急癥處理原則

1、急癥處理原則,南充中心醫(yī)院張志華,急癥概念 急癥是急性發(fā)作的威脅病人生命的危重病癥，開(kāi)展急危重癥病人的綜合救治和研究，使患者生命體征在較短的時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)正常的醫(yī)學(xué)論理和技能，是我們急救醫(yī)學(xué)的核心。,當(dāng)前國(guó)內(nèi)急救醫(yī)療大致有四種定位：即BLS（基本生命支持），ALS（高級(jí)生命支持），急診科常規(guī)和急診監(jiān)護(hù)病房常規(guī)。,急診醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)的區(qū)別：,部分急癥處理原則,急性呼吸窘迫綜合征,ARDS,ARDS,概念

2、---ARDS是急性呼吸衰竭的一種類型。由多種原因引起的以急性進(jìn)行性呼吸窘迫和低氧血癥的綜合征。發(fā)病率——我國(guó)尚缺乏統(tǒng)計(jì)，死亡率高達(dá)40——70%。近年由于多種檢測(cè)手段的應(yīng)用，發(fā)病率日益增高。預(yù)后——少部分死于呼吸衰竭或頑固性低氧血征，大多死于全身感染和多臟器功能衰竭。,ARDS病因,創(chuàng)傷、骨折后脂肪栓塞、燒傷、顱腦損傷休克嚴(yán)重感染吸入有毒氣體誤吸藥物過(guò)量,ARDS病理生理,肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)。

3、肺小血管收縮、肺循環(huán)阻力增加肺泡膜增厚及形成透明膜,臨床特點(diǎn)及診斷,有致病因素迅速出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸頻率35次/分，吸氧不能改善癥狀胸片斑片狀陰影難以改善的低氧血癥，血氧分壓低于60mmHg,ARDS治療,糾正缺氧 吸高濃度氧50—60% 通氣方式是呼氣末正壓通氣（PEEP）消除肺泡和肺間質(zhì)水腫 嚴(yán)格控制入液量，要求出入液量呈輕度負(fù)平衡（-500~-1000毫升）早期輸入晶體液為宜，以免加重肺泡和肺間

4、質(zhì)水腫 。改善肺循環(huán)障礙 適當(dāng)運(yùn)用血管擴(kuò)張劑、肝素等以改善肺微循環(huán)障礙。糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂 早期呼吸性堿中毒，晚期代謝性酸中毒。預(yù)防和控制并發(fā)癥,休 克,shock,,概念——是機(jī)體受到各種強(qiáng)烈的致病因素侵襲后,由于有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足、所引起的代謝障礙和細(xì)胞急性缺氧受損的病理過(guò)程和臨床綜合征。休克的本質(zhì)——有效循環(huán)血量減少。,【概述】,,有效循環(huán)血量——指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不

5、包括貯存與肝、脾、淋巴血竇或停滯與毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量依賴: ①充足的血容量； ②有效的心排出量； ③完整的周圍血管張力。這三因素中，任何一因素改變超過(guò)人體的代償功能，造成有效循環(huán)血量減少——休克。,【休克分類】,低血容量休克（出血性休克，創(chuàng)傷性休克）發(fā)生于出血、喪失血漿、體液、電解質(zhì)等。感染性休克 發(fā)生于嚴(yán)重感染，微循環(huán)血液滯留。心源性休克 心排出量減少。神經(jīng)源性休克;過(guò)敏性休克;最常見(jiàn):

6、低血容量休克;感染性休克,【病理生理】,關(guān)于休克的病理生理，公認(rèn)的微循環(huán)改變研究。以我國(guó)醫(yī)學(xué)專家修瑞娟最為突出，她發(fā)現(xiàn)了各級(jí)微動(dòng)脈自律運(yùn)動(dòng)的相互關(guān)系和變化規(guī)律，并證明了微動(dòng)脈自律運(yùn)動(dòng)是以波浪式傳播的。她總結(jié)了微循環(huán)自律運(yùn)動(dòng)中頻率和振幅的變化規(guī)律，提出了微循環(huán)對(duì)器官組織灌注的新論點(diǎn)——海濤式灌注。,,一、微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期(休克代償期)微循環(huán)擴(kuò)張期(休克抑制期)微循環(huán)衰竭期(休克失代償期),,二、代謝的改變,1、

7、0; 交感——腎上腺系統(tǒng)興奮 釋放正（付）腎上腺素。作用于 四肢皮膚，肌肉收縮，將外周血液驅(qū)向中心循環(huán) ，保證心、腦灌流；作用于心臟,心肌收縮力增加、心率增加 2、  腎素——加壓素——醛固酮系統(tǒng)興奮作用于腎 ， 水鈉重吸收 ， 水、鈉潴留，尿量下降 3、  組織間液被回吸收到血管腔內(nèi)，起自體輸液作用。 4、  肝血流減少，處理乳酸能力下降， 乳酸增加 ，腎血流減少，腎排酸

8、能力下降， 代謝性酸中毒,,三、重要器官的繼發(fā)性損害。,多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF），是休克的重要致死原因。多發(fā)生與休克持續(xù)10小時(shí)以上，尤以感染性休克易發(fā)生。肺、腎最先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。 ①肺——休克肺（ARDS） ②腎——休克腎（急性腎功能衰竭） ③心——急性心功能衰竭,腸道在休克中的作用：,目前認(rèn)為腸道在休克的病理生理改變過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用。腸道作為創(chuàng)傷和

9、休克后細(xì)胞因子產(chǎn)生的重要器官之一，也日益受到人們的關(guān)注。腸道功能障礙可以是休克的一個(gè)癥狀，但同時(shí)也是休克加重的一個(gè)重要因素。被認(rèn)為是不可逆性休克和MODS的“發(fā)動(dòng)機(jī)”,【臨床表現(xiàn)】,一、休克早期（代償期）：相當(dāng)微循環(huán) 收縮期,失血量未超過(guò)20%(800ml以下),機(jī)體處于代償期①精神緊張、興奮、煩躁不安;②面色蒼白、四肢濕冷;③脈搏增快、呼吸增快;④血壓正?；蛏愿?SBP:Nor↑;DBP↑)、脈壓縮小(PP ↓);⑥尿量正

