擠壓綜合征侯占江

1、擠壓綜合征,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院侯占江,Crush Syndrome,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)診 斷急救治療,概念病因病理生理,擠壓綜合征－主要內(nèi)容,擠壓傷－概 念,擠壓傷(Crush Injury) 人體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞均為擠壓傷，如胸部受到擠壓，產(chǎn)生肋骨骨折和肺挫傷，在產(chǎn)科，當(dāng)嬰兒出生時(shí)頭顱被產(chǎn)鉗夾傷等。,※骨筋膜室綜合征(osteofascial compa

2、rtment syndrome)： 即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。常見原因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)容物體積驟增和骨筋膜室容積驟減，最常發(fā)生于小腿和前臂。進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的壞死,發(fā)生Volkmann攣縮(Volkmann contracture) 。,,,骨筋膜室綜合征－概 念,,,,,擠壓綜合征－概 念,※擠壓綜合征(Crush Syndrome)

3、 擠壓綜合癥通常系指四肢或軀干肌肉豐富的部位,受外部重物、重力的長(zhǎng)時(shí)間壓榨，或長(zhǎng)期固定體位的自壓，在解除壓迫后,出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿及高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)為主要特征的臨床征候群。,,,,與擠壓傷的關(guān)系,擠壓傷和擠壓綜合征是一個(gè)過程的不同階段， 既有內(nèi)在聯(lián)系，又有本質(zhì)的區(qū)別。 擠壓傷－ 局部損傷，預(yù)后較佳； 擠壓綜合癥－合并全身癥狀，死亡率較高

4、。,,,實(shí)質(zhì)上，擠壓綜合征與筋膜室綜合征兩者具有相同的病理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)。前者系指人體、特別是肌肉豐富的肢體受到長(zhǎng)時(shí)間的擠壓．致肌肉缺血壞死，而當(dāng)解壓后出現(xiàn)：肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭等全身表現(xiàn)：而后者系指某些部位，即處于堅(jiān)韌的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)受到擠壓，出現(xiàn)因缺血而引起的肢體局部癥狀和體征，常見部位為小腿和前臂；如未及時(shí)減壓，亦可發(fā)生與前者相同的全身表現(xiàn)，實(shí)際上是擠壓綜合征的一種類型或過程。

5、,,,,與骨筋膜室綜合癥的關(guān)系,,擠壓綜合征－病 因,擠壓綜合征在非常時(shí)期常成批出現(xiàn)，多見于地震、戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)的空襲、房屋倒塌、大量土石壓砸掩埋，平常時(shí)期常散在發(fā)生，多見于礦井、建筑工程的塌方事故；車禍；高位斷肢再植后；一氧化碳中毒或安眠藥過量等但在地震與空襲后更為多見。1941年Bywater給予描述并命名為Crush Syndrome.,交通事故,地 震,肢體受重壓(主要因素）肢體創(chuàng)傷肢體血管損傷后缺血身體自壓醫(yī)源性

6、損傷,擠壓綜合征－病 因,擠壓綜合征－病 因,擠壓綜合癥－病 因,擠壓綜合征－病理生理,四肢或軀干的肌肉受長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在壓迫解除后，傷肢的動(dòng)脈主干一般都完好，被擠壓的肌肉依然可以得到血液灌注。但肌肉的毛細(xì)血管及微循環(huán)遭到損傷使大量血漿樣液體滲到血管外，甚至有些血管破裂，血液從血管內(nèi)流出，導(dǎo)致肌肉突然腫脹，體積增加，但肢體的骨筋膜室容積不變， 骨筋膜室壓力急劇上升 “骨筋膜室綜合征”。,,,,,,,如未能及時(shí)對(duì)此進(jìn)行正確處

7、理，則骨筋膜室內(nèi)的壓力繼續(xù)升高，形成肌肉組織的 循環(huán)障礙 毛細(xì)血管壓增加 小靜脈回流受阻 小動(dòng)脈灌注壓力降低 進(jìn)一步發(fā)展 小動(dòng)脈閉塞 組織液大量滲出 進(jìn)一步造成 骨筋膜室內(nèi)的壓力更加升高 惡性循環(huán)。,,,,,,,,,,擠壓綜合征－病理生理,進(jìn)而發(fā)生肌肉缺血壞死，釋放出大量肌紅蛋白鉀離子酸性產(chǎn)物有毒物質(zhì) 這些物質(zhì)使 血液中的PH降低 尿液發(fā)生酸性化使 肌紅蛋白沉淀

