急性肺栓塞臨床診治的回顧性分析.pdf

1、研究背景和目的: 肺栓塞（PE）是臨床上常見的急危重癥疾病之一，盡管近幾年在診斷及治療上有了較大發(fā)展，但其死亡率仍高居不下。同時，PE的早期誤診率也較高，國內外相關文獻表明，其誤診率可高達30%，耽誤了最佳的診斷及處理時機。由此可見，早期快速診斷、判斷患者嚴重程度、采取不同治療方案對其預后的影響極為重要。故我們不僅要提高對PE的重視與學習，加大臨床上尤其是急診情況下的篩查力度，最大限度地減少臨床誤診率；同時，在臨床上除了已經確立為“金標

2、準”的造影檢查或優(yōu)于造影檢查的影像學檢查（如螺旋CT）外，還應該加緊對外周血生物標記物的進一步研究，尋找出比目前D-二聚體（DD）有更高敏感性、特異性的診斷指標，盡快應用于臨床，特別是缺乏先進影像設備的基層醫(yī)院。 本研究對象是南方醫(yī)院近10來臨床確診的PE患者。探討在2001年我國“肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）”前后、不同確診時間組別對誤診、住院死亡的影響。應用休克指數(shù)（心率/收縮壓）和或心臟超聲上右室功能不全對患者進行

3、評估，希望能尋找出更好預測臨床不良事件的指標，及時采取更為有效的治療方案，減低住院死亡率。并應用現(xiàn)有的臨床常用指標，如Fg、CRP及DD是否在PE組、對照組患者中存在差異及治療前后的變化，來判斷嚴重度及治療效果。 材料和方法: 本研究分為三部分。 一、肺栓塞臨床分析：對南方醫(yī)院1997年1月～2008年7月本院收治85例PE患者，分為2002前組，2002年后組；以發(fā)病至PE診斷明確分為3組：<12h，12h-24h，>

4、24h。分析不同組別間誤診、住院死亡的情況。統(tǒng)計學處理：應用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。所有數(shù)據(jù)以（X±SD）表示，兩獨立樣本、多樣本率的比較采用X2檢驗，配對樣本均數(shù)比較使用t檢驗，結果均以p<0．05為有統(tǒng)計學意義。 二、超聲心動圖和休克指數(shù)在肺栓塞預后評價中意義：回顧性分析了南方醫(yī)院1997年1月～2008年7月本院收治85例確診PE患者。其中60例患者同時記錄了休克指數(shù)（心率/收縮壓）及超聲心動圖右心功能而

5、入選。血液動力學不穩(wěn)定定義為休克指數(shù)≥1，血液動力學穩(wěn)定定義為休克指數(shù)<1。患者有下列≥1項異常心臟超聲指標可定義為右室功能不全：（1）定性指標，右室運動減弱（輕、中、重）。（2）定量指標，①右室擴大：右室/左室舒張末期內徑>1；右室舒張末期內徑>30mm。②肺動脈高壓（右室壓力負荷過大）：肺動脈收縮壓>30mmHg；三尖瓣返流速度>2．8m/s。③平均肺動脈壓>20mmHg。臨床不良事件定義為住院死亡及住院并發(fā)癥發(fā)生，包括出血、復發(fā)、

6、心肺復蘇。對以上病人，分為四組：血液動力學穩(wěn)定右室功能正常組，血液動力不學穩(wěn)定右室功能正常組，血液動力學穩(wěn)定右室功能不全組，血液動力學不穩(wěn)定右室功能不全組。分析不同組別患者在臨床不良事件上的發(fā)生率。在心臟超聲指標上，著重觀察右室（RV）>30mm，右室/左室舒張末直徑（RV/LV）>1，收縮期肺動脈壓（SPAP）>30mmHg，中重度三尖瓣返流（TR）這幾個指標對預后的評價意義。統(tǒng)計學方法：所有計量資料以（X±SD）表示，兩組間均數(shù)比較

7、用兩獨立樣本t檢驗，兩組間樣本率的比較采用X2檢驗，危險因素使用Logistic回歸分析，結果均以p<0．05為有統(tǒng)計學意義。 三、血漿纖維蛋白原、C反應蛋白和D-二聚體在急性肺栓塞治療前后的變化：選擇本院2005年1月～2008年7月收治的以呼吸困難、胸悶、胸痛為主訴的可疑PE患者100例，其中48例確診為PE組，52例被診斷為其他疾病為對照組。以高危、中危、低危來區(qū)分患者的嚴重程度。入院后均檢查Fg、CRP及DD。PE組患者

8、在治療1周后，均復查Fg、CRP及DD。比較PE組與對照組、PE患者中高危、中危、低?；颊咧委熐昂驠g、CRP及DD的變化。統(tǒng)計學方法：所有計量資料以（X±SD）表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗，組間比較用方差分析，兩樣本率比較采用X2檢驗，不同指標之間用相關回歸分析其相關關系。取P<0．05為顯著性差異。 結果： 一、肺栓塞臨床分析：2002年前組35例，誤診17例（48．6%），住院死亡16例（45．7%）；2002年后

9、組50例，誤診12例（24．0%），住院死亡11例（22．0%）。確診時間<12h組40例，誤診2例（5．0%），住院死亡14例（35．0%）；12-24h組8例，誤診4例（50．0%），住院死亡4例（50．0%）。>24h組37例，誤診23例（62．2%），住院死亡9例（24．3%）。2002年前后誤診率、住院死亡率均有顯著性差異（p=0．019；p=0．021）。其中確診時間不同組間的住院死亡率無顯著性差異（p=0．275），但誤診

10、率有顯著性差異（P=0．000）。 二、超聲心動圖和休克指數(shù)在肺栓塞預后評價中意義：血液動力學穩(wěn)定右室功能正常組9例，并發(fā)癥0例、住院死亡0例。血液動力不學穩(wěn)定右室功能正常組2例，并發(fā)癥0例、死亡0例。血液動力學穩(wěn)定右室功能不全25例，并發(fā)癥2例（8．0%）、住院死亡6例（24．0%）。血液動力學不穩(wěn)定右室功能不全組24例，并發(fā)癥16例（66．7%）、住院死亡15例（62．5%）。右室功能不全及血液動力學不穩(wěn)定PE患者的近期住院

11、并發(fā)癥及死亡率明顯增高（P<0．05）。休克指數(shù)（SI）≥1，右室（RV）>30mm，右室/左室舒張末直徑（RV/LV）>1，收縮期肺動脈壓（SPAP）>30mmHg，中重度三尖瓣返流（TR）對PE患者預后預測有較重要的作用。 三、血漿纖維蛋白原、C反應蛋白和D-二聚體在急性肺栓塞治療前后的變化：PE組患者血漿Fg、CRP及DD濃度與對照組比較明顯升高（P<0．05），PE三個亞組間亦存在顯著性差異（P<0．01）；經治療后PE

12、組血漿Fg、CRP及DD下降明顯（P<0．01），其中有效組下降的程度明顯（P<0．05），無效組有上升趨勢；PE組患者血漿Fg、DD和CRP水平均存在顯著正相關（P<0．01）。 結論： 一、我國肺血栓栓塞癥指南的頒布對減少PE的誤診率、住院死亡率有一定幫助，但PE患者仍有較高的早期誤診率和住院死亡率。 二、右室功能不全及血液動力學不穩(wěn)定PE患者有較高的近期住院并發(fā)癥及死亡率。右室（RV）>30mm，右室/左室