10、常或減少。,【臨床表現(xiàn)】,二、休克中期（失代償期）：相當(dāng)微循環(huán)擴(kuò)張期　?、俦砬榈⒎磻?yīng)遲鈍；　?、诳诖街w發(fā)紺、四肢濕冷；　?、勖}搏細(xì)速(100-200次/分)；　④主要表現(xiàn)：血壓下降(SBP〈12KPa ;PP〈2.67KPa; SBP下降〉４.０KPa)、脈壓下降；　?、菽蛄繙p少或無(wú)尿。三、休克晚期（衰竭期）：相當(dāng)于DIC期,【診斷和監(jiān)測(cè)】,一、早期診斷 關(guān)鍵是想到它發(fā)生的可能性，對(duì)大量失血、失水、嚴(yán)重?fù)p

11、傷或感染的病人均應(yīng)該考慮到休克發(fā)生的可能性。1、  沒(méi)有想到它發(fā)生的可能性2、  觀察不仔細(xì),,二、休克的監(jiān)測(cè) 近年來(lái)，國(guó)外醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家都非常重視重危病人的監(jiān)護(hù)，廣泛建立了重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）、呼吸監(jiān)護(hù)室（RCU）以及外科創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)室等。由于監(jiān)護(hù)室配備有各種現(xiàn)代化儀器設(shè)備，正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，故救治成功率較高,休克監(jiān)護(hù)的目的,肯定診斷 病情演變指導(dǎo)治療,,（一

12、）、一般監(jiān)測(cè)１.神志改變2.皮膚色澤、溫度3.生命體征:BP、P、R、T休克指數(shù)[脈率/收縮壓（mmHg）]可以幫助判斷有無(wú)休克及程度0.5:無(wú)休克1.0~1.5:存在休克2.0以上:嚴(yán)重休克,休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),4.尿量與尿比重: 反映腎灌注及全身容量是否足夠的敏感指標(biāo)尿量<25ml / h,尿比重高:血容量不足血壓正常,尿量少,尿比重低:可能已發(fā)生急性腎功能衰竭尿量穩(wěn)定在30ml/ h以上,

13、表示休克糾正,休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),（二）、特殊監(jiān)測(cè)　?。薄⒅行撵o脈壓（CVP）　　 5~12cmH2Ｏ,休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),附表 中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),２、心排出量和心臟指數(shù)、血氧飽和度、血?dú)夥治?、Swam-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和氧供氧耗的變化、Starling曲線的應(yīng)用,,（1）、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)：應(yīng)用Swan-Ganz飄浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓(PAP10~22mmHg）和肺毛細(xì)血管楔壓(PC

14、WP6~15.5mmHg） ，能反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室壓。（2）、心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)：心排出量是心率和每搏排出量的乘積；單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(shù)。（3）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓；動(dòng)脈血二氧化碳分壓；動(dòng)脈血PH值。（4）、  動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定,休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),（5）、DIC實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血小板計(jì)數(shù)低于80X109/L；（2）纖維蛋白原少于1.5g/L；（3）凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒

15、以上。（6）、經(jīng)皮氧測(cè)定（7）、胃腸道張力計(jì)無(wú)創(chuàng)性粘膜內(nèi)PH值測(cè)定,【治療】,休克的處理原則是:　①盡早去除引起休克的病因，　②盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，?、鄹纳莆⒀h(huán)，恢復(fù)機(jī)體的正常代謝，?、芫S護(hù)重要臟器功能。,,一、一般性處理1、體位：抗休克體位：頭及軀干抬高 15°-20°,下肢抬高20°-30°2、保持呼吸道通暢，有條件時(shí)應(yīng)予以吸 氧，鼻導(dǎo)管給氧用40%~50%的氧度,

16、6~8L/min3、注意保暖,,二、補(bǔ)充血容量：1、建立通暢的輸液通路2、液體的選用3、輸液量的掌握,補(bǔ)充液體,對(duì)失血性休克過(guò)去認(rèn)為失血多少補(bǔ)多少的概念已經(jīng)改變。先補(bǔ)等于失血量2倍的平衡液加少于失血量的全血。現(xiàn)代多主張成分輸血；高張鹽水（7.5%NaCl)。應(yīng)用7.5%NaCl溶于6%右旋糖酐效果更好；葡萄糖液；低分子右旋糖酐。,,三、積極處理原發(fā)病 處理原發(fā)病是抗休克的先決條件，應(yīng)根據(jù)不同病因，采取不同的處理措施：

17、,,四、糾正酸堿紊亂 休克早期，由于過(guò)度換氣，可存在呼吸性堿中毒，隨休克加深，無(wú)氧代謝加強(qiáng)，逐漸變成代謝性酸中毒。一般而言， 當(dāng)機(jī)體血容量補(bǔ)足后微循環(huán)可以得到改善，酸中毒即可緩解，所以早期不必給堿性藥。只有休克重、時(shí)間長(zhǎng)，才考慮給堿性藥。,,五、心血管藥物的應(yīng)用 心血管藥物包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑，使用的目的在于糾正血流分布異常。1、血管收縮劑2、血管擴(kuò)張劑及膽堿能受體阻滯劑3、強(qiáng)心劑注意：從

18、低濃度、慢速度、小劑量開(kāi)始,嚴(yán)格掌握滴數(shù),使血壓維持在穩(wěn)定狀況；嚴(yán)防液體外滲；輸注強(qiáng)心藥時(shí)最好用心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)。,,六、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 在嚴(yán)重休克和感染性休克的應(yīng)用上尚有爭(zhēng)議。一般甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg或地塞米松1~3mg/kg加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注，一次滴完。七、預(yù)防并發(fā)癥及多臟器功能障礙和衰竭 是休克治療過(guò)程中不可忽視的重要內(nèi)容，應(yīng)給予積極防范。,創(chuàng)傷性休克的救治,1956年---Garden