8、在腎小管而發(fā)生阻塞 易導(dǎo)致 急性腎功能衰竭。,,,,,,,,,擠壓綜合征－病理生理,肌肉壞死后，對(duì)腦垂體、交感神經(jīng)的反射 腎上腺素、乳酸等血管活性物質(zhì)釋放，使腎臟微血管產(chǎn)生強(qiáng)烈、持續(xù)的反射性痙攣收縮，導(dǎo)致 腎缺血 腎間質(zhì)水腫 腎小球?yàn)V過率降低 腎小管中毒性阻塞 急性腎功能衰竭,,,,,,,擠壓綜合征－病理生理,另外

9、，擠壓傷造成的 血漿丟失 血鉀增高 代謝性酸中毒 其它因素 導(dǎo)致休克發(fā)生 也是構(gòu)成腎缺血 的因素之一。,,,,,擠壓綜合征－病理生理,總之，肌肉缺血壞死和腎缺血是擠壓綜合征發(fā)生缺一不可的病理過程，只要傷勢(shì)達(dá)到足以使此兩個(gè)過程達(dá)到一定水平上向前發(fā)展，最終導(dǎo)致以肌紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯哪I衰竭。而只有肌肉缺血壞死形成肌紅蛋白血癥，無腎缺血，腎功能正常尚有能及時(shí)

10、排出肌紅蛋白，也只能稱為“擠壓傷”或骨筋膜室綜合征。,,,,擠壓綜合征－病理生理,擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn),周身反應(yīng),骨筋膜室綜合征－臨床表現(xiàn),※早期表現(xiàn)（切開減壓的指征）：疼痛（性質(zhì)：持續(xù)性疼痛、進(jìn)行性加?。┍粍?dòng)牽拉痛陽性感覺異常肢體進(jìn)行性腫脹，局部皮膚張力顯著增加肌紅蛋白尿肢體遠(yuǎn)端循環(huán)障礙筋膜室內(nèi)壓＞30mmHg或者比舒張壓低20~45mmHg,,,,,擠壓綜合癥－診 斷,骨筋膜室綜合征,瀕臨缺血性肌攣縮缺血

11、性肌攣縮壞疽,骨筋膜室綜合征－臨床表現(xiàn),瀕臨缺血性肌攣縮,疼痛指或趾呈屈曲狀態(tài)患肢皮膚略紅，溫度稍高肢體遠(yuǎn)端的脈搏正常,骨筋膜室綜合征－臨床表現(xiàn),缺血性肌攣縮期,由疼痛轉(zhuǎn)為無痛(Painless)蒼白(Pallor)麻痹(Paralysis)無脈(Pulselessness)感覺異常(Paresthesia),骨筋膜室綜合征－臨床表現(xiàn),,,局部表現(xiàn): 主要為創(chuàng)傷后四肢腫脹。一般在外部壓力解除后，即出現(xiàn)受壓部

12、位腫脹，并逐漸加重。此外可見高位皮膚有壓痕，皮膚變硬，張力增強(qiáng)，皮下瘀血，并可于受壓皮膚周圍有水泡形成。,擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn): 有的傷肢外觀可無明顯改變，甚至還能自如活動(dòng)，常被忽視而漏診，并因未限制活動(dòng)而使傷情發(fā)展。因此，在臨床檢查時(shí)，要嚴(yán)密觀察傷肢的變化，注意腫脹情況，皮膚張力大小，水泡數(shù)目；要仔細(xì)檢查傷肢血液循環(huán)狀態(tài)。值得注意的是，如果肢體遠(yuǎn)端脈搏不弱甚至增強(qiáng)，但由于傷肢腫脹造成小血管阻塞，則肌肉組織仍有發(fā)

13、生缺血壞死的危險(xiǎn)。要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷骨筋膜室內(nèi)受累情況。,,,,,,,擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),1休克與血壓： 部分患者早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短暫而未發(fā)現(xiàn)。部分患者則因大量血液成分進(jìn)入組織間隙，或有開放傷口失血較多，在解除外部壓力后數(shù)小時(shí)內(nèi)，即出現(xiàn)低血壓甚至休克。若隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)明顯高血壓，預(yù)示腎臟病變嚴(yán)重。,周身反應(yīng):,擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),2 肌紅蛋白尿 發(fā)現(xiàn)肌紅蛋白尿是

