癥的發(fā)生率平均為7%~11%，死亡率為0.8%~1.5%，其中心臟并發(fā)癥占42%。因此，在非心臟外科手術(shù)期間，圍手術(shù)期的心血管監(jiān)測(cè)和管理對(duì)于患者安全度過圍手術(shù)期至關(guān)重要,一 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,危險(xiǎn)因素體溫、體位的改變、術(shù)中失血/失液量、麻醉類型等；手術(shù)類型：外科開刀手術(shù)、腔鏡外科手術(shù)；手術(shù)的緊急程度：急

2、診手術(shù)、緊急手術(shù)和擇期手術(shù)；,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,手術(shù)和創(chuàng)傷致心血管事件增加的原因，多為組織損傷導(dǎo)致軀體應(yīng)激反應(yīng)，交感- 迷走神經(jīng)系統(tǒng)失衡； 失血、失液等因素進(jìn)一步加重軀體的應(yīng)激反應(yīng)。外科手術(shù)過程本身可導(dǎo)致機(jī)體的凝血纖溶系統(tǒng)失衡，二者可導(dǎo)致心肌氧耗增加，從而發(fā)生冠脈血栓事件，導(dǎo)致心肌缺血和心力衰竭的發(fā)生。,評(píng)估團(tuán)隊(duì)（Ⅱa 類指征）麻醉科醫(yī)師、心臟科醫(yī)師、外科醫(yī)師等,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,圍術(shù)期心臟并發(fā)癥易發(fā)人群多發(fā)生于缺血性心臟

3、病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者。,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血的兩個(gè)重要機(jī)制為：冠脈血流供需失衡: 冠心病患者由于冠脈狹窄血流量減少，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定造成冠脈需血量增加；發(fā)生急性冠脈綜合征: 由于炎癥反應(yīng),血管舒縮運(yùn)動(dòng)改變,血流動(dòng)力學(xué)失衡加之氧化應(yīng)激誘發(fā)易損斑塊破裂發(fā)生急性冠脈事件。,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,術(shù)前非侵入性檢查的目的在于提供患者三方面的信息: 左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病變。術(shù)前左心室收縮功能障礙

4、，輕中度二尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣壓差增大等指標(biāo)均增加術(shù)后不良事件的發(fā)生率。負(fù)荷心肌成像檢查只推薦予中高危的冠心病患者[≥2 個(gè)臨床危險(xiǎn)因素,運(yùn)動(dòng)耐量170μmol/L，或肌酐清除率<60mL/(min·1.73m2)]；對(duì)于明確心肌缺血，不穩(wěn)定心絞痛患者(CCS 分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí))，經(jīng)積極的藥物治療，行非急診、非心臟手術(shù)術(shù)前可行冠脈造影檢查。,藥物治療只推薦應(yīng)用β受體阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血

5、管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物以降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。硝酸鹽類、鈣離子拮抗劑、α2受體拮抗劑和利尿劑等未予明確推薦。,二 降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的臨床策略,藥物治療,當(dāng)前接受β受體阻滯劑治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用（Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)）。穩(wěn)定型心衰和左心功能不全患者在行非心臟手術(shù)過程嚴(yán)密檢查下可繼續(xù)應(yīng)用ACEI或ARB類藥物；未服用上述藥物的患者應(yīng)在術(shù)前至少1周開始治療；外科術(shù)前低血壓的患者可在術(shù)前暫時(shí)停用上述藥物(Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)

6、證據(jù))。,藥物治療,當(dāng)前接受他汀類藥物治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用，并建議使用半衰期長(zhǎng)或者長(zhǎng)效他汀類藥物(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。接受血管外科手術(shù)的患者術(shù)前他汀類藥物治療至少2周(Ⅱa類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))。,圍手術(shù)期抗血小板藥物的管理,對(duì)于預(yù)期外科手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)很難控制的既往服用阿司匹林治療患者，術(shù)前可考慮暫時(shí)停用阿司匹林治療 (Ⅱa類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；既往服用P2Y12受體拮抗劑治療的患者，行外科手術(shù)術(shù)前應(yīng)停用替卡格雷和氯吡

7、格雷至少5d，普拉格雷至少7d，除非患者為心肌缺血的高?；颊?Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。,圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理,維生素K拮抗劑若INR2.0后即開始普通肝素或低分子肝素橋接治療。,圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理,非維生素K拮抗劑包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群，Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。此類藥物半衰期較短，生物活性具有明確的“開關(guān)”效應(yīng)，因此大多不需要肝素橋接治療。,血運(yùn)重建治療,① 除高?；颊咄猓韧?年內(nèi)曾行冠脈搭