19、er---空氣服(G服)60年代---抗休克褲(MAST)，廣泛應(yīng)用于院前急救1985年---West---創(chuàng)傷病人的VIP程序,,V(Ventilation)指通暢的氣道和正常的通氣和氧供I(Infusion)指輸血、輸液，擴(kuò)充有效血容量P(Pulsation)指監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)、維持心泵功能,感染性休克的救治原則,恰當(dāng)?shù)厥褂每股乜墒共∪舜婊畹臋C(jī)會(huì)增加三倍。用藥宜早、足量，迅速殺滅病原微生物，有效地控制感染。近年來(lái)國(guó)外有報(bào)道，用

20、抗菌素加抗毒血清以滅活或中和細(xì)菌毒素，可明顯降低感染性休克的死亡率。,休克治療新觀點(diǎn),休克早期液體復(fù)蘇治療 第一階段（8小時(shí)以內(nèi)） 平衡液、濃縮紅細(xì)胞 第二階段 （1---3天） 關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量 第三階段 （3天以后） 減慢輸液速度及量、適當(dāng) 使用利尿劑,,2、保護(hù)腸粘膜屏障，防止腸道菌群失調(diào) 原則迅速糾正休克，縮短腸粘膜缺血時(shí)間合理使用抗生素（時(shí)間短、針對(duì)性強(qiáng)、盡量少用

21、廣譜抗生素）重視支持療法保護(hù)腸道屏障、早期給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少腸粘膜萎縮,,3、休克的新型治療劑和方法 由于對(duì)休克發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)，目前出現(xiàn)了許多新的抗休克藥物 （1）直接作用于循環(huán)系統(tǒng)的藥物 （2）作用于休克中炎性介質(zhì)的新型療法,,新型腎上腺素能激動(dòng)劑新型阿片受體拮抗劑鈣離子阻斷劑花生四烯酸代謝產(chǎn)物抑制劑或拮抗劑磷酸二脂酶抑制劑抗氧自由基藥物休克抗細(xì)胞因子療法內(nèi)毒素拮抗藥物,上消

22、化道大出血,,概念,上消化道大出血一般是指在數(shù)小時(shí)之內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或者達(dá)到自身循環(huán)血容量20％的屈氏韌帶以上消化道的出血。包括食管、胃、十二指腸和胰、膽病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血亦屬此范圍之內(nèi)。其臨床特征表現(xiàn)為黑便和/或嘔血，常由于全身血容量急劇下降引起急性周圍循環(huán)竭。,預(yù)后,作為臨床上較為常見(jiàn)的急危癥之一，過(guò)去上消化道大出血病死率和誤診率均較高， 近年來(lái)由于緊急胃鏡診斷和治療的普及，病死率明顯下降，但

23、肝硬化所致的食管、胃底 靜脈曲張破裂大出血，死亡率仍高達(dá)25％左右。,病因,上消化道大出血的病因較為復(fù)雜 上胃腸道病變——急性糜爛性胃炎；食管潰瘍 ；食管癌；食智賁門粘膜撕裂傷；消化性潰瘍 ；應(yīng)激性潰瘍 ；急性出血性胃炎。食管胃底靜脈曲張破裂——肝硬化；門靜脈炎 ；門靜脈血栓。,,上消化道鄰近器官病變——膽道出血；胰腺癌 ；急性胰腺炎并發(fā)膿腫或假性囊腫破潰。全身性疾病——白血??；血友病 ；血小板減少性紫癜；DIC；尿毒癥 。藥物

24、——糖皮質(zhì)激素；水楊酸制劑 ?？傊?，臨床上常以消化性潰瘍、肝硬化及急性胃粘膜病變最為常見(jiàn)。,臨床特點(diǎn)和識(shí)別,急性上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的量與速度，并與引起出血病變的性質(zhì)、部位及全身狀態(tài)密切相關(guān)。,(一)嘔血與黑便,為上消化道出血的特征性表現(xiàn)。大出血的部位在幽門以上者，常以嘔血為主，繼之出現(xiàn)黑便；如出血部位在幽門以下者，主要以黑便為主，可伴有少量嘔血。 嘔血前患者多先有惡心感，，隨后出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容或

25、嘔血。嘔出的血液多呈咖啡色 或棕褐色，出血量過(guò)大，未與胃酸充分混合即嘔出時(shí)，多呈紅色或伴有血塊。黑便一般呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大引起腸道蠕動(dòng)過(guò)快時(shí)，多呈暗紅色，甚至為鮮紅色。,(二)周圍循環(huán)衰竭,上消化道大出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭的程度取決于出血量的大小及失血速度， 嚴(yán)重者在出血后的短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴，?？稍谂疟氵^(guò)程中或排便后暈厥倒地。查體多可見(jiàn)瞼結(jié)膜、口唇、皮膚及

26、甲 床蒼白，血壓下降，收縮壓在10．6kPa(80mmHg)以下，心率加快，脈搏細(xì)速等。,(三)發(fā)熱,多數(shù)患者在休克被控制后可出現(xiàn)低熱，一般體溫不超過(guò)38'C，持續(xù)約3—5天。,(四)氮質(zhì)血癥,由于進(jìn)入腸內(nèi)的血液經(jīng)消化液處理后可有大量蛋白分解產(chǎn)物被重新吸收入血，因此導(dǎo)致血中尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。,（五）出血量的估計(jì),胃內(nèi)血液蓄積量達(dá)250ml～300ml時(shí)可引起嘔血，腸道內(nèi)積血達(dá)50ml一70ml以上 時(shí)即可出現(xiàn)黑

27、便。一次性出血大于400ml以上時(shí)可出現(xiàn)臨床癥狀，如若患者由于平臥位變?yōu)榘肱P位即出現(xiàn)脈搏增快、頭暈、出汗或暈厥，或血壓下降超過(guò)1．33kPa(10mmHg)常提示出血量大，并為緊急輸血的指征。,診斷,典型急性上消化道大出血的診斷多不困難，一般根據(jù)患者在短時(shí)間(數(shù)小時(shí))內(nèi)突·然嘔血或便血，失血量達(dá)1000ml以上，同時(shí)伴有明顯貧血征象及急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)多能明確診斷。,急救與處理,(一)迅速補(bǔ)充血容量 盡快用大號(hào)