14、診斷擠壓綜合征的一個(gè)重要依據(jù),也是與單純創(chuàng)傷后ARF的重要區(qū)別點(diǎn)?；颊咴趥獬龎毫?4小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)棕紅色或褐色尿，或自述“血尿”，就應(yīng)考慮為肌紅蛋白尿。有人證實(shí)，肌紅蛋白在血中和尿中的濃度于肌體解除壓力后3小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)12小時(shí),其后逐漸下降。經(jīng)過1-2天后，尿色可自行轉(zhuǎn)清，此時(shí)尿肌紅蛋白試驗(yàn)可呈陰性反應(yīng)，但應(yīng)考慮到肌紅蛋白血癥，它可因循環(huán)因素而呈“潮式”現(xiàn)象，也可因肌紅蛋白阻塞腎小管而在尿中不能檢出。,,擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),

15、擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),3 尿 量 早期尿量明顯減少（每日少于400ml為少尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如沒有并發(fā)高鉀血癥、氮質(zhì)血癥或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，約一周左右進(jìn)入多尿期，尿比重下降，最后固定在1.010左右。擠壓部位發(fā)生感染、壞疽，或全身感染時(shí)，已進(jìn)入多尿期的病人可復(fù)轉(zhuǎn)到少尿 期，或不出現(xiàn)多尿期。,擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),4 高鉀血癥及心臟問題： 擠壓綜合征因有大量肌肉壞死而血中釋出大量的鉀，加上腎功能

16、衰竭排鉀困難，在少尿期，血鉀可以每日2mmol/L的速度上升，甚至24小時(shí)升到致命水平?；颊叱？梢蚋哐浰聡?yán)重心律紊亂和心肌中毒死亡。高血鉀同時(shí)伴有高血磷，高血鎂及低血鈣癥，可以加重對(duì)心肌抑制和毒性作用。因此，有時(shí)測(cè)定血鉀濃度并不甚高(5mmol/L)，也會(huì)造成嚴(yán)重的心臟功能紊亂 。,擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),5 酸中毒及氮質(zhì)血癥 肌肉缺血壞死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液PH降低，致呈代謝性酸中毒。嚴(yán)重創(chuàng)傷

17、后組織代謝分解旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出現(xiàn)急性腎功能不全。因此，臨床上可有神志不清，呼吸深大，煩躁煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥的一系列表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)了解血中二氧化碳結(jié)合力，非蛋白氮與尿素氮的變化情況，詳細(xì)記錄每日入量和尿量，經(jīng)常測(cè)尿比重，若尿比重低于1.015以下時(shí)，是診斷的重要指標(biāo)。,擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),6 高血磷、低血鈣 腎功能障礙時(shí)磷不能經(jīng)腎臟排除，60~80%的磷轉(zhuǎn)經(jīng)腸道排除。

18、腸道內(nèi)磷和鈣結(jié)合成難溶性磷酸鈣，影響鈣的吸收，出現(xiàn)低鈣血癥。臨床表現(xiàn)為肌肉抽搐。低鈣血癥還可加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用。,擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),7 其它臨床檢驗(yàn)如測(cè)定谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血壞死所釋出的酶，以了解肌肉壞死程度及其消長(zhǎng)規(guī)律；檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容，以估計(jì)失血、血漿成分的丟失，貧血和少尿期尿潴留的程度;測(cè)定血小板，出凝血時(shí)間，可提示機(jī)體凝血、纖溶機(jī)制的異常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)以提示有無感染存在。再加血

19、氣分析、血鎂測(cè)定等，均有助于進(jìn)一步的臨床研究。,擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),Ⅰ級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，而無腎衰等周身反應(yīng)者。若傷時(shí)早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生周身反應(yīng)。 Ⅱ級(jí)：肌紅蛋白試驗(yàn)陽性，CPK明顯升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。 Ⅲ級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK明顯增高，少尿或尿閉，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。,臨床分型：,擠壓綜合

