一例脾破裂患者護理查房

1、一例脾破裂患者的護理查房,,主要內容,病史匯報相關問題及措施疾病概述相關護理,,該病人存在哪些護理問題？,P1.有組織灌注量不足的危險： 與脾臟破裂致微循環(huán)不足有關。,護理措施：1.體位安置，吸氧，保暖。2.嚴密監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護。3.立即建立靜脈通道，合理補液，增加液體攝入量，維持有效灌注壓。4.密切觀察患者主訴及尿量變化。5.遵醫(yī)囑用藥及觀察療效反應。,氣體交換受損：與胸部受傷有關。,護理措施：1.取

2、舒適體位。2.給予氧氣吸入，糾正缺氧，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、血氣分析及主訴。3.遵醫(yī)囑合理補液，預防肺水腫的發(fā)生。,疼痛：與患者胸腹部損傷有關。,護理措施：1. 給予耐心指導，減輕焦慮、恐懼心理，提高患者對疼痛的耐受性?；颊哌M行深呼吸及咳嗽時固定胸壁，減輕對傷口和骨折部位的震動，減輕疼痛。2.必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛劑，密切觀察用藥反應及呼吸情況。,疾病概述,同一致傷因素作用下,人體同時或相繼有兩個以上解剖部位或臟器受

3、到創(chuàng)傷,且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創(chuàng)傷,或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。,相關因素,致傷原因 首位交通傷，其次墜落傷。受傷部位 首位骨折及顱腦傷，其次胸部及腹部。致死性損傷 主要是顱腦和胸部傷。早期死亡原因 主要是顱腦傷和大出血。,多發(fā)傷的特點,1.由于多部位損傷,搶救治療時會出現(xiàn)相互矛盾。病情重,發(fā)展快,病死率高。2.全身生理功能紊亂嚴重,處于嚴重應激狀態(tài),機體抵抗力下降,易發(fā)生嚴重感染。3.休克發(fā)生率高,

4、以失血性休克為主。4.易發(fā)生多器官功能衰竭,衰竭器官越多死亡率越高。5.漏診率高,因創(chuàng)傷是多系統(tǒng)、多部位,早期癥狀不明顯。6.治療困難。,三個死亡高峰,第一高峰：傷后數(shù)分鐘,約占50%第二高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時,約占30%第三高峰：傷后數(shù)天或數(shù)周,約占20%,主要死因：腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂,常常來不及搶救,主要死因為腦內血腫、血氣胸、肝脾破裂等,如搶救及時,大部分可免于死亡,主要死因為

5、嚴重感染和器官功能衰竭,脾的位置,左肋區(qū)，與第九到十一肋相對應，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。,,外傷性破裂,自發(fā)性破裂,絕大多數(shù)，有明確左下胸、左上腹外傷史。,極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟，加上劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。,病理分類,中央型破裂,被膜下破裂,真性破裂,,,真性脾破裂：脾實質與被膜均破裂,被膜下破裂：脾實質周邊部分破裂，被膜仍保存完整,中央型破裂：脾實質深部破裂,,分類,臨床表現(xiàn),a.腹部疼

6、痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。 b.內出血癥狀：病人短期內出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。,輔助檢查,1.腹部

7、X線檢查： 脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側膈肌升高，活動受限制。2.超聲波檢查： 可發(fā)現(xiàn)腹腔內積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診斷，是首選的檢查方法。,3.診斷性腹腔穿刺術： 疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結合病史可診斷。 腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。,輔助檢查,輔助檢查,4.實驗室檢查：

8、 紅胞細計數(shù)、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數(shù)可稍增高。5.放射性核素檢查： 此檢查系非侵襲性，具有安全、快速、放射線暴露時間短的優(yōu)點。,輔助檢查,6.選擇性腹腔動脈造影： 屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準確性。對診斷脾破裂的準確率達100%，因其有一定的危險性，故僅用于難以確診的病例。7.CT檢查: 對脾包膜下血腫和脾實質損傷有特殊的診斷意義。,處理原則,1.非手術

9、治療病人護理 對病情發(fā)展平穩(wěn)、無腹腔內臟器合并傷的病人可暫不手術。觀察內容： ①呼吸、脈率和血壓。 ②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變。 ③檢查血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)的變化。 ④B超檢查。 ⑤必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術。

10、 ⑥CT、血管造影等檢查。,處理原則,觀察期間特別注意： ① 不要隨便搬動傷者，以免加重傷情； ② 不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括： ① 輸血補液，防治休克； ② 應用廣譜抗生素； ③ 禁食，胃腸減壓； ④ 營養(yǎng)支持。,處理原則,2．手術治療 對已確定脾破裂者，應及時進行手術治療。對于非手術治療者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損傷，或在觀察期間出現(xiàn)以下情況時

11、，應終止觀察，進行剖腹手術。,手術指征,①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；②腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細胞計數(shù)進行性下降者；⑤血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉反而繼續(xù)惡化者；⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。,手術方式,脾修補術:適用于脾包膜裂傷或線形脾實質裂傷。部分脾切除術:適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實