28、針頭建立一條或多條靜脈通路或行中心靜脈插管或切開(kāi)進(jìn)行補(bǔ)液。輸液開(kāi)始宜快，可用林格氏液、生理鹽水、右旋糖酐或其它血漿代用晶盡量補(bǔ)充血容量，必要時(shí)予輸入同型全血或給予成分輸血。,(二)積極實(shí)施止血措施,1．局部藥物治療 (1)去甲腎上腺素口服液：將去甲腎上腺素8mg加入4℃生理鹽水100ml中配制，也可用40mg加人500ml中配制，此配制液在堿性環(huán)境中可迅速被破壞，故不宜用于腸道出血。,,使用方法 ①口服：30～50ml

29、，每1～2小時(shí)口服一次，出血控制后減量，時(shí)間可延長(zhǎng)為4—6小時(shí)一次。出血停止12小時(shí)后停用。 ②胃管內(nèi)灌注：適用于不能自行口服的患者。每次向胃管內(nèi)注入100ml，用止血鉗夾閉胃管，1小時(shí)后抽吸胃內(nèi)容，如有出血再以同量注入，可反復(fù)多次，直至出血停止。,,(2)凝血酶： 本品可促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，加快凝血過(guò)程，故只能局部應(yīng)用，禁忌靜脈注射或肌肉注射。,,使用方法： ①口服：以凝血酶4000

30、～10000u溶于50～100ml生理鹽水或牛奶、豆汁中口服，每1—2小時(shí)一次，服后變換體位，以利藥物在胃中分布。出血控制后減量并延長(zhǎng)給藥時(shí)間，出血停止后停用。 ②胃管注入’：本品遇血即可被消耗，故胃內(nèi)有積血時(shí)口服效果不佳?？上冉?jīng)胃管將積血抽出·、然后再注入本品。用量、時(shí)間同上。,,2、降低門脈壓及減少門脈血流的藥物 (1)垂體加壓素：可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門靜脈系統(tǒng)血流量，以

31、降低門脈壓力。,,用法： ①連續(xù)靜脈滴注：40u，加入5％葡萄糖液250~500ml，擬0．2～0．4u／min速度靜滴，最大劑量不超過(guò)每分鐘0．6u，否則不但不增加療效反而增加副作用。出血控制后以每分鐘0．1 u維持用藥，不宜超過(guò)12小時(shí)。如用藥4～6小時(shí)內(nèi)不能控制出血，應(yīng)采用其它方法或加用其它藥物。 ②靜脈緩慢推注或間斷滴注：10～20u加入5％葡萄糖 40～60ml中緩慢靜脈推注，10分鐘左右推完?；蛞?0～40

32、u加入5％葡萄糖200ml 中，20分鐘內(nèi)靜脈滴注，每日不超過(guò)3次。,,用藥注意事項(xiàng)：①本品肌肉注射無(wú)效；②用藥前最好將血紅蛋白提升至70g／L以上，以減少肝細(xì)胞缺血、缺氧；③本品可減少冠脈血流，誘發(fā)心絞痛，心律失常，心力衰竭或腦血管意外，故高血壓病、冠心痛不宜使用；④本品可引起內(nèi)臟平滑肌收縮，臨床可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉甚至發(fā)生腸壞死或子宮收縮，因此應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意觀察，孕婦忌用；⑤由于本品有抗利尿作用，故可引起水潴留

33、，從而使腹水加重；⑥本品可促進(jìn)纖維蛋白溶酶原及Ⅷ因子釋放，干擾凝血過(guò)程，有誘發(fā)再出血的可能。,,（2）八肽加壓素 是人工合成的對(duì)門靜脈有選擇性降壓作用的藥物。 常以0．4～ 1.8u稀釋后10一20分鐘內(nèi)靜脈推注。 副作用主要為輕度腹痛、排尿感、皮膚蒼白。,,3、生長(zhǎng)抑素衍生物·施它寧(stilamin)：其作用機(jī)理是使內(nèi)臟血管收縮，降低門脈壓和門靜脈血流量，減少食管—胃底靜

34、脈曲張程度，抑制多種胃腸道激素釋放和胰液、消化液(胃泌素、胃酸、胃蛋白酶)的分泌，使胃酸產(chǎn)生減少，并可刺激胃粘膜再生。 施它寧，首先以250ug靜脈推注，然后以1ug／(kg·min)靜脈滴注，連續(xù)用藥24～48小時(shí)。 本品對(duì)食管靜脈破裂出血，消化性潰瘍及粘膜糜爛出血均有較好療效。奧曲肽(善得定，sandostatin),,4、硝酸甘油：此藥對(duì)動(dòng)、靜脈血管均有擴(kuò)張作用，尤以對(duì)靜脈擴(kuò)張明顯，故可降低門靜脈壓。適

35、用于門脈高壓所致的不伴休克的消化道大出血。使用方法：用本品l0mg加人生理鹽水500ml中，以每分鐘25～50ug的速度靜脈滴注。,,用藥注意事項(xiàng)①本藥不適用于伴發(fā)休克的病人；②與垂體加壓類縮血管藥物合用既可減少藥物副作用又可增加療效。③靜脈用藥速度過(guò)快可引起頭痛、低血壓及心動(dòng)過(guò)速，用藥宜從小劑量開(kāi)始逐漸增加藥量。,(三)保護(hù)胃粘膜及抑制胃酸分泌的藥物,組胺H2受體拮抗劑：此類藥物能強(qiáng)烈地抑制胃酸分泌，從而起到保護(hù)胃粘膜的作用，

36、主要用于消化性潰瘍或胃粘膜糜爛引起的大出血 ①甲氰咪胍：600mg加入5％葡萄糖500ml中持續(xù)靜脈滴注； ②雷尼替?。?0mg用液體稀釋后靜脈緩慢注射，6～12小時(shí)一次；或以150~300mg加入液體中持續(xù)靜脈滴注； ③法莫替?。?0mg稀釋后，每日二次靜脈緩慢注射。,,奧美拉唑(洛賽克) 為質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)胃酸分泌有很強(qiáng)的抑制作用，用于消化性潰瘍或糜爛性胃炎所致的大出血。 用法：40mg，加人生理