20、征－臨床表現(xiàn),Ⅰ級(jí)到Ⅲ級(jí)的共同點(diǎn)，即均有肌紅蛋白尿，這對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和診斷擠壓綜合征十分重要。Ⅰ級(jí)沒有腎衰，嚴(yán)格說，不能稱為擠壓綜合征。因此，有人把Ⅰ級(jí)叫做骨筋膜室綜合征，并將其擠壓綜合征視為一個(gè)系列的疾病。,擠壓綜合征－臨床表現(xiàn),臨床分型：,擠壓綜合征－診 斷,現(xiàn)場(chǎng)判斷：如在地震、戰(zhàn)爭(zhēng)以及塌方事故現(xiàn)場(chǎng)，因有大批患者，不允許詳細(xì)查體的條件下，醫(yī)療救護(hù)人員對(duì)有肢體受壓史的患者，應(yīng)考慮到有擠壓綜合征的可能性，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)不能處理或傷情較重者，做好標(biāo)

21、記，轉(zhuǎn)送后方。做好檢傷分類：在中轉(zhuǎn)醫(yī)療點(diǎn)，后方醫(yī)院以及中心醫(yī)院急診室，一定要做好檢傷分類。對(duì)有肢體受壓史者，應(yīng)進(jìn)行初步檢查，可疑患者做出標(biāo)記，按重傷患者對(duì)待，收住院詳細(xì)檢查。,擠壓綜合征－診 斷,①詳細(xì)采集病史：記載致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時(shí)間、傷后有無“紅棕色”、“深褐色”或“茶色”尿的歷史，傷后尿量情況，相應(yīng)的全身癥狀等。②體檢和傷肢檢查：測(cè)定血壓、脈搏，對(duì)判斷有無失血、體液丟失以及休克至為重要，應(yīng)對(duì)傷肢做好仔細(xì)檢查。

22、③尿液檢查：包括常規(guī)、比重及尿潛血的檢驗(yàn),對(duì)肢體受壓的患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：,擠壓綜合征－急救與治療,（1）在地震或戰(zhàn)時(shí)出現(xiàn)大批患者的情況下，搶救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，抓緊一切時(shí)間、積極搶救患者，力爭(zhēng)早期解除重物的外部壓力，減少本綜合征發(fā)生的機(jī)會(huì)。（2）傷肢應(yīng)制動(dòng)：尤其對(duì)尚能行動(dòng)的患者，要說明活動(dòng)的危險(xiǎn)性，盡量減少傷肢活動(dòng)。（3）傷肢應(yīng)暴露在涼爽的空氣中。（4）傷肢不應(yīng)抬高，按摩或熱敷。（5）如擠壓的傷肢有開放傷及活動(dòng)出血者，應(yīng)止血

23、，但避免應(yīng)用“加壓繃帶”，更不應(yīng)該用止血帶（有大血管斷裂時(shí)例外）。,※ 1 現(xiàn)場(chǎng)急救與早期處理：,,擠壓綜合征－急救與治療,（1）在轉(zhuǎn)動(dòng)途中或野戰(zhàn)醫(yī)院（2）糾正血容量丟失，防止休克（3）傷肢早期切開減張：,2 早期預(yù)防的幾項(xiàng)措施：,擠壓綜合征－急救與治療,※傷肢早期切開減張的作用：改善肢體循環(huán)，減輕腫脹。防止或減少有害物質(zhì)吸收入血。解除筋膜腔內(nèi)神經(jīng)、肌肉、肌腱、血管壓迫，避免變性壞死，利于后期的功能恢復(fù),3 傷肢處理：,（1）

24、存在擠壓綜合征，由于截肢并不能降低其死亡率和發(fā)病率，因而不應(yīng)做為傷肢早期處理的常規(guī)措施。（2）早期切開減張術(shù),擠壓綜合征－急救與治療,※截肢指征：,①肢體受嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間的擠壓傷后，患肢無血運(yùn)或有嚴(yán)重血運(yùn)障礙，估計(jì)即使能保留肢體也確無功能者；②由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀，經(jīng)過減張等處置并不能緩解，且有逐漸加重的趨勢(shì)，將截肢作為一個(gè)挽救生命的措施；③傷肢合并有特異性感染（如氣性壞疽）。,擠壓綜合征－急救與治療,擠壓綜合征－急

