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1、1肺栓塞的診治肺栓塞的診治一、與肺栓塞相關(guān)的幾個(gè)概念(一)肺栓塞是指由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞了肺動(dòng)脈或其分支,引起肺循環(huán)受阻,肺實(shí)質(zhì)血液供應(yīng)受阻的一組臨床病埋生埋綜合征。栓子來(lái)源:1.血栓:下肢深靜脈血栓、盆腔靜脈血栓、孤立的腓腸肌靜脈血栓、腎/下腔靜脈血栓、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、右心、中心靜脈導(dǎo)管;2.其它:羊水栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、瘤栓等。(二)肺血栓栓塞癥(PTE):是由于靜脈系統(tǒng)血栓脫落所致;來(lái)自下肢深靜脈和盆腔靜脈的血
2、栓占80%(50、90%)。(三)下肢深靜脈血栓(DVT)與肺血栓栓塞癥有密切關(guān)系:50%的DVT伴PTE,70%的有癥狀的PTE伴DVT。(四)肺供血:1.呼吸性細(xì)支氣管以上山營(yíng)養(yǎng)血管一支氣管動(dòng)脈供血;2.呼吸性細(xì)支氣管以下由肺動(dòng)脈供血;3.肺靜脈逆行供血;4.可直接由外界供氧。肺栓塞后支氣管肺泡的通氣功能仍保持正?;蚧菊?,肺組織仍存活,較少引起肺梗死。(五)肺梗塞:栓于阻塞肺血管后肺組織發(fā)生缺血壞死。(六)血栓形成的條件1.血管
3、內(nèi)膜損傷:外科婦產(chǎn)科手術(shù)、燒傷、外傷。2.血液淤滯(高凝):口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥、腎病綜合、癌癥患者。3.血流緩慢:長(zhǎng)期臥床、肥胖、靜脈曲張、充血性心衰、妊娠。二、早期識(shí)別肺血栓栓塞癥的意義:1.發(fā)病率高:69100000;美國(guó)30—60萬(wàn)人∕年;法國(guó)PTE=AMI;我國(guó)據(jù)栓塞協(xié)作組統(tǒng)計(jì)40家醫(yī)院發(fā)病較90年代增加了近10倍,且呈逐年上升的趨勢(shì)。2.死亡率高:急性大面積肺栓塞1小時(shí)內(nèi)的死亡率為11%;總死亡率占第3位,居腫溜、心
4、梗之后;美國(guó)每年死亡人數(shù)超過(guò)10萬(wàn)人。3.肺血栓栓塞癥是可以治療的:診治及時(shí)、方法正確、92%以上的病人可以生存或治愈;有資料表明,經(jīng)治療的PTE比末經(jīng)治療者死亡率低5—6倍,規(guī)范的治療會(huì)明顯減少肺栓塞癥的復(fù)發(fā)率,減少慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。三、肺血栓栓塞癥的病理生理————核心是肺動(dòng)脈高壓1.肺動(dòng)脈高壓的機(jī)理:(1)機(jī)械阻塞(2)神經(jīng)機(jī)制:肺動(dòng)脈內(nèi)壓力感受器機(jī)械刺激、化學(xué)刺激——肺動(dòng)脈收縮(3)體液機(jī)制:血栓表面活化血小板釋放—血
5、拴素——血管收縮——血小板聚集——5—羥色胺——肺血管收縮、舒張血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素﹤=→機(jī)械化學(xué)刺激2.低氧血癥機(jī)理(發(fā)生率85%)未阻塞部位血管擴(kuò)張、血流增加…通氣血流比失常==低氧血癥肺水腫、萎陷、不張…肺AV交通==肺內(nèi)分流==低氧血癥肺氣道痙攣、肺水腫、肺不張萎陷…低通氣======低氧血癥3.肺動(dòng)脈高壓與血管床阻塞的關(guān)系(1)2030%的肺動(dòng)脈阻塞肺動(dòng)脈壓即可升高(2)3040%的肺動(dòng)脈阻塞肺動(dòng)脈壓大于30mmHg3(3)
