教學(xué)查房創(chuàng)傷性脾破裂

1、脾臟的解剖特點(diǎn),脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方。與第九到十一肋相對(duì)應(yīng)，長(zhǎng)軸與第十肋一致，正常情況在左肋弓下緣不能觸及。雖有下胸壁、腹壁及隔肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾臟損傷居腹腔臟器損傷的首位。,脾臟的功能,過(guò)濾血,儲(chǔ)血、供血,產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能,脾臟主要的兩個(gè)功能是造血和免疫，造血功能主要是胎兒期，在成人,正常情況下脾臟不再擔(dān)負(fù)造血功能,除非是在少數(shù)病理情況下

2、。但脾臟仍能制造淋巴細(xì)胞等與免疫相關(guān)系的細(xì)胞和物質(zhì).脾臟也是中樞免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官。占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。它還有過(guò)濾血液的作用，進(jìn)人人體的細(xì)菌、病毒及其他異物在這里經(jīng)過(guò)處理后，被T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體消滅掉；衰老的紅細(xì)胞和血小板在這里被破壞、清除。脾臟還會(huì)對(duì)新生的紅細(xì)胞進(jìn)行必要的“修整”，并貯有大量的血小板。脾臟

3、像浸了血的海綿，貯有較多的血液，當(dāng)人體緊急需要時(shí)，脾就收縮，擠出血液，所以脾還是個(gè)應(yīng)急的小血庫(kù)。,病因及分類,開放性損傷 多由銳器傷及左上腹造成，如刀刺傷。 閉合性損傷 多由于摔跌、車禍、拳擊等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%。,病理分類,中央型破裂：脾實(shí)質(zhì)深部破裂，表淺實(shí)質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫。,被

4、膜下破裂：脾包膜下脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。,真性破裂：脾包膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。最常見，約占脾破裂的85%。,,,脾破裂分型,臨床表現(xiàn),內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡,體征,腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音，腹脹，腹部腫塊,癥狀,腹

5、部疼痛，失血性休克癥狀,腹膜刺激征：全腹有明顯壓痛及腹肌緊張，以左上腹最明顯。,腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查:紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。,診斷性腹腔穿刺術(shù)： 疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。,影像學(xué)檢查 B超檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔

6、內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。CT檢查：能清晰地顯示脾臟被膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常。對(duì)診斷脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷的準(zhǔn)確性很高。其他影像學(xué)檢查：選擇性腹腔動(dòng)脈造影、放射性核素檢查。,處理原則,在堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，盡量保留脾臟（特別是兒童）。 1.非手術(shù)治療 無(wú)

7、休克或容易糾正的一過(guò)性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無(wú)合并傷者，可行非手術(shù)治療。2.手術(shù)治療 非手術(shù)治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。 手術(shù)方式有保留脾臟手術(shù)和脾切除術(shù)。,,患者基本資料,,姓名：性別：女年齡：床號(hào)：住院號(hào)：123456入院診斷：創(chuàng)傷性脾破裂，左側(cè)肋骨骨折，多處軟組織損傷手術(shù)日期：,,病 人 資 料,主訴：外傷致左側(cè)頭胸腹部疼痛三小時(shí)簡(jiǎn)要病史：患者三小時(shí)前因外傷致左

8、側(cè)頭胸腹部疼痛，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，無(wú)記 憶障礙，無(wú)惡心、嘔吐，龍都醫(yī)院建議轉(zhuǎn)我院治療，遂來(lái)我院急診外科.就診CT示：1.擬脾破裂伴腹腔積液（血）。2.胰腺脂肪化。3.左側(cè)部分內(nèi)骨骨折，左側(cè)胸腔積液。4.兩肺絮狀影，肺挫傷不排除，局限性肺氣腫。5.左側(cè)額部皮下軟組織腫脹。患者家屬要求住院手術(shù)治療，立即安排住院。,,,入院體檢：T:37.0℃ ，P:90次/分， BP：80/60mmhg，R

