心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉

1、心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉,,,,,,,能否進行？,手術(shù)安全性如何？,術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？,患者非心臟手術(shù),手術(shù)前評估,心臟病人能否承受麻醉與手術(shù)，主要取決于心血管病變的嚴重程度和代償功能，以及其它器官受累情況和需要手術(shù)治療的疾病等。因此情況較為復(fù)雜，需要對病人作全面了解與評估。病史、體格檢查、實驗室資料和各項必要的特殊檢查應(yīng)該完全。,目前多采用紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法，對心臟病人心功能進行分級：Ⅰ級為體力活動不受限，

2、無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難等；Ⅱ級為日?；顒虞p度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適；Ⅲ級為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適；Ⅳ級為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感。,若心功能為Ⅰ-Ⅱ級病人進行一般麻醉與手術(shù)安全性應(yīng)有保障。Ⅲ級病人經(jīng)術(shù)前準備與積極治療，可使心功能獲得改善，增加安全性。Ⅳ級病人則屬高危病人，麻醉和手術(shù)的危險性很大。

3、,常規(guī)與特殊檢查1、心電圖2、運動試驗心電圖 3、動態(tài)心電圖 （Holter）4、常規(guī)超聲心動圖 5、冠狀動脈造影,術(shù)前評估指南,術(shù)前會診 可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細的心血管評估。并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進行評估和治療，僅限于活動性心臟病患者： 嚴重或不穩(wěn)定心絞痛 近期(3～6個月)發(fā)生過心梗 晚期心力衰竭 嚴重心律失常和重度心瓣膜病,對于年齡或已知患冠心病被列為高風險的患者

4、，如果沒有癥狀，每天能運動30分鐘，則不需要進一步的評估相反，對于一個久坐不動、無心血管病史但有提示增加圍手術(shù)期風險臨床危險因素的患者，應(yīng)進行更全面的評估。,評估心血管系統(tǒng)時必須考慮到患者的全身健康狀況。急癥外科手術(shù) 術(shù)前評估應(yīng)限于簡單和緊急手術(shù)必要的檢查。更全面的評估可以在外科手術(shù)后進行。,具體疾病的評估,冠心病 對已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確 心肌缺血的閾值大小

5、，即發(fā)生缺血的運動負荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的藥物治療,冠心病圍術(shù)期處理目標1. 預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增加。2. 降低心率。3. 維持冠脈灌注壓。4. 降低心肌收縮性。5. 預(yù)處理心肌，防止心肌頓抑或梗死。,高血壓許多研究發(fā)現(xiàn)1級或2級高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素。確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用。β-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療，可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生率，降

6、低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。,圍術(shù)期高血壓原因 ①病人精神緊張、術(shù)前用藥量不足，入手術(shù)室時血壓增高，尤其是高血壓病人術(shù)前降壓治療不滿意；②全身麻醉深度不夠或部位麻醉止痛不全；③氣管插管或外科操作引起強烈的交感應(yīng)激反應(yīng)；④早期缺氧、二氧化碳蓄積；⑤輸血、輸液過量等。,,處理：①針對原因預(yù)防為主；②調(diào)整麻醉深度，保證完全止痛。③保持良好的通氣，保證心臟及重要器官的供氧。④經(jīng)上述處理血壓仍高且伴心率快速時可靜注

7、β受體阻滯藥、 α受體阻滯劑。,,3級高血壓應(yīng)權(quán)衡 優(yōu)化降壓效果而推遲手術(shù)的潛在益處與推遲手術(shù)的風險。有報道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率。,,心功能不全主要指左心衰竭和心排血量減少伴急性肺水腫，常見于嚴重高血壓、冠心病病人。至于右心衰竭相對少見，以中心靜脈壓升高為主要表現(xiàn)，但臨床癥狀與體征常不夠明確而容易忽略。心臟病病人進行非心臟手術(shù)，麻醉處理得當

8、一般發(fā)生機會不多。,,治療原則以改善心肌收縮力、降低心室射血阻力、減輕肺充血。改善氧合和預(yù)防嚴重的心律失常。一般采用強心、利尿和改善心臟負荷等措施。,,具體步驟：①建立良好的通氣，充分供氧，使用氣道持續(xù)正壓或呼氣未正壓。②靜注嗎啡10mg（非全麻病人）。③心率快呈室上性心動過速或快速房顫等可應(yīng)用洋地黃類藥。④肺水腫伴可疑容量過荷時靜注呋塞米（速尿）10～20mg； ⑤應(yīng)用增強心肌收縮力的藥物。⑥應(yīng)用血管擴張藥減輕心臟前、后負

9、荷和心肌耗氧量。,,心肌病缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，應(yīng)盡一切合理的努力在手術(shù)前明確心肌病病因，以助于術(shù)中和術(shù)后靜脈內(nèi)輸液的處理。,瓣膜性心臟病,,二尖瓣狹窄 阻礙血流從左房進入左室，左室充盈不足，左房壓升高引起肺靜脈和肺動脈壓升高，可導(dǎo)致肺水腫和右心負荷增加而衰竭。嚴重二尖瓣狹窄病人心功能差大多伴房顫，在情緒緊張、手術(shù)刺激強烈及麻醉深度不恰當時可引起心動過速、外周血管收縮和靜脈回流增加，極易發(fā)生肺水腫。,,二尖瓣關(guān)閉不全 麻醉的危

10、險性比二尖瓣狹窄為小。病人左室容量負荷過重，一般心臟作功增加有限。麻醉手術(shù)期間應(yīng)該避免心率緩慢，以免返流量增加，因此宜控制心率80～90bPm，以減少返流量。,,主動脈瓣狹窄 麻醉期間應(yīng)盡量保持竇性節(jié)律和正常血容量。但由于主動脈瓣狹窄，左心室排血障礙，左室向心性肥厚，心室順應(yīng)性降低，心室內(nèi)容量稍有增加就會使充盈壓明顯上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手術(shù)期間一旦發(fā)生室性心律失常往往難以救治，因此要格外慎重。,,主動脈瓣關(guān)

11、閉不全1、使用洋地黃類藥物，利尿劑以及血管擴張劑，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有助于防止心功能的惡化。洋地黃類藥物亦可用于雖無心力衰竭癥狀，但主動脈瓣返流嚴重且左心室擴大明顯的患者。2、應(yīng)積極預(yù)防和治療心律失常和感染,,三尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全多由肺動脈高壓及三尖瓣擴張引起。治療原發(fā)病其它瓣膜病減輕右心室壓力,瓣膜性心臟病人行非心臟手術(shù)麻醉要點,本病歷患者心血管系統(tǒng)主要矛盾是多年高血壓病，且血壓控制效果較差，導(dǎo)致血

12、管彈性差。術(shù)中易出現(xiàn)難以改善的持續(xù)高血壓或持續(xù)低血壓。應(yīng)備好降壓藥（如β受體阻滯藥艾司洛爾、 α受體阻滯劑烏拉地爾），更要備好升壓藥（如多巴胺）。而在圍術(shù)期可嘗試改善患者心功能，如用硝酸酯類藥物擴張冠脈，改善心肌供血，用β受體阻滯藥減慢心率，減少心肌耗氧，并用多巴胺擴張腎血管，達到利尿目的，同時起到穩(wěn)定體循環(huán)灌注壓的作用。甚至可完善動脈監(jiān)測后再誘導(dǎo),保證患者血流動力學穩(wěn)定。術(shù)中要注意麻醉深度的控制，避免血壓的劇烈波動，術(shù)后復(fù)蘇