6、胸部X線:直接征象為浸潤(rùn)影和線狀肺不張;間接征象有肺紋理減少、肺動(dòng)脈增寬、右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓征。(4)超聲心動(dòng)圖:可直接/間接顯示PE征象,可顯示位于肺動(dòng)脈或分叉部及左右肺動(dòng)脈干內(nèi)的大塊栓塞;可顯示繼發(fā)的右心室,右心房增大;評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力。(5)血液生化檢查:血漿D—二聚體,ELISA法﹤0.5mgL。血漿D—二聚體是體內(nèi)血栓形成和纖溶反應(yīng)的標(biāo)志,排除診斷的靈敏性達(dá)90%以上,特異性僅40%。陽(yáng)性僅提示高凝狀態(tài),需排除腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)
7、傷、感染、腦卒中、心梗等。(6)核素肺灌注及通氣掃苗:是無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)中最重要的萬(wàn)法,此方法對(duì)肺栓塞的診斷有獨(dú)到之處,己經(jīng)成為不可缺少的常規(guī)檢查。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷成熟,診斷的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性不斷提高。本法無(wú)創(chuàng)、安全、可靠,是主要確診方法之一。但肺通氣灌注顯像受影響的因素較多,任何引起肺血流受損的因素均可造成局部血流降低而表現(xiàn)為灌注缺損,因而特異性較低,應(yīng)與慢阻肺(COPD),占位病變,全身疾患累及肺動(dòng)脈等癥鑒別。A.肺灌注顯象的原
8、理:靜脈注射大于肺毛細(xì)血管直徑的放射性蛋白顆粒,其隨血流進(jìn)入右心系統(tǒng),與肺動(dòng)脈血混合均勻,一過(guò)性暫時(shí)嵌頓在部分肺毛細(xì)血管前小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi),由于嵌頓的肺毛細(xì)血管量與肺灌注血流量成正比,因此,對(duì)肺內(nèi)的放射性分布進(jìn)行顯像,即可顯示肺各部位的血流灌注量,從而判斷肺血流分布狀況和受損情況。肺灌注掃苗正?;究膳懦窝ㄋㄈY,肺栓塞時(shí)肺內(nèi)放射性分布呈肺葉、肺段、亞肺段或斑片狀稀疏或缺損。B.肺通氣顯像的原理:將放射性氣溶膠通過(guò)口鼻吸入氣道和肺
9、泡內(nèi),沉積在終末細(xì)支氣管和肺泡內(nèi),用放射性顯像裝置在體外探測(cè)雙肺內(nèi)放射性分布。由于放射性氣溶膠在肺內(nèi)分布與局部肺通氣量成正比,因此,可估價(jià)肺的通氣功能,了解氣道的通暢性以及肺泡與氣體的交換功能。肺動(dòng)脈栓塞病變導(dǎo)致局部肺血流灌注受損,但局部缺少肺動(dòng)脈血流灌注的肺組織依靠營(yíng)養(yǎng)血管一一支氣管動(dòng)脈供血,組織仍然存活,其支氣管、肺泡的通氣功能仍可保持正?;蚧菊?,此時(shí)肺灌注顯像異常、肺通氣顯像正常,這種灌注與通氣影像不匹配的特征是PE的典型征象
10、。(7)CT血管成像:可直接顯示半月型環(huán)形充盈缺損、完全梗塞、軌道征,間接顯示主肺A、左右肺A擴(kuò)張,血管斷面細(xì)小、缺支(中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張,遠(yuǎn)端A減少或消失),是常用手段,但對(duì)亞段肺栓塞診斷敏感性僅13%。(8)磁來(lái)振血管成像:部份亞肺段栓塞可顯示。(9)下膠靜脈造影:是無(wú)創(chuàng),靈敏的診斷方法,其可清晰顯示下肢深淺靜脈和髂靜脈的大體解剖形態(tài),并可淮確顯示下肢靜脈血液動(dòng)力學(xué)變化,可以幫助確定栓子來(lái)源,是病因診斷中一項(xiàng)非常重要的檢查。(三)診斷策
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