損傷控制手術(shù)與確定性救命手術(shù)

1、損傷控制手術(shù)與確定性救命手術(shù),蘇州大學(xué)附屬二院急診科霍 躍 光,一、概 述,隨著社會(huì)現(xiàn)代化程度的發(fā)展，創(chuàng)傷已成為人類第一大公害和導(dǎo)致死亡的主要原因。嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷由于致傷因素復(fù)雜、涉及多個(gè)臟器、內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重、免疫功能抑制以及各種手術(shù)干預(yù)，容易發(fā)生多器官功能不全或衰竭。 因此，如何在創(chuàng)傷早期綜合復(fù)蘇過程中既能有效控制原發(fā)損傷，又能積極預(yù)防繼發(fā)性損傷是急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師需要深思的問題。,損傷控制（Damage Contro

2、l）一詞最早源于美國(guó)海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。 九十年代初期，這一理念被引入嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治。因?yàn)獒t(yī)生們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)：對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷早期實(shí)行簡(jiǎn)單的外科手術(shù)控制出血和污染以后，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇支持治療，當(dāng)傷員生理?xiàng)l件允許時(shí)再施行確定性手術(shù)，可以大大提高救治成功率。于是，提出了損傷控制外科(damage control surgery, DCS) 和損傷控制手術(shù)(damage control operation, DC

3、O。—又稱救命手術(shù)）的概念 。,傳統(tǒng)的創(chuàng)傷外科手術(shù)原則是暴露，探查，止血和修補(bǔ)、重建。但是，對(duì)于嚴(yán)重復(fù)雜的創(chuàng)傷，患者處于休克狀態(tài)并且繼續(xù)失血，如果進(jìn)行復(fù)雜耗時(shí)的修補(bǔ)、重建手術(shù)，往往會(huì)加重患者的生理紊亂、招致救治失敗。 應(yīng)用損傷控制技術(shù)手術(shù)原則是，在損傷早期先急診手術(shù)控制出血和污染、控制危及生命的各種原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，避免生理潛能進(jìn)行性耗竭，進(jìn)而創(chuàng)造條件為實(shí)施確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)，可以挽救

4、許多原來認(rèn)為不可挽救的危重患者，提高危重創(chuàng)傷傷員的搶救成功率。,二、損傷控制手術(shù)（DCO）的時(shí)機(jī),損傷控制手術(shù)(Damage Control Operation, DCO)既不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)，是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)的理念。DCO最早由美國(guó)Stone提出，日本在這方面的研究和論述也不少。DCO是近20年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則，目前國(guó)內(nèi)外均采用DCO這一名稱。,對(duì)損傷控制手術(shù)的認(rèn)

5、識(shí),早在上一世紀(jì)，國(guó)外學(xué)者就提出了對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人進(jìn)行早期急救手術(shù)的概念，但其結(jié)果并不令人滿意，總的存活率只有20%（0～38%）左右。因此，是否在急診科進(jìn)行急診手術(shù)一直存在爭(zhēng)論。分析其存活率低的原因主要是：選擇的病人重，病人多為瀕死無條件轉(zhuǎn)入病房手術(shù)室后才進(jìn)行手術(shù)；病種單一，主要是心臟及大血管的損傷病人；急診手術(shù)為過渡性，非確定的直接根本的救命手術(shù)。上海長(zhǎng)海醫(yī)院在急診對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人實(shí)施損傷控制（救命）手術(shù)，127例手術(shù)成活率為70%

6、左右，西南醫(yī)院、浙江二附院、解放軍304醫(yī)院等的經(jīng)驗(yàn)也支持該觀點(diǎn)。,損傷控制手術(shù)(DCO)的目的,救命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進(jìn)行性耗竭；為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)，體現(xiàn)嚴(yán)重多發(fā)傷、應(yīng)急救命、分期手術(shù)的原則。,損傷控制手術(shù)的適應(yīng)證,大多數(shù)嚴(yán)重多發(fā)傷可按常規(guī)手術(shù)方式處理，并不需要采取DCO—復(fù)蘇—計(jì)劃再手術(shù)模式處理。只有少數(shù)傷員生理潛能臨近或已達(dá)極限，雖然技術(shù)上能達(dá)到創(chuàng)傷一期修復(fù)和重建，但生理潛能臨近耗竭，做大而復(fù)雜的外科

7、手術(shù)則超過傷員生理潛能極限，必須采取DCO處理模式。損傷控制手術(shù)（DCO）處理模式適應(yīng)證與一般創(chuàng)傷手術(shù)適應(yīng)證不同。與常規(guī)手術(shù)相比，① DCO處理模式有邏輯含義差異，如紗布填塞止血、臨時(shí)阻斷破裂消化道近、遠(yuǎn)端，阻止消化液溢出污染，關(guān)腹、關(guān)胸等；② 術(shù)后醫(yī)療護(hù)理處置上差異。因此嚴(yán)重多發(fā)傷DCO適應(yīng)證的選擇很難。通常，取決于：①環(huán)境因素；②生理潛能參數(shù)；③創(chuàng)傷類型 。,傷情判定與分級(jí)救治,盡快判明傷情和傷員全身潛能情況。盡快給該傷員定級(jí)分類

