玉樹(shù)地震擠壓綜合征的救治

1、玉樹(shù)地震擠壓綜合征的救治,青海省人民醫(yī)院青海省急救中心 楊正平,,案例要點(diǎn),1.事件性質(zhì)：自然災(zāi)害；2.時(shí)間：60天；3.地點(diǎn)：青海省玉樹(shù)州；4.受災(zāi)人員：受傷人數(shù)2萬(wàn)余人，其中重傷1500余人，死亡2698人5.主要傷病類型：外傷、創(chuàng)傷6.主要應(yīng)急（醫(yī)療）處理措施：統(tǒng)一調(diào)度布署，現(xiàn)場(chǎng)救治、轉(zhuǎn)運(yùn)與ICU加強(qiáng)治療。,擠壓綜合征是嚴(yán)重創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在自然災(zāi)害、生產(chǎn)事故中均有大量擠壓綜合征病例的報(bào)道。,定義,擠壓

2、綜合征 (crush syndrome)是由于肌肉長(zhǎng)時(shí)間受到擠壓所致的橫紋肌溶解，并由此引起全身性損害為表現(xiàn)的一類創(chuàng)傷性癥候群。主要表現(xiàn)為全身性病理生理改變及由此造成的多器官損害，如肌紅蛋白尿、高鉀血癥 、酸中毒和氮質(zhì)血癥，甚至急性腎功能衰竭等。,好發(fā)部位,其發(fā)生部位與解剖特點(diǎn)有關(guān)①具有豐富的肌肉②無(wú)或少有纖維間隔。如：大腿、上臂、臀部等。與單純骨筋膜室綜合征的好發(fā)部位有所區(qū)別。,,,臨床表現(xiàn),傷肢腫脹低血容量性休克肌紅蛋白尿

3、高鉀血癥酸中毒急性腎功能衰竭,早期診斷,有長(zhǎng)時(shí)間受重物擠壓的受傷史。受壓部位再灌注后進(jìn)行性腫脹。持續(xù)少尿或無(wú)尿48h以上；尿色在24h 內(nèi)呈現(xiàn)紅棕色、深褐色，于12h 達(dá)到高峰；血尿與肢體腫脹程度成正比，1～2 天后自行轉(zhuǎn)清。經(jīng)輸液試驗(yàn)排除腎前性少尿。主要血管損傷引起的失血性休克以外的輕中度休克。,早期診斷 輸液試驗(yàn),目的：鑒別血容量不足引起的腎前性少尿還是腎衰竭引起的少尿。方法：半小時(shí)內(nèi)快速輸注5％

4、葡萄糖500ml。 ①如果尿量增加、比重減低，表示腎功良好，少尿由血容量不足引起； ②如果仍無(wú)尿，可于15min內(nèi)快速輸注20％甘露醇250ml，此后尿量如超過(guò)40ml,表示腎功良好； ③如仍無(wú)尿或每小時(shí)<20ml，則表示有急性腎功能衰竭。,早期預(yù)防,因本癥的死亡率輕較高，所以預(yù)防是關(guān)鍵。凡肌肉豐富部位的碾壓傷、坍塌砸傷、高能量車禍擠壓傷，如出現(xiàn)深褐色尿均需預(yù)防擠壓綜合征的出現(xiàn)，但

5、要排除泌尿系創(chuàng)傷引起的血尿。一般的預(yù)防措施有：①傷后及時(shí)補(bǔ)乳酸林格氏液和膠體液；②堿化尿液；③利尿；④解除腎血管痙攣；⑤切開(kāi)減壓釋放滲出物，改善循環(huán)；⑥果斷截肢。,治療原則,解除擠壓外力，妥善固定傷肢?？剐菘酥委煟喊凑?“三先三后”和 “兩早”的原則，即先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢 ；早給堿性藥，早給利尿藥。堿化尿液，糾酸防治高鉀血癥。防治感染。腎衰竭－血液透析。改善組織供氧－高壓氧倉(cāng)治療。,透析指征,氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留:BU

6、N上升≥100mg/dL或血肌酐上升≥8mg/dL。高血鉀：血鉀高于7mol/L。酸中毒：pH小于7.1或者HCO3- 低于10mol/L。腎功衰的臨床癥狀：即使以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)沒(méi)有異?；?qū)嶒?yàn)室檢查無(wú)法進(jìn)行，任何腎功能衰竭相關(guān)的臨床癥狀或體征（如容量超負(fù)荷，持續(xù)惡心嘔吐，意識(shí)喪失）也是血透的絕對(duì)指征。,截肢適應(yīng)癥,擠壓綜合征傷肢存在以下情況需考慮截肢： ①患肢無(wú)血運(yùn)或嚴(yán)重血運(yùn)障礙，估計(jì)保留后無(wú)功能者或無(wú)法行血管再植術(shù)者。

