孕產(chǎn)婦肺栓塞的診治方保民

1、孕產(chǎn)婦肺栓塞的診治,衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科方保民,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征血栓栓塞非血栓栓塞,醫(yī)源性,外 傷,其他類(lèi),血栓栓塞最常見(jiàn) 特殊情況妊娠/產(chǎn)褥期哺乳期兒童老年人合并臟器出血手術(shù)后肺栓塞合并心腔血栓伴騎跨血栓的肺栓塞,妊娠/產(chǎn)褥期流行病學(xué),在發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)病率為0.76-1.72/1000孕婦，為非妊娠患者的4倍（5

2、0/10w vs 200/10w）,占孕產(chǎn)婦死亡的10%80%為DVT，20%為PTE2/3的DVT發(fā)生在妊娠期，1/3發(fā)生在分娩后早、中、晚期DVT的發(fā)生率為22%，34%，48%原因生理性高凝(血栓形成的主要因素)靜脈血流瘀滯（左側(cè)DVT多于右側(cè)，由于靜脈受壓）易栓癥狼瘡既往血栓形成抗心磷脂抗體綜合癥心臟病鐮刀細(xì)胞病,妊娠期血栓形成的危險(xiǎn)因素,生理性高凝,正常妊娠時(shí)，VII、VIII、X和von Willeb

3、rand 因子升高，纖維蛋白原顯著增加II、V、IX因子相對(duì)不變有活性的蛋白S顯著下降纖溶酶原激活物抑制劑-1升高5倍 —— 上述變化分娩8周后仍不能回到正?；€水平,不同影像技術(shù)在妊娠可疑肺栓塞檢查的優(yōu)勢(shì)與不足,妊娠肺栓塞的檢查流程,妊娠合并大面積肺栓塞的處理,缺乏大規(guī)模臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究明確最佳治療方法關(guān)鍵是快速診斷各種措施的不足外科取栓導(dǎo)致胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加分娩過(guò)程中分娩后溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)大，而胎兒情況緊急需

4、迅速終止妊娠,圍產(chǎn)期呼吸困難的鑒別診斷,肺栓塞：呼吸困難常規(guī)鑒別診斷的疾?。簢a(chǎn)期心肌病：病因不明，發(fā)生于分娩前、后，以心肌病變?yōu)榛咎卣骱鸵猿溲孕牧λソ邽橹饕憩F(xiàn)的心臟病變。羊水栓塞：,圍產(chǎn)期胸痛的鑒別診斷,肺栓塞：胸痛常規(guī)鑒別診斷的疾病：妊娠期心肌梗死動(dòng)脈夾層,妊娠合并肺栓塞的治療,抗凝治療的選擇普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉華法林新型抗凝藥物：利伐沙班、達(dá)比加群等對(duì)孕婦的影響對(duì)胎兒的影響,妊娠合并肺栓塞的

5、治療,抗凝治療的選擇普通肝素：不通過(guò)胎盤(pán)低分子肝素：不通過(guò)胎盤(pán)華法林：能夠通過(guò)胎盤(pán)妊娠早期，可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常妊娠晚期，增加胎兒出血、胎盤(pán)破裂的風(fēng)險(xiǎn)妊娠任何時(shí)期：可能增加胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的幾率磺達(dá)肝癸鈉：缺乏研究，不建議應(yīng)用，HIT時(shí)可考慮新型藥物：利伐沙班、達(dá)比加群等，不建議,妊娠合并肺栓塞的治療,抗凝治療的選擇磺達(dá)肝癸鈉：缺乏研究，不建議常規(guī)應(yīng)用，HIT時(shí)可考慮。有安全應(yīng)用的病例報(bào)道。新型藥物：利伐沙班

6、、達(dá)比加群等，不建議動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)：具有致畸作用、對(duì)胎體存活有一定影響、可導(dǎo)致胎盤(pán)異常；利伐沙班可通過(guò)乳汁分泌,妊娠合并肺栓塞的治療,抗凝治療的方案普通肝素：靜脈注射，監(jiān)測(cè)APTT；或皮下注射低分子肝素：皮下注射療程至少6個(gè)月，且至少用至產(chǎn)后6周（3個(gè)月）分娩或術(shù)前24-36小時(shí)暫停藥如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至產(chǎn)前6h,妊娠合并肺栓塞,溶栓治療的利弊弊：導(dǎo)致胎盤(pán)破裂、早產(chǎn)、出血、死亡利：迅速開(kāi)通血管，改善血流動(dòng)力

7、學(xué)，挽救生命適應(yīng)證：限于危及生命的PTE溶栓方案的選擇rt-PA：大分子多肽，不通過(guò)胎盤(pán)鏈激酶：大分子，不通過(guò)胎盤(pán)尿激酶：小分子，可通過(guò)胎盤(pán),妊娠合并肺栓塞,溶栓治療國(guó)外資料：172例妊娠患者接受溶栓治療（其中10例為PTE患者）164例應(yīng)用鏈激酶，3例尿激酶，5例rt-PA3例胎兒死亡（1.2%）5例孕婦大出血并發(fā)癥（2.9%）無(wú)孕婦死亡發(fā)表偏倚？,妊娠合并肺栓塞,手術(shù)治療？8例妊娠期間行手術(shù)取栓術(shù)結(jié)果：3例

8、胎兒死亡，5例早產(chǎn)介入治療？4例妊娠合并PTE患者，行介入治療結(jié)果：1例胎兒死亡，1例早產(chǎn),哺乳期PTE患者的治療問(wèn)題,藥物對(duì)新生兒的影響藥物是否進(jìn)入母乳是否被新生兒吸收分子量小、脂溶性強(qiáng)、蛋白結(jié)合率低的藥物易進(jìn)入母乳,哺乳期PTE患者的治療問(wèn)題,華法林：非親脂性、蛋白結(jié)合率高母乳中檢測(cè)不到華法林，不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生抗凝作用普通肝素分子量大，不進(jìn)入母乳低分子肝素少量進(jìn)入母乳，但不被小兒吸收磺達(dá)肝癸鈉缺乏研究