9、：20次/分。 入院時(shí)平車推入病房。神志清，情緒緊張，痛苦貌。呼吸平穩(wěn)，胸廓擠壓痛陽(yáng)性，叩診清音、對(duì)稱，兩肺呼吸音尚清。腹部平坦，未見明顯胃腸型，腸鳴音存在，未聞及血管雜音。移動(dòng)性濁音（—），左上腹壓痛，無(wú)明顯肌緊張、反跳痛，肝、脾肋下未觸及。,,,,頭胸腹部腦CT：1.擬脾破裂伴腹腔積液（血）。2.胰腺脂肪化。3.左側(cè)部分內(nèi)骨骨折，左側(cè)胸腔積液。4.兩肺絮狀影，肺挫傷不排除，局限性肺氣腫。5.左側(cè)額部皮下軟組織腫脹。,血化驗(yàn)：

10、血常規(guī)：Hb 130g/L，血小板：159*10^9/L ， 紅細(xì)胞 4.43*10^12/L。生化常規(guī)：葡萄糖 6.48mmol/L，血清鈉：133.7mmol/L，血清鉀：3.35mmol/L。 出凝血常規(guī):凝血酶原時(shí)間14.3s，活化部分凝血酶原22.1s，凝血酶時(shí)間16.8s。,,,,,,,既往體健，有很好的從醫(yī)性,二便正常,胃納一般,日常生活能力無(wú)需幫助,睡眠一般,,6,,患者對(duì)自己的術(shù)后恢復(fù)較關(guān)心

11、,,,,,,,情緒穩(wěn)定配合治療,承當(dāng)母親、妻子的角色、家庭和睦，與病友相處和諧。,孕育一子,擔(dān)心疾病預(yù)后不良,無(wú)宗教信仰,,,,,,護(hù)理問(wèn)題與診斷,P2：組織灌注量不足—與有效循環(huán)血量減少有關(guān)P3：疼痛—與創(chuàng)傷有關(guān)P4：恐懼—與病情危急、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān),P1：體液不足：與大量失血、失液有關(guān),,,,護(hù)理措施,1.取休克體位：頭抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。

12、2.補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，予備血、交叉配血。3.病情觀察：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量。4.積極處理原發(fā)病：在抗休克的同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。5.評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。6.心理護(hù)理：注意觀察病人的情緒變化，耐心細(xì)致地進(jìn)行知識(shí)宣教，多與病人交流，解除他們的顧慮。在安慰病人的同時(shí)，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)做到熟練準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕，把多種操作相對(duì)集中進(jìn)行，盡量減輕病人的痛苦，

13、使病人感到可以信賴，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,,手術(shù)小結(jié),,,患者在全麻下行“脾切除術(shù)”，術(shù)中見腹腔積血約1500ml。輸血：紅細(xì)胞600ml，血漿500ml。術(shù)后安返病房，神志清，生命體征平穩(wěn)，T:36.0℃ ，P:82次/分， BP：125/83mmhg，R：19次/分，SPO2：100%。胃腸減壓管在位通暢，無(wú)排。腹腔皮管引流在位通暢，引流少量血性液。醫(yī)囑予禁食，心電監(jiān)護(hù)，止血、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。密切監(jiān)測(cè)生命體征及腹腔引流管色

14、、質(zhì)、量等情況。,,治療經(jīng)過(guò),,,,,,8/4：患者病情平穩(wěn)，醫(yī)囑予一級(jí)、心電監(jiān)護(hù)，禁食，胃腸減壓，腹腔引流，保留導(dǎo)尿，吸氧，補(bǔ)液，抗炎治療。9/4：患者術(shù)后第一天，小便正常，大便未解，腸鳴音正常，胃腸減壓引流胃液5ml，腹腔引流血液35ml切口敷料外觀干燥。,,術(shù)后護(hù)理診斷及措施,,,,,,,1,有體液不足的危險(xiǎn),,,2,舒適度改變,,,3,,,4,1.監(jiān)測(cè)生命體征，體溫變化，遵醫(yī)囑予抗炎治療。2.做好病人皮膚創(chuàng)口的護(hù)理，保持敷料