25、救與治療,,早期切開減張術(shù)：1）適應(yīng)癥：有明確致傷原因、尿潛血或肌紅蛋白試驗(yàn)陽性，不論受傷時(shí)間長(zhǎng)短，不論傷肢遠(yuǎn)端有無脈搏，凡有1個(gè)以上肌肉間隔區(qū)受累，局部有明顯腫脹，張力高或局部有水泡發(fā)生，有相應(yīng)運(yùn)動(dòng)感覺障礙者。 2）應(yīng)當(dāng)切開每一個(gè)受累的骨筋膜室，從上到下充分暴露肌肉，因此皮膚切口也應(yīng)與筋膜一致，通常沿肢體縱軸方向切開減壓。3）切開后處理：,擠壓綜合征－急救與治療,,,※筋膜室切開減壓的原則：癥狀明顯，診斷確立，即應(yīng)盡早切開。

26、切口位于肌肉豐富的部位，沿肢體縱軸切開，避開主要神經(jīng)血管。受累筋膜室都要切開，清除壞死肌肉，充分引流。不暴露肌腱。切口滅菌換藥，隨時(shí)清除壞死組織。,擠壓綜合征－急救與治療,※筋膜室早期切開減壓的指征：疼痛被動(dòng)牽拉痛陽性感覺異常肢體進(jìn)行性腫脹，局部皮膚張力顯著增加。肌紅蛋白尿肢體遠(yuǎn)端循環(huán)障礙筋膜室內(nèi)壓＞30mmHg或者比舒張壓低20~45mmHg,擠壓綜合征－急救與治療,小腿筋膜切開術(shù),擠壓綜合征－急救與治療,擠壓綜合征

27、－急救與治療,小腿筋膜切開術(shù),擠壓綜合征－急救與治療,小腿筋膜切開術(shù),擠壓綜合征－急救與治療,前臂筋膜切開術(shù),擠壓綜合征－急救與治療,前臂筋膜切開術(shù),擠壓綜合征－急救與治療,前臂筋膜切開術(shù),擠壓綜合征－急救與治療,4 保護(hù)腎臟功能： 肌肉壞死，分解代謝釋放的大量細(xì)胞內(nèi)成分和代謝產(chǎn)物，以及血管活性物質(zhì)、組織毒素，對(duì)腎臟的損害較為突出。處理原則堿化尿液補(bǔ)充血容量應(yīng)用利尿劑解除腎血管痙攣,擠壓綜合征－急救與治療,5 急性

28、腎功能衰竭的治療：,（1）水和電解質(zhì)紊亂的處理： 1）水中毒的防治：嚴(yán)重創(chuàng)傷者應(yīng)有每日稱體重、進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，對(duì)少尿期腎衰患者，應(yīng)嚴(yán)格限制液體輸入量，補(bǔ)液原則應(yīng)為“量出為入，調(diào)整平衡”每日補(bǔ)水量=不顯性失水量+可見水量—內(nèi)生水量。 ２）高血鉀癥的防治：,,擠壓綜合征－急救與治療,高鉀血癥治療措施：積極處理擠壓肢體，早期切開減壓，防治感染。避免含鉀飲食和藥物的攝入，不能輸庫存血。輸入葡萄糖，能量合劑減輕蛋白

29、質(zhì)分解。糾正缺氧、酸中毒。,擠壓綜合征－急救與治療,※高鉀血癥的緊急處置：拮抗鉀對(duì)神經(jīng)-肌肉細(xì)胞動(dòng)作電位的影響。 靜脈注入10%葡萄糖酸鈣40~100ml，數(shù)分鐘即可見效，但持續(xù)時(shí)間較短。促使鉀離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。按照3g葡萄糖與1個(gè)胰島素的比例靜脈點(diǎn)滴。輸入25%葡萄糖300ml和25U胰島素可降低血鉀1mmol/L(1mEq/L)。快速滴入碳酸氫鈉44~48mmol，促使鉀重新分布。嚴(yán)重高血鉀應(yīng)采用透析療

