性早熟與生長(zhǎng)發(fā)育

1、性早熟與生長(zhǎng)發(fā)育,一、性早熟的概念：,性早熟是在青春期以前，與年齡不相應(yīng)地過早出現(xiàn)第二性征，并促進(jìn)體格發(fā)育。一般認(rèn)為男性9歲以前，女性8歲以前出現(xiàn)第二性征稱性早熟。隨著第二性征的出現(xiàn)，身長(zhǎng)、體重出現(xiàn)加速增長(zhǎng)，長(zhǎng)骨骨骺閉合較正常兒童早，因此，生長(zhǎng)早期停止，到成人時(shí)身長(zhǎng)反而矮小，但其生長(zhǎng)激素（GH）分泌是正常的，生長(zhǎng)速度也是正常的。,,二、病因：,1、促性腺激素依賴性早熟：又稱中樞性真性性早熟，這是整個(gè)下丘腦一垂體一性腺軸的激活（提前發(fā)動(dòng)）

2、，下丘腦垂體病變（腦腫瘤）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或損傷、甲低、多發(fā)性骨纖維發(fā)育異常、在中樞神經(jīng)病變中，顱內(nèi)腫瘤是最常見的病變，如松果體瘤、鞍上畸胎瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤等，還有疤痕組織、如腦膜炎后疤痕，炎性浸潤(rùn)、顱內(nèi)壓↑，如腦炎、結(jié)節(jié)性硬化癥、腦積水等。,,2、非促性腺激素依賴性早熟：又稱外周性或假性性早熟，無下丘腦一垂體一性腺激活。女孩見于卵巢腫瘤、囊腫、女性化腎上腺皮質(zhì)腫瘤。男孩有先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，以及腎上腺疾病或外源性雌

3、激素類的藥物、食物的攝入。3、異性性早熟：男孩患女性化腎上腺腫瘤，女孩患先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和柯興氏綜合癥、早熟性征與原性別矛盾。,,4、部分性（不完全性）性早熟：為早熟的變異類型，僅一種副性征早現(xiàn)并會(huì)自然消退，見有單純性乳房早發(fā)育，腎上腺早發(fā)育，孤立性早潮（一過性卵巢功能活動(dòng)有關(guān)）。有的學(xué)者在臨床上把性早熟分為二類：即真性性早熟和假性性早熟。真性性早熟是指出現(xiàn)的性征和個(gè)人的性別一致，不僅有第二性征的發(fā)生，同時(shí)也有性腺的增生和性功

4、能的表現(xiàn)，即女性有排卵、男性有精子的成熟。假性性早熟是指僅出現(xiàn)某些第二性征而性腺不成熟，性征的表現(xiàn)可以是同性的，也可以是異性的。,,四、診斷問題：,1、各年齡間的關(guān)系：①身高年齡（HA）＞生活年齡（CA）＜骨齡(BA)［注：身高年齡（HA）就是目前身高相當(dāng)于正常兒相同身高所相應(yīng)的年齡］，正常人三種年齡是一致的，但異常生長(zhǎng)的三者不一致，其不一致方式可視作為異常生長(zhǎng)原因初篩。②內(nèi)因性矮?。荷砀吣挲g（HA）＜骨齡 (BA)＝生活年齡（CA），

5、見于家族性骨骼病變和染色體異常，宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩。③延遲性生長(zhǎng)：身高年齡（HA）≈骨齡 (BA)＜生活年齡（CA），見于中度營(yíng)養(yǎng)不良、慢性病，體質(zhì)性生長(zhǎng)延遲。,,性早熟測(cè)骨齡很重要：如骨齡＞實(shí)際年齡為性早熟。性早熟的危害機(jī)制：就是長(zhǎng)高平臺(tái)時(shí)期變短，故終末身高受限。男性性早熟應(yīng)注意尋找原因，不可輕易地下結(jié)論為假性性早熟，因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分為中樞性神經(jīng)占位病變的存在。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)認(rèn)為，男性性早熟中有50％為腫瘤所致，所以在男性的性早熟中要特別注意

6、腫瘤定位的檢查、CT、MR、B超，胸片（縱隔、骶尾部腫瘤）。,,2、關(guān)于外源性性激素所致的性早熟問題：現(xiàn)在一般認(rèn)為：激素是多肽屬蛋白質(zhì)類，經(jīng)煮沸后破壞凝固，失去活性，不致于引起性早熟，但飲料類等可引起，此類病人一般無多大危害，夏季較多，所以若一邊乳房增大，色素不很深，可觀察一段時(shí)間。相當(dāng)一部分的單純性乳房發(fā)育，原因不清楚，目前認(rèn)為可能是一過性的促卵泡激素（FSH）↑。3、發(fā)現(xiàn)性早熟征象者除了詳細(xì)詢問病史：如發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短、服藥史（避孕藥

7、）、飲食情況、是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、以往疾病史（腦外傷、腦炎、TB等）及生長(zhǎng)發(fā)育的突然變化，并進(jìn)一步的檢查。,,,4、體檢：各部位測(cè)量，特別是身高、體重、第二性征發(fā)育程度，乳房的乳結(jié)、乳暈、色素沉著情況，陰莖、睪丸測(cè)量。5、X線攝片測(cè)定骨齡。6、眼底檢查、腦電圖、顱腦及其他部位CT、B超等。B超檢查女孩卵巢、子宮的發(fā)育情況；男孩注意睪丸、腎上腺皮質(zhì)等部位。卵巢內(nèi)見多個(gè)≥4mm的卵泡為性早熟，若卵巢不大而子宮長(zhǎng)度＞3.5cm并見內(nèi)膜增厚