37、鹽水或葡萄糖溶液20ml中，每日一次靜脈注射。,(四)氣囊壓迫止血,可使用三腔兩囊管壓迫止血。 主要適用于食管、胃底靜脈曲張破裂所致的出血。 使用方法：經(jīng)鼻腔或口腔插入，達(dá)胃腔后向胃囊內(nèi)注入氣體250～300ml左右使其膨脹，然后輕輕向外牽拉，以壓迫胃底曲張靜脈，如食管靜脈仍有出血，可向食管囊中注入氣體150～200ml左右，以壓迫曲張的食管靜脈，從而達(dá)到止血的目的。,使用注意事項(xiàng)：,①插管前應(yīng)盡量將氣囊內(nèi)空氣抽盡，插管應(yīng)把

38、握寧深勿淺原則； ②先向胃氣囊內(nèi)注氣，如不能達(dá)到止血的目的，應(yīng)擴(kuò)充食道氣囊； ③氣囊內(nèi)壓力應(yīng)足夠壓迫胃底、食管下端靜脈為度，壓力過(guò)低達(dá)不到止血目的，壓力過(guò)高則有可能使局部血流受限引起潰瘍，因此每日須測(cè)胃內(nèi)壓，要求在5.3kpa(40mmHg)以上；,使用注意事項(xiàng)：,④牽引力以250克為好； ⑤應(yīng)定時(shí)將氣囊內(nèi)氣體放出一次，一般為12—24小時(shí)，15—30分鐘后再充氣。 ⑥放氣后應(yīng)抽吸胃內(nèi)容，如仍有出血應(yīng)隨即

39、拉緊胃囊； ⑦氣囊壓迫時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3—4天； ⑧出血停止12—24小時(shí)后，應(yīng)放松氣囊并再觀察12—24小時(shí)，如無(wú)出血，口服液體石蠟20—30ml，動(dòng)作輕柔、緩慢地將管拔出。,轉(zhuǎn)診及注意事項(xiàng),一般情況下，上消化道大出血不宜在基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療單位保守治療，特別是由于輸血條件的缺乏，延誤轉(zhuǎn)送可給患者帶來(lái)致命性的影響。因此，遇到此類患者應(yīng)按上述急救處理方法積極搶救治療的同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院 。,轉(zhuǎn)診的參考指標(biāo),對(duì)于經(jīng)緊急處理

40、后病情已穩(wěn)定者，可觀察一段時(shí)間，如提示還有活動(dòng)性出血，也要積極轉(zhuǎn)院治療 在社區(qū)醫(yī)療單位或基層醫(yī)院對(duì)引起上消化道大出血的病因不能明確或識(shí)別有困難 時(shí)，則會(huì)嚴(yán)重影響救治效果，也應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院。 出血后很快發(fā)生休克，經(jīng)快速補(bǔ)液擴(kuò)容或輸血600ml以上而血壓、脈搏仍不穩(wěn)定，或全身狀況繼續(xù)惡化者，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)院治療 。 出血部位明確，內(nèi)科保守治療無(wú)效者，應(yīng)積極轉(zhuǎn)院予以手術(shù)治療。,治療無(wú)效果（繼續(xù)出血）參考指標(biāo),1．嘔血或黑便次數(shù)增多，或嘔出血液顏

41、色轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色。 2．經(jīng)大量補(bǔ)液或(和)輸血治療而周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)仍未見(jiàn)明顯改善。 ， 3、無(wú)腎功能衰竭、補(bǔ)液足量而尿素氮持續(xù)增高或再次升高者。 4．紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積不斷下降或經(jīng)大量輸血而不回升。,昏 迷,coma,概念,意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力，這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱昏迷?；杳詴r(shí)的意識(shí)完全喪失，主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)

42、狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)。,特點(diǎn),昏迷是臨床常見(jiàn)的急癥，并且病人缺乏主訴，不易診斷，死亡率高，只有迅速正確地作出診斷，采取及時(shí)的搶救措施，才能使病人脫離危險(xiǎn)。,病因,（一）顱內(nèi)病變1、腦血管病——腦出血、腦栓塞、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成。2、顱腦損傷3、顱內(nèi)占位病變4、腦內(nèi)異常放電——癲癇持續(xù)狀態(tài),,（二）全身性疾病1、重癥急性感染——傷寒、敗血癥2、內(nèi)分泌與代謝障礙——低（高）血糖、肝昏迷3、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)4

43、、呼吸性酸中毒5、心血管系統(tǒng)疾病6、藥物中毒7、物理性損害,臨床特點(diǎn)與識(shí)別,(一)收集病史 1．了解發(fā)病時(shí)間及經(jīng)過(guò) 突然發(fā)病見(jiàn)于急性腦血管病、顱腦外傷、急性藥物中毒、一氧化碳中毒、觸電等；亞急性起病見(jiàn)于代謝性腦病；逐漸發(fā)生者要考慮顱內(nèi)占位性病變或慢性硬腦膜下血腫等；陣發(fā)性昏迷需考慮肝昏迷或間腦部位腫瘤等。 2．首發(fā)癥狀 起病有劇烈頭痛者以出血性腦血管病、尤以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)；病初有發(fā)熱應(yīng)考慮顱內(nèi)或全身

44、感染的可能；首發(fā)精神癥狀時(shí)提示病變?cè)诖竽X額葉或顳葉。,,3．伴隨癥狀 昏迷伴有腦膜刺激征常見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血·、腦出血；昏迷伴抽搐，常見(jiàn)于腦出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦腫瘤、腦水腫、腦缺氧等；昏迷伴偏癱多見(jiàn)于急性腦血管??；昏迷伴嘔吐提示顱內(nèi)壓增高，多見(jiàn)于腦出血、腦內(nèi)占位性病變等；早期表現(xiàn)為精神癥狀者，有腦炎和顳葉癲癇可能 。4、了解病人發(fā)病時(shí)的情況 如病人的年齡、職業(yè)、工作、家庭等，既往健康情況、有無(wú)慢性疾病和傳