7、 ②全身中毒癥狀嚴(yán)重，經(jīng)切開(kāi)減張等處理，不見(jiàn)癥狀緩解，并危及病人生命者。 ③傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。,擠壓綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥,脂肪栓塞綜合征DICARDSMODS,,預(yù)后,國(guó)內(nèi)有報(bào)告(包括地震傷)死亡率為30％－40％，主要死因?yàn)槟I衰竭或重度感染。國(guó)外報(bào)告擠壓綜合征合并腎衰竭的病死率高達(dá)60％以上。,玉樹(shù)地震傷員擠壓傷綜合征救治情況,2010年4月14日我省玉樹(shù)發(fā)生7.1級(jí)強(qiáng)烈地震，我科在此次抗震

8、救災(zāi)過(guò)程中共收住危重患者15例，其中3例發(fā)生了嚴(yán)重的擠壓綜合征致腎功能衰竭，經(jīng)積極搶救治療3例全部存活?，F(xiàn)將病例及治療中的體會(huì)向大家匯報(bào)。,基本情況,轉(zhuǎn)運(yùn)至西寧地區(qū)傷員2243人，其中發(fā)生擠壓傷綜合征患者共16例，現(xiàn)場(chǎng)截肢1例，院內(nèi)截肢3例。發(fā)生急性腎衰竭10例，死亡1例。,基本情況,此次玉樹(shù)地震從4月14日到4月23日，全天候立體交叉的10天緊急救援，全國(guó)有34支救援隊(duì)12603名救援隊(duì)員全力以赴展開(kāi)生命大營(yíng)救，由于省抗震救災(zāi)指揮部科

9、學(xué)的組織和高效協(xié)調(diào)，在災(zāi)區(qū)自然條件惡劣、基礎(chǔ)設(shè)施匱乏的情況下，成功轉(zhuǎn)移傷病員2674人，創(chuàng)造了傷病員“致殘少、截肢少、轉(zhuǎn)移途中零死亡”的奇跡,現(xiàn)場(chǎng)救治與轉(zhuǎn)運(yùn),現(xiàn)場(chǎng)救治與轉(zhuǎn)運(yùn),現(xiàn)場(chǎng)救治與轉(zhuǎn)運(yùn),基本情況,基本情況,由于救援人員快速集結(jié)，危重患者在現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中得到良好的救治，使本次地震中擠壓傷綜合征的發(fā)生率與病死率明顯下降起到至關(guān)重要的作用。,典型病例介紹,臨床資料,病歷1 患者 桑珠巴丁，男性 37歲，藏族；以“地震后砸傷右上肢，疼

10、痛伴活動(dòng)障礙8天”于4月23日收住我院 ICU。診斷：“右上肢、左側(cè)腰背部及左下肢壓傷，右上肢肱骨骨折，右上肢局部肌肉壞死并感染，感染性休克，急性腎功能衰竭，急性呼吸功能衰竭，擠壓綜合征，多臟器功能衰竭”。,臨床資料,病例1治療經(jīng)過(guò)：4月15日患者入海西州第二人民醫(yī)院治療。4月17日出現(xiàn)高鉀血癥、急性腎功能衰竭，轉(zhuǎn)格爾木市人民醫(yī)院給予補(bǔ)液、透析及行“右前臂骨筋膜室高壓綜合征減壓術(shù)”等治療，治療5天后患者病情加重。4月23日轉(zhuǎn)我院

11、。,臨床資料,病例14月23 日入院后發(fā)現(xiàn)右上肢肌肉明顯壞死、感染出血，患肢無(wú)功能，行“右上肢肘關(guān)節(jié)離斷術(shù)”。,臨床資料,病例14月24日患者仍無(wú)尿行CVVH治療，CVVH治療過(guò)程中患者血壓下降，心率增快，給予快速補(bǔ)液、輸血及血管活性藥物（多巴胺）應(yīng)用。24小時(shí)入量6012ml，出量3863ml，正平衡2249ml。4月25日患者出現(xiàn)全身明顯浮腫，左下肢浮腫尤為顯著，左：右（周徑）58:48cm。繼續(xù)給予CVVH及補(bǔ)液治療正平衡1

12、00-200ml/h，血壓仍低，加用“去甲腎上腺素” ，并調(diào)整抗生素，入量11063ml，出量8320ml，正平衡2743ml。,,臨床資料,病例14月26日繼續(xù)CVVH治療，正平衡100-200ml/h， 下午16:00出現(xiàn)呼吸急促，氧飽和度下降，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用（4h），給予大劑量烏司他丁、氫化考的松及行高通量CVVH治療，調(diào)整液體平衡為負(fù)平衡100ml/h左右，調(diào)整治療后患者心率平穩(wěn)。入量7700ml，出量7958ml（尿量1

13、14ml）,負(fù)平衡258ml。,臨床資料,病例14月27日患者心率平穩(wěn)，但血壓仍低，右上肢殘端腫脹，給予行“右肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)”；繼續(xù)行高通量CVVH治療，液體負(fù)平衡100ml/h。 24小時(shí)入量11205ml，出量13263ml（尿量33ml），負(fù)平衡2058ml。,臨床資料,病例14月28日患者血壓逐步平穩(wěn)，停用血管活性藥物，改用常規(guī)CVVH治療。液體負(fù)平衡50ml/h。入量14681ml，尿量28ml。 4月29日，CVVH治療