8、則為外源性雌激素作用。7、特殊檢查：①促性腺激素：促黃體激素（LH），促卵泡激素（FSH），絨毛膜促性腺激素（HCG）。 ②性激素雌二醇（E2），睪酮（T）。,,8、結(jié)果判斷：①真性性早熟：促黃體激素（LH）↑，促卵泡激素（FSH）↑，雌二醇（E2）或睪酮（T）↑。②假性性早熟：促黃體激素（LH），促卵泡激素（FSH）不高，雌二醇（E2）或睪酮（T）↑。③部分性性早熟：所有測(cè)定均在正常范圍。④分泌HCG性早熟：促黃體

9、激素（LH），促卵泡激素（FSH）不高，HCG明顯↑，睪酮（T）↑。,,注意點(diǎn)：①真性性早熟：由下丘腦一垂體一性腺軸提前發(fā)動(dòng)，促性腺激素水平升高、功能亢進(jìn)、第二性征提前出現(xiàn)、并具生殖能力提前，靜脈注射黃體生成素釋放激素（LHRH）后，促卵泡激素（FSH）、促黃體激素（LH）水平成倍升高，骨齡往往較實(shí)際年齡提前。②假性性早熟：由于內(nèi)源性或外源性激素作用，第二性征提早出現(xiàn)，但不具生殖能力。③部分性性早熟：乳房或陰毛提早發(fā)育，但不伴有其

10、他性征的發(fā)育。,,五、治療：,運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)增高，半夜熟睡時(shí)生長(zhǎng)激素最高，故應(yīng)鼓勵(lì)兒童和青春期間半夜深睡。確診性早熟應(yīng)測(cè)骨齡，若超過2歲應(yīng)治療。 1、GNRHa應(yīng)用指針及方法 ⑴、GNRHa（促性腺激素釋放激素類似物），目前國(guó)內(nèi)可供應(yīng)用的緩釋型制劑有抑那通（醋酸亮丙瑞林，日本產(chǎn)）和達(dá)菲林（曲譜瑞林，法國(guó)產(chǎn)），其作用是通過下降調(diào)節(jié)，減少垂體促性腺激素的分泌，使雌激素恢復(fù)到青春期前水平。用藥后，患者的性發(fā)育及身高增長(zhǎng)，骨齡成熟得以控

11、制，其作用為可逆性，若能盡早治療，可望終身高得到改善。,,13,⑵、GNRHa應(yīng)用指征及方法：指征：為改善成人身高，建議應(yīng)用指征為：①骨齡：女孩≤11.5歲，男孩≤12.5歲，骨齡＞年齡2歲或以上；②預(yù)測(cè)成年身高女孩＜150cm，男孩＜160cm；③骨齡／年齡＞1；④發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長(zhǎng)／年齡增長(zhǎng)＞1。,,⑶、慎用指征：有以下情況時(shí)，GNRHa（促性腺激素釋放激素類似物）改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用。①開始治療骨齡：女

12、孩＞11.5歲，男孩＞12.5歲；②已有陰毛出現(xiàn)；③其靶身高低于同性別，同年齡正常身高均值減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑷、不宜應(yīng)用的指征：有以下情況不宜應(yīng)用，因?yàn)橹委煄缀醪荒芨纳瞥扇松砀?；①骨齡：女孩≥12.5歲，男孩≥13.5歲；②女孩初潮或男孩遺精后1年。⑸、不需應(yīng)用的指征：因性發(fā)育進(jìn)展緩慢（骨齡進(jìn)展不超過年齡進(jìn)展）而對(duì)成年身高影響不大的性早熟不需治療，但需定期復(fù)查身高和骨齡變化。,,應(yīng)用方法：①劑量：首劑100微克／kg，最大劑量

13、3.75mg/次，以后每4周1次，療程至少需要2年。一般在骨齡12-12.5歲可停止治療。對(duì)年齡較小的開始治療者，在年齡已追上骨齡，已達(dá)正常青春發(fā)動(dòng)年齡時(shí)可停藥，使其性腺功能重新發(fā)動(dòng)?；蛴盟幒笊砀咴鲩L(zhǎng)＜4cm／年者，可酌情減量，或聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)激素治療，一般骨齡12-12.5歲可停止治療。②治療監(jiān)測(cè)：每3個(gè)月復(fù)查GNRH（分泌促性激素釋放激素）激發(fā)試驗(yàn)，LH（促黃體激素）激發(fā)值在青春前期劑量合適。治療過程中每3個(gè)月測(cè)量身高以及副性征，每

14、半年復(fù)查骨齡，女孩同時(shí)復(fù)查子宮卵巢B超。,,2、甲地孕酮：是一種長(zhǎng)效孕激素制劑，能抑制促性腺激素釋放，一般劑量每日6-16mg，分3次服，服藥后，大多數(shù)表現(xiàn)乳房縮小，月經(jīng)消失；男性表現(xiàn)為陰莖、睪丸縮小、性激素回復(fù)到青春期前水平。該藥對(duì)骨骺融合加速的抑制作用較差，甲地孕酮有輕度糖皮質(zhì)激素作用，過量可引起庫欣征，生長(zhǎng)激素分泌受到抑制，泌乳素分泌增加。3、達(dá)那唑：有較強(qiáng)的抗性腺激素和弱的雄激素作用，直接抑制GNRH（促性激素釋放激素）和GH