45、染病史 。,,(二)一般體檢 對(duì)昏迷病人，除重點(diǎn)觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征及心、肺、肝、腎等臟器外，還應(yīng)注意頭部有無(wú)外傷，皮膚、粘膜有無(wú)出血，呼出氣體的氣味，嘔吐物的顏色：氣味等。,,(三)昏迷的程度 臨床按意識(shí)障礙將昏迷分級(jí)嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷 1974年英國(guó)Teasdale和Jennett制定Glasgow昏迷程度評(píng)定量表，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)明實(shí)用、判斷客觀，已廣泛應(yīng)用與臨床。,,1．睜眼

46、動(dòng)作分四級(jí) 4級(jí)為自動(dòng)睜眼、覺(jué)醒狀態(tài)；3級(jí)為呼喚可睜眼：2級(jí)為疼痛刺激后睜眼；1級(jí)為對(duì)疼痛刺激無(wú)睜眼反應(yīng)。 2．言語(yǔ)反應(yīng)分五級(jí) 5級(jí)為具有定向力，定向正確、可對(duì)答；4級(jí)談話時(shí)意識(shí)渾濁有定向障礙；3級(jí)語(yǔ)無(wú)倫次，不能與醫(yī)務(wù)人員交流；2級(jí)病人只有呻吟、不能·用語(yǔ)盲表達(dá)；1級(jí)沒(méi)有語(yǔ)言反應(yīng)。 3．運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分六級(jí) 6級(jí)為可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體；5級(jí)為有局限的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；4級(jí)有逃避反應(yīng)；3級(jí)有痙攣性屈肘動(dòng)作

47、；2級(jí)肌痙攣性強(qiáng)直狀態(tài)；1級(jí)強(qiáng)刺激肢體無(wú)反應(yīng)。 每一級(jí)得相應(yīng)分，以上三項(xiàng)共15級(jí)，15分。分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。正常狀態(tài)14分以上，7分以下昏迷，最低分為3分(提示腦死亡或預(yù)后極差）,,(四)神經(jīng)系統(tǒng)查體 按常規(guī)逐項(xiàng)檢查，注意眼底、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)、角膜反射等；注意觀察面紋是否對(duì)稱，體位、肢體運(yùn)動(dòng)功能、對(duì)疼痛的反應(yīng)如何，有無(wú)病理反射和腦膜刺激征等。,,(五)昏迷病人有診斷意義的癥狀體征 1．呼吸

48、呼吸深快常見(jiàn)于代謝性酸中毒；淺而慢呼吸見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高或堿中毒；呼吸過(guò)慢或嘆息樣呼吸則提示鎮(zhèn)靜、麻醉藥過(guò)量?；杳圆∪顺霈F(xiàn)潮式呼吸提示間腦受損。當(dāng)延髓病變時(shí)，可出現(xiàn)深淺及節(jié)律完全不規(guī)則的呼吸，提示病情危重。 2．循環(huán) 有感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)往往有心動(dòng)過(guò)速，顱內(nèi)壓增高多有血壓增高和心率減慢。如病人既往有房顫病史，要考慮腦栓塞的可能。 3．皮膚 皮膚瘀點(diǎn)或者瘀斑可見(jiàn)于流行性腦膜炎、敗血癥、血液病等；一氧化碳中

49、毒皮膚呈櫻桃色；皮膚潮紅見(jiàn)于感染性疾病及酒精中毒；皮膚蒼白見(jiàn)于休克；皮膚黃染見(jiàn)于肝膽疾病。,,4．氣味 呼氣有爛蘋果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒；有氨味可能為肝昏謎；尿臭者要考慮尿毒癥可能；有大蒜味提示為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。 5．瞳孔 中腦病變使瞳孔散大；下丘腦病變、橋腦病變和吸毒過(guò)量、 安定中毒、有機(jī)磷中毒時(shí)瞳孔縮小。 6. 癱瘓 如有中樞性面癱與同側(cè)肢體偏癱，提示為對(duì)側(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致昏 迷；大腦半球受累多見(jiàn)有

50、偏癱；頸髓損害出現(xiàn)四肢癱；腦干病變時(shí)出現(xiàn)一側(cè)顱神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓；稱為交叉癱。,,7．去大腦強(qiáng)直 四肢強(qiáng)直伸展，頸后仰，甚至角弓反張，常常因?yàn)榇竽X皮質(zhì)和中腦 同時(shí)受累所致。 8．病理反射 雙側(cè)病理征陽(yáng)性，常見(jiàn)于多種原因所致的昏迷，大腦彌漫性損害常出現(xiàn)強(qiáng)握反射，下頜反射亢進(jìn)和吸吮反射陽(yáng)性。,(六)輔助檢查,1．生化檢查 用快速血糖檢測(cè)法測(cè)得血糖，如有低血糖應(yīng)立即予以糾正。如考慮酒精中毒，用酒精呼吸分析法或血液分析法判斷

51、酒精中毒的程度。進(jìn)一步檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛I功能等。對(duì)攝入可疑食物的病人要做毒物學(xué)篩選。血氨、肝功能試驗(yàn)、血鈣水平和甲狀腺功能檢查，對(duì)那些相關(guān)的病人很有幫助,,2、影像學(xué)檢查 根據(jù)病情特點(diǎn)選做心電圖、X線檢查(有頸部外傷的要照頸椎片、考慮低氧血癥和肺部感染的要攝胸片)、B超等，CT和MRI對(duì)顱．內(nèi)占位性病變、腦血管病變的定位診斷準(zhǔn)確性高；腦血管造影和同位素掃描也有助于病因診斷。

52、,,3．腦脊液檢查 腦脊液檢查對(duì)于昏迷病人的診斷非常重要，腦脊液的壓力、性狀、生化、常規(guī)、培養(yǎng)等是診斷的重要依據(jù)。凝為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，都應(yīng)考慮做腦脊液檢查，但注意謹(jǐn)慎穿刺，以免導(dǎo)致腦疝形成。,（七）鑒別診斷,1．精神抑制狀態(tài) 常見(jiàn)于癔病或強(qiáng)烈心因性反應(yīng)后，病人臥床、對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，翻開(kāi)眼瞼可見(jiàn)眼球回避現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)，暗示療法有效。 2．緊張性木僵