30、法。,擠壓綜合征－急救與治療,5 急性腎功能衰竭的治療：,（２）酸中毒的處理：二氧化碳結(jié)合力大于17mmol/L(即38容積％)時(shí)，可不處理。如低于15mmol/L時(shí)，應(yīng)使用堿性藥物，常用５％碳酸氫鈉。但大量輸入鈉離子；有水、鈉過量并引起肺水腫及心衰的可能，同時(shí)血液pH升高，可使血鈣降低引起抽搐，故如酸中毒不十分嚴(yán)重時(shí)，可不處理。碳酸氫鈉用量5%溶液5ml/kg，先輸液1/2量，觀察4—6小時(shí)后，根據(jù)癥狀及化驗(yàn)結(jié)果，再?zèng)Q定可否繼續(xù)使用。

31、,擠壓綜合征－急救與治療,5 急性腎功能衰竭的治療：,（３）低鈉血癥：低鈉血癥多為稀釋性低鈉，一般不需特殊處理。高鎂血癥和低鈣血癥可對(duì)癥處理，必要時(shí)使用透析治療。,擠壓綜合征－急救與治療,5 急性腎功能衰竭的治療：,（４）營(yíng)養(yǎng)和飲食管理：對(duì)腎功能衰竭患者，過去往往采取限制蛋白質(zhì)攝入以減輕氮質(zhì)血癥。但近年來多主張對(duì)癥狀輕者適當(dāng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，以減少內(nèi)源性蛋白分解的增加而產(chǎn)生的營(yíng)養(yǎng)不足，進(jìn)而對(duì)創(chuàng)傷的愈合、免疫功能及體力康復(fù)產(chǎn)生不利影響。一般每日至

32、少補(bǔ)充20g。全靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用提高了急性腎衰竭的療效。使用的營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)含人體八種必需氨基酸、葡萄糖、多種維生素等，補(bǔ)稱為腎衰注射液。進(jìn)行透析治療時(shí)必須補(bǔ)充蛋白質(zhì)。,擠壓綜合征－急救與治療,5 急性腎功能衰竭的治療：,（５）抗生素的使用：在急性腎功能衰竭患者，感染是致死的主要原因之一。常用的抗生素中，有些是由腎臟排泄的，也有的對(duì)腎臟有毒性。因此，使用時(shí)要選擇既有效，對(duì)腎臟毒性又小的品種。,擠壓綜合征－急救與治療,5 急性腎功能衰竭的治療：,

33、（６）腎包膜剝脫術(shù)治療腎功能衰竭，此法早有報(bào)道，國(guó)內(nèi)也有少數(shù)臨床應(yīng)用。對(duì)此尚待更多的實(shí)踐與總結(jié)。,擠壓綜合征－急救與治療,5 急性腎功能衰竭的治療：,（７）透析療法：擠壓綜合征急性腎功衰竭時(shí)，血中尿素氮、鉀的上升速度比一般急性腎功衰竭快，因此，應(yīng)盡可能早些采用透析療法，可先用腹膜透析，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行血液透析。目前又提出“預(yù)防性透析”的概念，對(duì)創(chuàng)傷后處于高分解狀態(tài)的病人，只要腎功衰竭的診斷成立，尿量短期內(nèi)又不能迅速增加，無明顯禁忌征，即可

34、進(jìn)行透析。預(yù)防性透析可以降低急性腎衰的死亡率。,擠壓綜合征－急救與治療,,擠壓綜合征－預(yù) 后,擠壓傷和擠壓綜合征的預(yù)后取決于早期治療的效果，早期及時(shí)減壓，控制感染，創(chuàng)面延期、二期閉合，或者植皮覆蓋，可完全恢復(fù)肢體功能。肢體缺血6h以上，肌肉變性壞死，由纖維組織修復(fù)，出現(xiàn)攣縮，影響肢體恢復(fù)?；謴?fù)期應(yīng)積極進(jìn)行功能鍛煉，輔以理療、按摩針灸等促進(jìn)功能恢復(fù)。傷后半年至一年功能不能恢復(fù)時(shí)，可考慮手術(shù)治療。,擠壓綜合征－預(yù) 后,截肢創(chuàng)面愈合5

35、~6周后，可以配裝臨時(shí)義肢，練習(xí)使用，殘端定型后（一般3~4個(gè)月），可以配制永久性假肢。急性腎功衰竭采用透析治療后，治療效果明顯改善，急性腎功衰竭康復(fù)期蛋白質(zhì)的負(fù)平衡非常嚴(yán)重，主要的治療方針是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高糖、高維生素飲食。促進(jìn)各器官功能的恢復(fù)。腎功完全恢復(fù)常需1 年以上。,擠壓綜合征－病 例,This man suffered a suffered a severe crush injury of the right s