8、。根據(jù)初次評(píng)估的分類分級(jí)決定救治方案。組織實(shí)施該方案。請(qǐng)示匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生修正和協(xié)調(diào)救治方案。立即實(shí)施損傷控制手術(shù)。EICU及后續(xù)治療。,損傷控制手術(shù)的時(shí)機(jī)寶貴！機(jī)不可失！失不再來！,充分利用“黃金一小時(shí)” 與 “白金十分鐘”,危重創(chuàng)傷救治中—“黃金一小時(shí)” 與 “白金十分鐘” 的概念,急診專業(yè)對(duì)于傷病急救必須強(qiáng)化時(shí)間理念：隨著社會(huì)進(jìn)步和急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前已經(jīng)建立起了與社會(huì)統(tǒng)一的急救體系。在創(chuàng)傷和突發(fā)疾病的救治方面，時(shí)間應(yīng)

9、該做為一個(gè)急救工作中的效率指標(biāo)，這是我們區(qū)別于其它學(xué)科的專業(yè)特點(diǎn)。 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示：危重的多發(fā)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷性或/和失血性休克病人的傷后“黃金一小時(shí)”內(nèi)，頭10分鐘又是決定性的時(shí)間，這段時(shí)間內(nèi)如果傷員的出血被控制和處置，預(yù)防了窒息的情況發(fā)生即可避免一部分可挽救傷員的死亡,稱為“白金十分鐘”（EPTM emergency platinum tem minus）,白金十分鐘—爭(zhēng)分奪秒,廣義白金十分鐘是指緊急事件發(fā)生為起點(diǎn)，到最初的十分鐘

10、左右為終點(diǎn)，它具有十分重要的社會(huì)意義，值得向社會(huì)公眾進(jìn)行推廣和普及相關(guān)的急救知識(shí)。 狹義白金十分鐘是指緊急事件發(fā)生后，無論經(jīng)過怎樣的程序，以送到醫(yī)院急診室或相關(guān)科室的搶救室為起點(diǎn)，醫(yī)生進(jìn)行緊急救治的最初10分鐘。這10個(gè)1分鐘的價(jià)值是越早價(jià)值越高—需要大家爭(zhēng)分奪秒，它對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)師樹立急診專業(yè)的時(shí)間-效價(jià)觀有十分重要的作用和意義。,損傷控制手術(shù)(DCO)的內(nèi)容,采用簡(jiǎn)便可行、有效、而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；進(jìn)一步

11、復(fù)蘇和計(jì)劃診療；分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷處理模式。,三、損傷控制手術(shù)（DCO）的范疇,損傷控制手術(shù)的范疇,損傷控制手術(shù)(damage control operation, DCO)不是針對(duì)本身的損傷，而是針對(duì)控制全身病變損傷，屬于宏觀的微創(chuàng)外科的范疇。 1、采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷； 2、進(jìn)一步復(fù)蘇； 3、有計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。,DCS 包括三個(gè)階段,成功實(shí)施

12、DCS的關(guān)鍵之一,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人受到過長(zhǎng)或過分的手術(shù)干預(yù)所導(dǎo)致的后果是嚴(yán)重的。就是很有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師也一樣。損傷控制概念把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過程中整體中的一個(gè)部分，而不是本身的一個(gè)終結(jié)。 損傷控制概念認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的預(yù)后是由病人的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)師進(jìn)行解剖關(guān)系的恢復(fù)這種努力換來的。,成功實(shí)施DCS的關(guān)鍵之二,所有針對(duì)創(chuàng)傷病人治療的措施都應(yīng)符合損傷控制概念及外科邏輯。早期簡(jiǎn)略的剖腹手術(shù)，隨后的ICU復(fù)蘇與有計(jì)劃的再

13、次確定性手術(shù)作為應(yīng)用于創(chuàng)傷外科的一門策略性的急診技術(shù)，與其他一系列的外科不同的是，成功的損傷控制治療需要一個(gè)協(xié)調(diào)的、多重紀(jì)律約束的團(tuán)隊(duì)的努力。該治療組在行損傷控制手術(shù)、ICU臟器功能支持與潛在的并發(fā)癥治療方面必須經(jīng)驗(yàn)豐富，并對(duì)這種創(chuàng)新性外科方法要有獨(dú)特的見解。,成功實(shí)施DCS的關(guān)鍵之三,,損傷控制手術(shù)不是萬能的，不能代替其他救治措施。,損傷控制手術(shù)的主要步驟,控制出血 控制污染 簡(jiǎn)易關(guān)閉胸、腹腔 術(shù)后處理 損傷控制手術(shù)完成后應(yīng)立