53、 常見(jiàn)于精神分裂癥，病人不吃不動(dòng)、不語(yǔ)、不進(jìn)食、不排尿便，對(duì)強(qiáng)烈刺激也無(wú)反應(yīng)，但實(shí)質(zhì)上無(wú)意識(shí)障礙。,,3、腦死亡 指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功能在內(nèi)。臨床上病人無(wú)自主呼吸，需人工呼吸器維持通氣，一切腦干反射均消失。其病理基礎(chǔ)為全部腦的重要結(jié)構(gòu)和功能受損，且不可逆。 4．植物狀態(tài) 臨床上最容易與昏迷相混淆。處于植物狀態(tài)的病人雖然意識(shí)喪失，無(wú)任何認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)行為，但病人能自發(fā)睜眼或在刺激下睜眼，可有無(wú)目的眼

54、球跟蹤運(yùn)動(dòng)，有睡眠-覺(jué)醒周期。病理生理基礎(chǔ)為雙側(cè)皮層嚴(yán)重受損，但腦干基本完整。,急救與處理,對(duì)于昏迷病人當(dāng)務(wù)之急是積極采取措施，挽救生命；同時(shí)盡快查明病因，進(jìn)行治療；此外還應(yīng)注意嚴(yán)重并發(fā)癥的防治。 昏迷病人要從心肺復(fù)蘇ABC開(kāi)始：開(kāi)放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。一旦ABC已進(jìn)行，同時(shí)快速檢測(cè)血糖，如果有低血糖，立即糾正血糖。,急救具體措施,1．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，立即處理，并注意詳細(xì)記錄。 2．減輕腦水腫

55、：常用20％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，每6小時(shí)1次；還可應(yīng)用甘油果糖注射液，500ml靜脈滴注，每日2次。皮質(zhì)激素可以加強(qiáng)脫水，臨床常用地塞米松10mg靜脈滴注或靜脈注射，但皮質(zhì)激素是否在昏迷時(shí)常規(guī)應(yīng)用目前尚有爭(zhēng)議。,,3．病因治療：①CO中毒(煤氣)中毒時(shí)立即搬離現(xiàn)場(chǎng)，吸氧；②藥物中毒患者應(yīng)立即洗胃、輸液、促進(jìn)毒物排出，同時(shí)使用特效拮抗劑，如有機(jī)磷中毒應(yīng)用氯磷定和阿托品、解磷注射液；安眠藥中毒可用中樞興奮劑如納洛酮等；

56、③低血糖昏迷者即刻靜脈推注高滲葡萄糖液，幾分鐘后可清醒，而對(duì)于高血糖患者昏迷的病人，應(yīng)以胰島素糾正；④腦出血患者可用止血藥；⑤癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，立即給予安定20mg靜脈注射或魯米那0．1～0．3g肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)。,,4．加強(qiáng)支持治療：維持營(yíng)養(yǎng)和熱量，注意鈉鉀的補(bǔ)充，同時(shí)不宜補(bǔ)液過(guò)量，加重腦水腫，根據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液量。 5．降低腦代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)：給予改善腦細(xì)胞代謝的藥物，使用中樞蘇醒劑(如胞二磷膽堿、醒腦靜脈注射

57、液)。低溫冬眠降低腦細(xì)胞代謝，減少氧耗，減輕腦水腫，有助于大腦功能的恢復(fù)，如頭置冰袋，冬眠合劑等。 6．其他措施 病人生命體征平穩(wěn)時(shí)，可行急診頭顱CT檢查。若為腦出血，請(qǐng)腦外科會(huì)診，判斷有無(wú)手術(shù)指征。動(dòng)脈硬化性腦梗死早期可以行溶栓治療。,轉(zhuǎn)診及注意事項(xiàng),病人病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，但需要進(jìn)一步治療者。病情復(fù)雜、本院無(wú)法解決者均應(yīng)轉(zhuǎn)至專科或上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療或手術(shù)。,轉(zhuǎn)診過(guò)程中注意,1．轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施 呼叫120急救車，車內(nèi)有供

58、氧和其他必備急救設(shè)備和藥品。 2．轉(zhuǎn)運(yùn)中注意保持呼吸道通暢，維持呼吸循環(huán)功能 3．避免長(zhǎng)途搬送和顛簸。 4．途中密切監(jiān)測(cè)生命體征。 5．防止各種管道脫落 如輸液、氧氣、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管等。 6．加強(qiáng)通訊聯(lián)系 途中與各大?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院取得聯(lián)系，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。 7．途中搶救 一旦途中發(fā)生危象應(yīng)立即搶救。,急性中毒與意外傷害,急性中毒總論,中毒概念 某種物質(zhì)——

59、人體（生物化學(xué)或生物物理作用）——組織器官（功能代謝紊亂或結(jié)構(gòu)損害），引起機(jī)體病變，稱為中毒。 急性中毒概念 毒物 途徑 短時(shí)間 體內(nèi) 中毒癥狀,中毒機(jī)理,1、毒物與受體結(jié)合產(chǎn)生毒性。 2、毒物與細(xì)胞膜作用，干擾膜的離子運(yùn)動(dòng)和膜的興奮性。 3、抑制細(xì)胞呼吸和ATP的產(chǎn)生。,,臨床特點(diǎn)1、呼吸、嘔吐物及體表氣味2、皮膚粘摸3、眼部癥狀4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5、循環(huán)系統(tǒng)癥狀6、呼

60、吸系統(tǒng)癥狀7、消化系統(tǒng)癥狀8、泌尿系統(tǒng)癥狀9、血液系統(tǒng)癥狀10、代謝性紊亂,,輔助檢查1、尿常規(guī)、尿色變化2、腹部X片3、心電圖檢查4、腦電圖檢查5、血流動(dòng)力學(xué)檢查6、內(nèi)鏡檢查7、生化檢查8、凝血功能9、肝功能10、碳氧血紅蛋白11、各種酶12、毒物檢測(cè)——是唯一客觀的最后確定急性中毒診斷方法。,,急救與處理1、急性中毒的處理原則—搶救重要臟器功能衰竭，對(duì)癥治療，阻止中毒過(guò)程的繼續(xù)和促進(jìn)毒物的排除 2