36、ide of the body when crushed in a motor vehicle accident. The severe oedema of his right leg can be seen, and this required extennsive fasciotomy of both his thigh and calf.,擠壓綜合征－病 例,The left leg of a patient who had a

37、 severe crush injury. This shows the leg after extensive excision of necrotic muscle.,擠壓綜合征－病 例,擠壓綜合征－復(fù) 習(xí),概念病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷急救與治療,什么叫骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome)： 即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺

38、血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。常見原因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)容物體積驟增和容積驟減，最常發(fā)生于小腿和前臂掌側(cè)。進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的壞死,發(fā)生Volkmann攣縮(Volkmann contracture) 。,,,擠壓綜合征－復(fù) 習(xí),什么是擠壓綜合征(Crush Syndrome) 擠壓綜合癥通常系指四肢或軀干肌肉豐富的部位,受外部重物、重力的長(zhǎng)時(shí)間壓榨，或長(zhǎng)期固定體位的自壓，在解除壓迫后,出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿及高血

39、鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)為主要特征的臨床征候群。,,,,擠壓綜合征－復(fù) 習(xí),（1）在地震或戰(zhàn)時(shí)出現(xiàn)大批患者的情況下，搶救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，抓緊一切時(shí)間、積極搶救患者，力爭(zhēng)早期解除重物的外部壓力，減少本綜合征發(fā)生的機(jī)會(huì)。（2）傷肢應(yīng)制動(dòng)：尤其對(duì)尚能行動(dòng)的患者，要說明活動(dòng)的危險(xiǎn)性，盡量減少傷肢活動(dòng)。（3）傷肢應(yīng)暴露在涼爽的空氣中（4）傷肢不應(yīng)抬高，按摩或熱敷。（5）如擠壓的傷肢

40、有開放傷及活動(dòng)出血者，應(yīng)止血，但避免應(yīng)用“加壓繃帶”，更不應(yīng)該用止血帶（有大血管斷裂時(shí)例外）。,現(xiàn)場(chǎng)急救與早期處理：,擠壓綜合征－復(fù) 習(xí),傷肢早期切開減張的作用：改善肢體循環(huán)，減輕腫脹。防止或減少有害物質(zhì)吸收入血。解除筋膜室內(nèi)神經(jīng)、肌肉、肌腱、血管壓迫，避免變性壞死，利于后期的功能恢復(fù),擠壓綜合征－復(fù) 習(xí),筋膜室切開減壓的原則：癥狀明顯，診斷確立，即應(yīng)盡早切開。切口位于肌肉豐富的部位，沿肢體縱軸切開，避開主要神經(jīng)血管。受

41、累筋膜室都要切開，清除壞死肌肉，充分引流。不暴露肌腱。切口滅菌換藥，隨時(shí)清除壞死組織。,擠壓綜合征－復(fù) 習(xí),筋膜室早期切開減壓的指征：疼痛被動(dòng)牽拉痛陽性感覺異常肢體進(jìn)行性腫脹，局部皮膚張力顯著增加。肌紅蛋白尿肢體遠(yuǎn)端循環(huán)障礙筋膜室內(nèi)壓＞30mmHg或者比舒張壓低20~45mmHg,擠壓綜合征－復(fù) 習(xí),截肢指征：,①肢體受嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間的擠壓傷后，患肢無血運(yùn)或有嚴(yán)重血運(yùn)障礙，估計(jì)即使能保留肢體也確無功能者；②由于患肢的

42、毒素吸收所致的全身中毒癥狀，經(jīng)過減張等處置并不能緩解，且有逐漸加重的趨勢(shì)，將截肢作為一個(gè)挽救生命的措施；③傷肢合并有特異性感染（如氣性壞疽）。,擠壓綜合征－復(fù) 習(xí),高鉀血癥的緊急處置：拮抗鉀對(duì)神經(jīng)-肌肉細(xì)胞動(dòng)作電位的影響。靜脈注入10%葡萄糖酸鈣40~100ml，數(shù)分鐘即可見效，但持續(xù)時(shí)間較短。促使鉀離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。按照3g葡萄糖與1個(gè)胰島素的比例靜脈點(diǎn)滴。輸入25%葡萄糖300ml和25U胰島素可降低血鉀1mmo

