急性肺栓塞診治難點(diǎn)及對(duì)策張劍鋒

1、急性肺栓塞診治難點(diǎn)及對(duì)策 acute pulmonary embollsin,廣西醫(yī)科大學(xué)一附院西院急診科 張劍鋒,基本情況,肺栓塞是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)致死性急癥，發(fā)病率0.4%，致死率7-11%。[1-2]在美國(guó)，每年發(fā)病人數(shù)60萬(wàn)人次[3]，死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)。在我國(guó)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，但漏診率和誤診率較高。,Am J Cardiol 2004;93:1197-1199.Am J Cardiol

2、 2005;95: 1525-1526.Prog Cardiovasc Dis 1975;17:259-270.,為什么容易漏診、誤診?,癥狀體征無(wú)特異性[4]；臨床醫(yī)生意識(shí)性不強(qiáng)； 檢查手段不簡(jiǎn)便。,J Clin Pathol 1989;42:135-139.,解決方案,規(guī)范診療： 2008年ESC急性肺栓塞診斷和治療指南。提高臨床意識(shí)；熟悉診斷與治療程序。,依據(jù)標(biāo)準(zhǔn),2000年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）急性肺栓塞診斷和治療指

3、南；2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)急性肺栓塞診斷和治療指南（草案）；2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）急性肺栓塞診斷和治療指南。,2008ESC指南新變化(1),PE發(fā)病率較高，死亡率可達(dá)7-11%；疑似PE患者，先進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估。進(jìn)一步檢查手段包括D-二聚體，超聲，CT成像和肺通氣/灌注掃描（V/Q）等；對(duì)可疑靜脈血栓患者，應(yīng)對(duì)其PE可能性進(jìn)行評(píng)估。Geneva評(píng)分及Wells評(píng)分均有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)評(píng)分可將PE危險(xiǎn)性分為低、

4、中、高三個(gè)等級(jí)。,2008ESC指南新變化(2),D-二聚體陰性基本可排除PE，但陽(yáng)性則不能肯定為PE;多排CT掃描可單獨(dú)用于排除PE;單排CT掃描則需結(jié)合超聲檢查來(lái)排除。心臟超聲發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增重或有新功能不全，提示發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；,2008ESC指南新變化(3),對(duì)PE死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層：伴有低血壓或休克患者，屬于高危，死亡率>15%；右心功能不全、肌鈣蛋白水平升高亦作為危險(xiǎn)分層指標(biāo)；對(duì)抗凝及溶栓治療藥物

5、有詳盡描述。,主要內(nèi)容,定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)輔助檢查,概述,診斷,疑診 確診 求診,治療,一般治療 抗凝 溶栓 手術(shù),定義,肺栓塞（Pulmonary embollsin)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死。(pulmonary infarction)。,流行病學(xué)：我國(guó)PE發(fā)病情況(1),北

6、京協(xié)和醫(yī)院1950-1982年：100例，平均3例/年；1983-1990年：25例，平均3.1例/年；1991-1997年：52例，平均8例/年；1998-2000年：62例，平均20.6例/年。,流行病學(xué)：我國(guó)PE發(fā)病情況(2),廣西醫(yī)科大學(xué)一附院2003-2010年 367例；2003-2004年 40例2005-2006年 76例；2007-2008年 108例；2009-2010年9月 143例。,危險(xiǎn)因素,

7、原發(fā)性： 抗凝血酶缺乏; 先天性異常纖維蛋白原血癥; 纖維酶原缺乏; 纖溶酶原不良血癥,繼發(fā)性： 創(chuàng)傷/骨折; 手術(shù); 腫瘤; 妊娠和分娩; 肥胖; 真性紅細(xì)胞增多癥,危險(xiǎn)分層,,血流動(dòng)力學(xué),休克、低血壓,右心功能不全,超聲心動(dòng)圖檢查示右室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重；螺旋CT檢查示右室擴(kuò)大；BNP或NT-proBNP 升高；心導(dǎo)管術(shù)示右室壓力增大。,心肌損傷

8、標(biāo)志物,心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性,,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo),,,European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315,根據(jù)急性肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層,注：當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)，一律為高危，不需評(píng)估右心功能及心臟損傷標(biāo)志物,臨床表現(xiàn)：癥狀、體征、檢查,癥狀：可從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定乃至猝死。三聯(lián)征：胸痛 呼吸困難 咯血,胸痛,胸痛出現(xiàn)于90%PE病人；心絞痛性，胸膜性痛。,