14、即送入EICU處理。,損傷控制手術(shù)的常用術(shù)式,血管結(jié)扎術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)等；外置術(shù)、引流術(shù)、切除術(shù)等；填塞術(shù)、栓塞術(shù)；氣管切開術(shù)、閉式引流術(shù)；清創(chuàng)控制污染術(shù)；各種應(yīng)急介入手術(shù)；人工器官替代治療等。,損傷控制手術(shù)的主要目標(biāo),恢復(fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；復(fù)溫；糾正凝血機(jī)制紊亂；糾正代謝性酸中毒和氧債；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染；觀察和預(yù)防并發(fā)癥。,損傷控制手術(shù)實(shí)例 1,病例1、某男，40歲，車禍致開放性腹部損傷、

15、結(jié)腸破裂、嚴(yán)重腹腔污染、大面積的腹壁缺損、右上肢嚴(yán)重?cái)D壓傷并創(chuàng)傷性休克半小時(shí)入院。在快速液體復(fù)蘇的同時(shí)，行結(jié)腸破裂修補(bǔ)，切除污染嚴(yán)重的部分大網(wǎng)膜，結(jié)腸破裂修補(bǔ)部分牽出腹壁外置；右肱骨中下部截肢，右上肢帶蒂皮瓣覆蓋修補(bǔ)腹壁缺損。手術(shù)后3W結(jié)腸修補(bǔ)愈合良好，在局麻下將外置的結(jié)腸放回腹腔；4W后觀察修補(bǔ)腹壁的帶蒂皮瓣成活，局麻下斷開右上肢與腹部皮瓣的連接。痊愈出院。,損傷控制手術(shù)實(shí)例 2,病例2、某男，28歲，銳器傷致骶尾部和直腸完全橫斷，前

16、列腺部分?jǐn)嗔选诰植看蟪鲅褪а孕菘??；颊邆?0 min送到醫(yī)院，先用紗布填塞控制出血，快速液體復(fù)蘇治療。6 h后開腹探查未發(fā)現(xiàn)腹腔器官有損傷，牽出乙狀結(jié)腸做雙腔造瘺。40 h后取出骶尾部傷口中填塞的紗布，切除尾骨，修補(bǔ)前列腺損傷，斷裂的直腸行吻合手術(shù)。3個(gè)月后又在局麻下將外置雙腔造瘺的乙狀結(jié)腸吻合并且放回腹腔。半年后恢復(fù)工作。,損傷控制手術(shù)實(shí)例 3,病例3、某男，20歲，墜落傷致多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)血胸并創(chuàng)傷性休克、第3腰椎粉碎性

17、骨折、12指腸破裂。邊抗休克邊行救命手術(shù)：先做雙側(cè)胸腔閉式引流，然后剖腹探查，行12指腸單層連續(xù)縫合修補(bǔ)，腹腔引流；術(shù)后機(jī)械通氣8 d，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入骨科行腰椎固定手術(shù)。,損傷控制手術(shù)實(shí)例 4,病例4、某女，35歲，車禍致粉碎性骨盆骨折并創(chuàng)傷性休克入院，入院時(shí)昏迷，血壓曾低于40/0 mm Hg, 在快速液體復(fù)蘇治療的同時(shí)，在DSA室由介入科急診手術(shù)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，迅速控制了出血，糾正了休克。后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)救治痊愈出院。,四、鏈?zhǔn)搅?/p>

18、程和創(chuàng)傷救治小組,提高搶救效率的科學(xué)模式——危重創(chuàng)傷急救復(fù)蘇中的鏈?zhǔn)搅鞒?l.初步快速判斷病情： 2.呼吸的階梯化管理： 3.中心靜脈通路：4.全面系統(tǒng)檢查： 　5.改良氧利用率判斷危重程度：6.損傷控制手術(shù)或確定性救命手術(shù)。,創(chuàng)傷救治小組的建設(shè),創(chuàng)傷（救治）小組的建設(shè)，是提高傷病員搶救成功率的重要急診工作組織形式。只靠單打獨(dú)斗式的“高水平急診醫(yī)師”的觀點(diǎn)是落后的。應(yīng)該逐步采用與國(guó)際接軌的急診科醫(yī)師（不分內(nèi)外科）、醫(yī)護(hù)同步

19、分組排班的工作管理模式，互相協(xié)作全面發(fā)展，促進(jìn)了救治小組模式的建立和發(fā)展。,創(chuàng)傷救治小組的工作原則,組長(zhǎng)指揮原則；組長(zhǎng)確定搶救的各個(gè)階段工作：從時(shí)間上量化急救操作步驟和標(biāo)準(zhǔn)，決定呼吸管理、循環(huán)管理、系統(tǒng)檢查、穩(wěn)定生命體征、會(huì)診、特殊檢查和損傷控制手術(shù)的實(shí)施等；搶救的站位固定：患者頭部為醫(yī)師組長(zhǎng)（指揮者）位、負(fù)責(zé)完成呼吸道管理、觀察和指揮全局。其它人員操作站位以“z”字形展開；同一時(shí)間進(jìn)行多項(xiàng)處置操作；組長(zhǎng)要合理排序和組合操作內(nèi)容；