43、l/L(1mEq/L)?？焖俚稳胩妓釟溻c44~48mmol，促使鉀重新分布。嚴(yán)重高血鉀應(yīng)采用透析療法。,擠壓綜合征－復(fù) 習(xí),,男性，38歲。因右臀部跌傷腫痛1月余入院。傷后有臀局部疼痛，第二天照常上班，1周后有臀部疼痛加重，腫脹，單位給予松節(jié)油外用和肌注抗生素。兩周后，上述癥狀仍加重并伴有高熱。曾行右臀部?jī)纱吻虚_引流，發(fā)現(xiàn)壞死肌肉組織。入院檢查：慢性病容、消瘦、體溫36．9℃，右臀部有兩條弧形切口，分別為8cm和12cm其內(nèi)可見熟

44、肉樣肌組織，惡臭、無膿液。傷后50天，將壞死的臀大、中、小肌全部切除。病理檢查肌組織呈變性壞死和急慢性炎癥反應(yīng)。術(shù)后輸液，用堿性藥物、抗生素靜滴。術(shù)后第2天病人覺心悸、呼吸困難、尿少、檢查肺部充滿濕羅音，血?dú)夥治鲋卸鹊脱跹Y。給輸氧西地蘭、利尿劑應(yīng)用無效。術(shù)后第4天上述癥狀加重，繼而呼吸心跳停止搶救無效死亡。,男性，28歲。因一氧化碳中毒，左側(cè)臥位，蜷曲臥地，呈昏迷狀態(tài)，大小便失禁，送來我院急診。經(jīng)吸氧及輸液治療，3小時(shí)后患者蘇醒，并排

45、少量醬油色尿，主訴左肩背臀部及下肢明顯腫脹感、感覺麻木，不能活動(dòng)。體檢發(fā)現(xiàn)左腰背及臀部及左下肢明顯腫脹，腰背及大腿外側(cè)有瘀血，坐骨結(jié)節(jié)處有皮擦傷左足稍青紫、溫度低于健側(cè)、足背及脛骨動(dòng)脈搏動(dòng)消失、左下肢感覺減退．而小腿中上l／3以下感覺消失、整個(gè)下肢除能輕微屈髖外、膝、踝關(guān)節(jié)及足部關(guān)節(jié)不能主動(dòng)活動(dòng)?；?yàn)?zāi)虺梳u油色，潛血試驗(yàn)(+)，尿蛋白(+)，尿肌紅蛋白定性(+)(鹽析法)，血清鉀6—8mm01兒，血清鈉127mmol/L，血清鈣4mmo

46、l/L。二氧化碳結(jié)合力45體積％。尿素氮34m%％、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)500單位、肌酸磷酸激酶(cpk)349單位(正常值為130單位)。診為擠壓綜合征轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科病房。,入院處理，限止鉀入量，輸入堿性液體，高張?zhí)羌右葝u素液(10％葡萄糖液500mL50％葡萄糖液100ml，胰島素25單位)，入院后2天內(nèi)，分別給利尿合劑及大劑量速尿400mg各1次，患者尿量增加，達(dá)1800m1，尿液轉(zhuǎn)為淡黃色，血鉀降至5．5mmol/L．cpk(

47、349u)及G0T(450u)仍處高水平。肢體腫脹加重，張力極高、感覺運(yùn)動(dòng)無明顯恢復(fù)、急診行筋膜切開減張、作臀部、大腿內(nèi)外側(cè)及小腿后側(cè)切口，切開深筋膜，受壓肌肉膨出，肌間隙水腫，淺層肌肉顏色正常，夾持能收縮，創(chuàng)口用油紗覆蓋包扎，術(shù)后用長(zhǎng)腿石膏托固定。1周后血鉀降至正常水平(4．54mmol/L)cpk(15．8單位)恢復(fù)正常，尿素氮12mg％，尿常規(guī)正常，肌紅蛋白定性測(cè)驗(yàn)陰性，尿比重1．020，肢體腫脹消退，感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，兩周后行植