9、Ann Intern Med 1998;129:997-1005.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871.,呼吸困難,最常見(jiàn)的癥狀，活動(dòng)后明顯。特征是呼吸淺而速，頻率40-50次/分，可伴紫紺,Ann Intern Med 1998;129:997-1005.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871.,咯血,咯血發(fā)生率3%；多為小咯血，

10、偶爾為大咯血。,Chest 1997;112: 974-979.,其他癥狀,咳嗽、心悸等：多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音。暈厥：可為肺梗死的唯一或首發(fā)癥狀，一旦出現(xiàn)，即預(yù)示血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定。煩躁不安、驚恐或?yàn)l死感，嚴(yán)重可致猝死。,體征,呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺、哮鳴音、細(xì)濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速、血壓變化、頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)或分裂、心臟雜音。其他:發(fā)熱、出汗,癥狀,呼吸困難,胸痛,咳嗽,暈厥,體征,氣促,心動(dòng)過(guò)

11、速,輔助檢查,心電圖：缺乏特異性；胸片：可能發(fā)現(xiàn)異常；D-二聚體：陰性時(shí)基本排除PE,但陽(yáng)性時(shí)不能肯定為PE.增強(qiáng)CT掃描：確診最常用手段；肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)；下肢血管超聲多普勒？肺核素灌注掃描？,診斷,階段 1,階段 2,階段 3,疑診,確診,求因,European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315,European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315,疑

12、 診,（1）發(fā)現(xiàn)可疑病人（疑診）： 1）有引起肺栓塞的病因存在; 2）臨床上出現(xiàn)： ①不明原因的呼吸困難; ②不明原因的心動(dòng)過(guò)速; ③不能解釋的休克; ④突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血;,疑 診,⑤原有心肺疾病突然惡化而無(wú)其他原因可解釋; ⑥原因不明的肺動(dòng)脈高壓和右室肥大; ⑦排除

13、其他原因的胸腔積液尤其是血性胸腔積液等。,疑 診,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī) 、生化、血?dú)夥治?、D-二 聚體;心電圖：無(wú)特異性，經(jīng)典的SIQ III TIII 波形，肺型P波。,Chest 1996;109:78-81. Am J Cardiol 2000;86:807-9, A10.Eur Respir J 2005;25:843-848.,疑 診,X線胸片：肺動(dòng)脈阻塞征：肺紋理改變、肺透亮度增加;肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征;

14、肺組織繼發(fā)改變:片狀影、肺不張、胸腔積液.,疑 診,超聲心動(dòng)圖：可提示診斷和除外其他疾患.,對(duì)疑診病例進(jìn)一步檢查（確診）,放射性核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是肺段分布的肺灌注缺損。CT：是常用的確診手段。MRI: 診斷敏感性和特異性較高。肺動(dòng)脈造影:金標(biāo)準(zhǔn)。,鑒別診斷,冠心病: 心電圖、心肌酶譜、冠脈造影可鑒別肺炎：發(fā)熱、咳嗽、抗菌治療有效。主動(dòng)脈夾層：血壓高、X線示縱隔增寬，心超和CT可明確。,尋找成因和危險(xiǎn)因

15、素（求因）：,腫瘤？羊水？深靜脈血栓？,治療,治療較不治療病死率降低5-6倍；一旦確診積極治療。,治療：一般治療,吸氧;血流動(dòng)力學(xué)： 合并休克-腎上腺素； 心臟指數(shù) -多巴胺； 低血壓-多巴酚丁胺。初始抗凝治療：肝素、華法林。,,European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315,治療：抗凝,肝素：①持續(xù)靜滴：先3000-5000IU

16、靜注，后18IU/kg.h持續(xù)靜滴。 ②皮下注射：靜注3000-5000IU，后250IU/kg皮下注射 Q12h華法林 在肝素應(yīng)用后1-3天加用； 妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用； 出血可用維生素K拮抗。,溶栓治療,高?；颊撸阂痪€治療方案；中?；颊撸鐭o(wú)禁忌癥，可選擇使用；低危患者，不推薦使用。,適應(yīng)癥：,European Heart Journal

17、(2008) 29, 2276-2315,溶栓禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥,相對(duì)禁忌癥,溶栓常用藥物,尿激酶 Urokinase 鏈激酶 Streptokinase 重組纖維蛋白型溶酶原激活劑 (rtPA) recombinant tissue plasminogen activator,鏈激酶,尿激酶,rtPA,European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315,溶栓并發(fā)癥,溶栓并發(fā)癥：