61、、中毒的急救順序—（1）維護(hù)生命、保持生命體征平穩(wěn)；（2）盡快明確毒物及其進(jìn)入途徑、進(jìn)入量，并迅速切斷毒物源，設(shè)法清除已停留于機(jī)體而尚未吸收的毒物，收集必要的毒物標(biāo)本備查。（3）迅速消除威脅機(jī)體的毒效應(yīng)。（4）及時(shí)正確使用特效解毒治療。（5）綜合治療，對(duì)癥處理，防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（6）警惕遲發(fā)毒效應(yīng)，并作早期防治處理。,中毒的治療措施,對(duì)癥治療毒物的清除和排泄治療1、呼吸道污染—空氣2、皮膚污染—脫去染毒的衣服、沖洗3、眼睛

62、污染—大量清水沖洗4、胃腸道污染—催吐、洗胃毒物的濾過(guò)治療—利尿、血液透析特異性抗毒治療—有機(jī)磷（阿托品）、阿片類（納洛酮）、苯胺類（維生素C）等。,創(chuàng)傷及其初步處理,多發(fā)性創(chuàng)傷,多發(fā)性創(chuàng)傷的概念（復(fù)合傷的概念）多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)1、傷情復(fù)雜多變2、休克發(fā)生率高3、嚴(yán)重缺氧4、容易發(fā)生多臟器功能衰竭,多發(fā)性創(chuàng)傷的基本概述,多發(fā)傷最常見(jiàn)——骨折和顱腦損傷，其次是胸部、腹部損傷致死原因——顱腦傷和大出血死亡第一峰值死

63、亡第二峰值死亡第三峰值,,多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷要點(diǎn) 迅速、全面、輕重緩急1、迅速判斷有無(wú)威脅生命的征象2、詳細(xì)病史采集3、全面體格檢查——CRASH PLAN4、必要的輔助檢查5、傷情評(píng)估——?jiǎng)?chuàng)傷指數(shù) 創(chuàng)傷評(píng)分,,多發(fā)性創(chuàng)傷的急救與處理1、現(xiàn)場(chǎng)急救 原則是先急救、后治療 關(guān)鍵是呼吸道管理、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全運(yùn)送2、生命支持—呼吸道管理、心肺腦復(fù)蘇、抗休克治療

64、 VIP程序—V(Ventilation)指通暢的氣道和正常的通氣和氧供；I(Infusion)指輸血輸液，擴(kuò)充有效血容量；P(Pulsation)指監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)，維持心泵功能。,,３、進(jìn)一步處理顱腦損傷（顱內(nèi)血腫、惱水腫）胸部損傷（反常呼吸、氣胸、血胸）腹部損傷（剖腹探查指征）四肢骨折骨盆骨折脊柱骨折（脊髓損傷）４、多發(fā)傷手術(shù)分類—緊急手術(shù)、急性手術(shù)擇期手術(shù)５、防止感染和營(yíng)養(yǎng)支持,顱腦損傷,顱腦損傷在創(chuàng)傷中占重要

65、地位，具有發(fā)病率高、傷情變化快、多需急診手術(shù)等特點(diǎn)。 顱腦損傷占全身?yè)p傷的20%。占第二位 死亡率占第一位,顱腦損傷的臨床特點(diǎn),頭皮損傷 閉合性損傷——皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。 開(kāi)放性損傷——淺層裂傷、深層裂傷、撕脫傷,,顱骨骨折 顱蓋骨折——常見(jiàn)、是顱底骨折的三倍 X線可確診。 顱底骨折——損傷部位不同、臨床特點(diǎn)不同， X線意義不大。 1、皮下瘀血 2、血或

66、腦脊液漏 3、顱神經(jīng)損傷,,顱前凹骨折——眼眶皮下瘀血、血或腦脊液鼻漏、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷顱中凹骨折——咽喉部瘀血、血或腦脊液耳漏、面神經(jīng)或聽(tīng)神經(jīng)損傷顱后凹骨折——枕下或乳突部皮下瘀血、血或腦脊液耳漏、不易顱神經(jīng)損傷,閉合性腦損傷,腦震蕩 是最輕型的腦損傷 表現(xiàn)：一過(guò)性意識(shí)障礙、腦性休克、逆行性遺忘 處理：觀察、對(duì)癥,,腦挫裂傷 受傷部位不同，臨床征象差別大1、意識(shí)障礙明顯2、明顯神經(jīng)定位體征3、有顱內(nèi)壓

67、增高癥狀4、生命體征紊亂——體溫、血壓增高，脈搏、呼吸減慢,,腦干損傷 嚴(yán)重腦損傷，死亡率和致殘率高。分原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷1、持續(xù)昏迷2、瞳孔不規(guī)則變化3、中樞性高熱4、去大腦強(qiáng)直5、生命體征紊亂,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫,急救與處理,現(xiàn)場(chǎng)急救1、保持氣道通暢2、包扎止血3、脫水降顱壓,,治療一般治療1、休息2、脫水降顱壓3、改善腦細(xì)胞代謝4、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

68、5、營(yíng)養(yǎng)6、對(duì)癥治療,,局部治療1、開(kāi)放傷口2、顱骨骨折3、腦損傷4、顱內(nèi)血腫,轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng),顱腦損傷的病人可能伴有頸椎損傷，不要輕易搬動(dòng)頭部。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中必須保持氣道通暢，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，防止腦疝發(fā)生。途中平穩(wěn)行使，無(wú)休克者可抬高頭顱15°～３０°，嚴(yán)密觀察生命體征。,胸部創(chuàng)傷,發(fā)生率占全部創(chuàng)傷的10—25%，第三位容易發(fā)生呼吸循環(huán)功能衰竭大部分為交通事故傷,臨床特點(diǎn),肋骨骨折單根單處