14、，液體負(fù)平衡50ml/h入量9904ml，出量 11404ml (尿量30ml) 負(fù)平衡1500ml。4月30日CVVH治療，入量5472.1ml，出量6442ml(尿量61ml) 負(fù)平衡969.9ml5月1日，CVVH治療，入量9511.8ml，出量9287ml(尿量149ml)負(fù)平衡75ml。5月2日繼續(xù)CVVH治療，給予“速尿”60mg/h泵入，共用“速尿”1040mg,24小時(shí)入量7433ml，出量5776ml(尿量39

15、8ml)正平衡1723ml。,臨床資料,病例15月3日 CVVH治療，用“速尿”1800mg，入量8052ml，出量7215ml（尿量715ml），正平衡837ml5月4日 CVVH治療，共用“速尿”900mg，入量3289ml，出量2423ml（尿量1213ml），正平衡866ml。5月5日 CVVH治療，每小時(shí)尿量50-160ml,停用“速尿”,24小時(shí)尿量1785ml。5月6日 CVVH治療，尿量1815ml。5月7日

16、尿量3205ml，肌酐240umol/l，尿素氮24mmol/l，進(jìn)入多尿期，停CVVH治療。,臨床資料,病例15月10日，肌酐404umol/l，尿素氮44mmol/l，給予行CVVH治療10小時(shí)，之后患者肌酐、尿素氮逐步下降，病情逐步平穩(wěn)?；颊呱倌蚱?0天。,臨床資料,病例1液體平衡圖,臨床資料,病例2患者旦措、女性、32歲、“地震傷致擠壓綜合征，右下肢骨筋膜室高壓，急性腎功能衰竭，右下肢靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血栓形成”收住

17、我院骨科。,臨床資料,病例24月16日患者Cr 258.0umol/l,BUN 18.2mmol/l，代謝性酸中毒，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科；4月17日尿量570ml，Cr 531.6umol/l，BUN 27.37mmol/l，行急診透析。4月18日Cr 715umol/l，BUN 21.95mmol/l,繼續(xù)行血液透析等治療。4月24日患者右下肢仍腫脹明顯，小腿皮膚觸之發(fā)硬，足以上感覺(jué)存在，運(yùn)動(dòng)消失，考慮肢體處于無(wú)功能狀態(tài)行“右下肢截肢手術(shù)

18、”并轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。,臨床資料,病例2術(shù)后入ICU后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，行CVVH治療。4月27日停呼吸機(jī)拔出氣管插管，繼續(xù)給予CVVH治療，尿量293ml；4月28日繼續(xù)CVVH治療，每小時(shí)尿量5-35ml；4月29日繼續(xù)CVVH治療，Cr 368umol/l，BUN 21.6mmol/l;4月30日500ml；5月1日Cr 271umol/l,BUN 17.66mmol/l，繼續(xù)CVVH治療； 5月2日小便量逐漸增加

19、，Cr、BUN逐漸下降,停CVVH治療。患者病情逐漸平穩(wěn)，5月10日轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。少尿期15天。,救治體會(huì),1.地震后擠壓綜合征，多臟器功能衰竭患者，病情危重，病情的轉(zhuǎn)歸與及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU治療有關(guān)。當(dāng)具備截肢適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)果斷行手術(shù)治療，截肢平面宜高不宜低，避免二次截肢。病例1行兩次截肢手術(shù)。于第二次手術(shù)后腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，全身狀況也明顯改善。本次地震合并腎衰的患者無(wú)尿期顯著延長(zhǎng)，平均20日左右，與未果斷截肢有關(guān)。,救治體會(huì),2.液體

20、管理：地震傷的ARF與其他原因引起的ARF不完全一樣，當(dāng)擠壓綜合征的患者收住入院后，72小時(shí)內(nèi)液體治療目標(biāo)，需要盡量維持在尿量>300ml/h，輸液量控制12000ml/d，病例1 患者在入院后1周內(nèi)每日液體入量在6000ml-15000ml之間。,救治體會(huì),3.血清酶譜升高：尤其CK，地震傷后CK急劇升高，大多數(shù)在10000 IU/L，往往提示ARF的嚴(yán)重程度，且與是否需要行CVVH有著明顯的相關(guān)性。病例1，CK 高達(dá)15000

21、IU/L。,救治體會(huì),4.CVVH的應(yīng)用：CVVH與IHD 相比, 具有顯著優(yōu)勢(shì)，床旁連續(xù)血液濾過(guò)透析治療是目前可以采取的一項(xiàng)有效治療措施，應(yīng)首選。,救治體會(huì),5.抗凝的選擇：患者術(shù)后考慮肝素或低分子肝素抗凝可能造成術(shù)區(qū)出血或滲血增多，故給予手術(shù)后無(wú)抗凝劑或給予枸櫞酸鈉抗凝。,救治體會(huì),6.合并腎衰的患者80%并發(fā)DIC。應(yīng)積極處理，可給予新鮮血漿、冷沉淀、血小板<20000/dl應(yīng)補(bǔ)充血小板，<30000/dl進(jìn)行手術(shù)的患