8、橋手術(shù)的無癥狀患者，行擇期非心臟手術(shù)前均無需冠脈造影評(píng)估(Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；② 植入金屬裸支架擬行擇期非心臟手術(shù)的患者，至少應(yīng)于支架植入后4周，最好3個(gè)月開始手術(shù)；植入藥物洗脫支架擬行擇期非心臟手術(shù)的患者，至少應(yīng)于支架植入后12個(gè)月開始手術(shù)，新一代藥物洗脫支架可縮短至6個(gè)月；近期曾行冠脈成形術(shù)的患者行非心臟外科手術(shù)至少推遲至介入術(shù)后2周(Ⅱa類適應(yīng)證,B級(jí)證據(jù))；,血運(yùn)重建治療,③ 穩(wěn)定型冠心病患者心肌血運(yùn)重建的原則參照相應(yīng)指南

9、，可考慮于外科術(shù)后行心肌血運(yùn)重建(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；高?；颊咔矣忻鞔_大面積心肌缺血證據(jù)者預(yù)防性血運(yùn)重建的推薦級(jí)別仍然較低 (Ⅱb類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；④ 對(duì)于診斷明確的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，應(yīng)推遲非心臟外科手術(shù)(Ⅰ類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))，并按照相關(guān)指南行強(qiáng)化藥物治療和血運(yùn)重建(Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；如外科情況亦危及生命，急性冠脈綜合征同時(shí)需要血運(yùn)重建，專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)仔細(xì)討論，優(yōu)先行外科手術(shù)(Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。,三

10、圍手術(shù)期心臟監(jiān)測(cè),新指南只推薦了心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)食管超聲檢查及圍手術(shù)期的血糖監(jiān)測(cè)和管理，而對(duì)右心導(dǎo)管和貧血的管理指南未予明確推薦。,心電圖,所有外科手術(shù)患者圍手術(shù)期均推薦心電監(jiān)護(hù)(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；在手術(shù)室監(jiān)測(cè)心肌缺血時(shí)，應(yīng)選擇相應(yīng)的心電圖導(dǎo)聯(lián)，高危患者可行12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱa類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))。,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖,只有在圍手術(shù)期或手術(shù)過程中出現(xiàn)急性嚴(yán)重、持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者推薦應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查(Ⅰ類適應(yīng)證，C

11、級(jí)證據(jù))；心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)明顯ST段改變，考慮應(yīng)用經(jīng)食管超聲檢查有無嚴(yán)重心肌缺血(Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))，整體推薦級(jí)別均較低。,血糖管理,高危外科術(shù)后在ICU治療的患者，為預(yù)防術(shù)后低血糖的發(fā)生，空腹血糖的目標(biāo)值應(yīng)定為<10.0 mmol/L(Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；高危外科手術(shù)的患者推薦在術(shù)前進(jìn)行糖化血紅蛋白篩查，強(qiáng)化術(shù)前的血糖管理 (Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。,四 臨床特殊心血管疾病的管理,心力衰竭高血壓瓣膜性心臟病心律

12、失常腎臟疾病腦血管疾病外周動(dòng)脈疾病肺血管疾病先天性心臟病,心力衰竭,LVEF≤35%是血管外科手術(shù)術(shù)后心臟事件強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素，而左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰對(duì)于發(fā)病率和死亡率的影響至今不清。除了左室射血分?jǐn)?shù)之外，臨床也強(qiáng)調(diào)患者的一般狀況，容量負(fù)荷過重以及BNP升高等。①推薦計(jì)劃行非心臟手術(shù)的疑診或確診心衰的中高?；颊叱Ｒ?guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和(或)利鈉肽檢查評(píng)價(jià)左心功能 (Ⅰ類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))；,心力衰竭,②上述患者依據(jù)相關(guān)指南推

13、薦予ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑等優(yōu)化心衰的藥物治療(Ⅰ類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))；③初診的中高危心衰患者強(qiáng)化心衰藥物治療至少3個(gè)月，并逐漸滴定藥物至最佳劑量，盡可能改善左室功能(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；④心衰患者在圍手術(shù)期β受體阻滯劑可繼續(xù)應(yīng)用，而ACEI/ARB類藥物在術(shù)日清晨可暫時(shí)停用，如繼續(xù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充血容(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。,高血壓,建議對(duì)術(shù)前新診斷的高血壓患者進(jìn)行靶器官損

14、害的評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)分層(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；對(duì)于高血壓患者應(yīng)盡量避免圍手術(shù)期血壓大幅波動(dòng)(Ⅱa類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；對(duì)于1~2級(jí)高血壓患者即<180/110 mmHg非心臟手術(shù)不必延期，但推薦級(jí)別較低(Ⅱb類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))。外科醫(yī)生應(yīng)綜合患者的全身情況，權(quán)衡患者高血壓和外科風(fēng)險(xiǎn)及緊急程度后酌定。,瓣膜性心臟病,對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臨床和心臟超聲評(píng)估(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；癥狀

15、明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期高危非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；,瓣膜性心臟病,對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臨床和心臟超聲評(píng)估(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；癥狀明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外

16、科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期高危非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；,瓣膜性心臟病,無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，若此前主動(dòng)脈瓣未干預(yù)，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(shù)(Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；癥狀明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危，

17、推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)地行經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換或經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)(Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；無嚴(yán)重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(shù)(Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；重度二尖瓣狹窄的患者有明確肺動(dòng)脈高壓癥狀，計(jì)劃擇期行中高危非心臟外科手術(shù)前可考慮行經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)(Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。,心律失常,① 室性心律失常的推薦：外科術(shù)前可繼續(xù)應(yīng)用口服抗心律失常藥物，主要應(yīng)用于持續(xù)性室速患者(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)

18、證據(jù))，而室早患者并不推薦應(yīng)用(Ⅲ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。② 室上性心律失常的推薦：外科術(shù)前可繼續(xù)應(yīng)用口服抗心律失常藥物，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者推薦電復(fù)律，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者推薦應(yīng)用刺激迷走神經(jīng)或抗心律失常藥物治療以終止室上速(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。③ 緩慢心律失常和起搏治療推薦：圍手術(shù)期臨時(shí)起搏治療的適應(yīng)證同永久起搏適應(yīng)證，推薦制定專人負(fù)責(zé)手術(shù)前后患者起搏器的程控。 植入ICD的患者如在術(shù)前關(guān)閉除顫功能

19、,在手術(shù)期間應(yīng)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)并有體外除顫器備用(Ⅰ類適應(yīng)證,C級(jí)證據(jù))。,腎臟疾病,主要針對(duì)中度或中重度慢性腎臟疾病患者預(yù)防對(duì)比劑腎病，具體推薦措施如下：①推薦應(yīng)用等滲或低滲對(duì)比劑并在應(yīng)用對(duì)比劑前予等滲鹽水持續(xù)水化(Ⅰ類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))；②盡量減少對(duì)比劑用量(Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；③可考慮在應(yīng)用對(duì)比劑前予碳酸氫鈉水化(Ⅱa類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))或短期大劑量他汀治療 (Ⅱa類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))。,腦血管疾病,① 之前6個(gè)月內(nèi)有一過性

20、腦缺血發(fā)作(TIA)或卒中病史的患者在術(shù)前推薦行頸動(dòng)脈或腦血管成像檢查(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；② 頸動(dòng)脈疾病患者在圍手術(shù)期推薦繼續(xù)服用他汀和抗血小板藥物(Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；③ 行非心臟手術(shù)的頸動(dòng)脈疾病患者，其頸動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和一般人群相同(Ⅱa類適應(yīng)證,C級(jí)證據(jù))。,外周動(dòng)脈疾病,術(shù)前進(jìn)行缺血性心臟病的臨床評(píng)估，如合并兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，可考慮在術(shù)前行運(yùn)動(dòng)心電圖或負(fù)荷成像檢查(Ⅱa類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。,肺血管疾病,

21、① 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者行擇期外科手術(shù)前，應(yīng)由多學(xué)科組成的經(jīng)驗(yàn)豐富的專家團(tuán)隊(duì)強(qiáng)化藥物治療，并在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用肺動(dòng)脈高壓的特殊治療藥物，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；② 肺動(dòng)脈高壓患者如在術(shù)后右心衰竭發(fā)生進(jìn)展，推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用利尿劑和血管活性藥物(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；,肺血管疾病,③ 合并COPD的患者，術(shù)前應(yīng)戒煙至少2個(gè)月(Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；④ 嚴(yán)重右心衰竭對(duì)相應(yīng)支持治療無反應(yīng)的患者，推薦由經(jīng)驗(yàn)豐