整體風險因素評估和常見醫(yī)學異常的核保思維

1、整體風險因素評估和常見醫(yī)學異常的核保思維和處理方法,“Medicine is a Science of Uncertainty and an Art of Probability”,Johns Hopkins Hospital,引文,核保人員經(jīng)常遇到的困擾1.體檢結(jié)果為臨界值（例如：血糖、血脂、肝功）2.一些與核保最終結(jié)論密切相關(guān)的心電圖報告，如何判讀（例如：左室高電壓）3.一些婦科體檢報告的處理（例如：乳腺小囊腫）4.來

2、自業(yè)務(wù)的壓力（你懂的……）,,保險醫(yī)學,,結(jié)果,,,,,,,很少人根據(jù)以下情況考慮：所采用檢查的敏感性和特異性實驗檢查地的流行病學假陽性和假陰性的可能該檢查是篩查/確診性檢查/反饋性檢查檢查的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值影響該檢查結(jié)果的其它因素,真陰性（d）,真陽性（a）,假陽性（b）,假陰性（c）,無 病,有 病,陽性結(jié)果,陰性結(jié)果,,在日常核保中，18-20%的核保員在（b）和（c）兩個格子中作核保決定。,,,,,,,

3、,,核保風險評估的推薦工作流程圖,,日常核保工作中，我們會經(jīng)常問自己這個基本問題,,,概率，又稱或然率，機會率或機率、可能性，是數(shù)學概率論的基本概念，是對隨機事件發(fā)生的可能性的度量。,有病的人，出現(xiàn)陽性結(jié)果,陽性結(jié)果中，有病的人,,,客戶檢查前有病的傾向？ 檢查后這個人有病的概率是多少？,,檢查和風險選擇： 實驗室檢查結(jié)果受很多因素影響 壽險風險選擇需要對這些檢查結(jié)果作出合理解釋應(yīng)用2×2列聯(lián)表對這些檢查進行解釋

4、考慮地區(qū)的發(fā)病率情況。,,,靈敏度和特異度,研究一種用于診斷的診斷方法兩類人：有病和無病的；兩種檢測結(jié)果：陽性和陰性。 舉例：假定a+c個有病的人和b+d個無病的人用某種檢測方法檢測，可建立一個2×2表。,,,臨床靈敏度,可用來衡量某種試驗檢測出有病者的能力，靈敏度是將實際有病的人正確地判定為真陽性的比例。,靈敏度＝a/(a+c),特異度＝d/(b+d),,,陽性和陰性預(yù)測值度,我們要設(shè)法得到人群中作出正確診斷的試驗概

5、率。而靈敏度和特異度不能做到這一點，常常使用陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。,第一章 實驗檢查結(jié)果的正確判斷,,,陽性預(yù)測值,（positive predictive value PPV）是指試驗結(jié)果陽性者中真病例的概率。,PPV=a/(a+b),,,陰性預(yù)測值,(negative predictive value NPV)是指試驗結(jié)果陰性中確未患病的概率。,NPV=d/(c+d),,靈敏度＝a/(a+c)； 此例為95%.特異度

6、＝d/(b+d)； 此例為98%.假陰性率＝1－靈敏度＝c /(a+c)；此例為5%假陽性率＝1－特異度＝b/(b+d)； 此例為2%陽性預(yù)測值PPV=a/(a+b)； 本例為97.9%.陰性預(yù)測值NPV=d/(c+d)； 本例為95.1%.,,,,PPV和NPV是在臨床試驗中對試驗有用性的正確評價指標。預(yù)測值難以達到100% PPV與NPV不僅與靈敏度和特異度有關(guān)，還與人群的患病率有關(guān)。 靈敏度、特異度

7、、PPV、NPV不是固定不變的，而是與臨界值的選定有關(guān)。,任何實驗室數(shù)據(jù)的正常值范圍都是反復(fù)權(quán)衡靈敏度和特異度的折衷的結(jié)果。靈敏度增加，“冤假錯案”同樣增加；特異度增加，“漏網(wǎng)之魚”也同樣增加。,,協(xié)同作用,實驗室誤差,統(tǒng)計學,生理變異,隨機誤差,良性疾病,藥物,預(yù)測值,邊緣值,其它疾病影響,,,,,,,,,,,,,,真陽性 實驗結(jié)果,,,,流行病學對實驗結(jié)果的影響,,舉例說明 ：患病率對CAD預(yù)測值的影響 當流行人群患病率低值

8、：8%和高值：50%設(shè)我們分析某地1000位目標人群檢查類型：運動心電圖運動心電圖的靈敏度是60%，特異度是90%。,1000,Heart Catheterisation（＞70%1-VD）,920,,,,Exercise Test敏感性60%,Exercise Test特異性90%,(60%×80=48),(80-48=32),(90%×920=828),(920-828=92),,舉例1 患病率8%,,注

9、意患病率在8%與患病率在50%時，PPV與NPV的變化。,例1和例2的比較,,,,總 結(jié),正確運用“診斷數(shù)據(jù)+風險概況”分析，進行整體風險因素評估：對不正常的實驗室檢查要有明智的決定實驗的預(yù)測值概念非常重要陽性檢測結(jié)果發(fā)生錯誤的可能性存在實驗檢查結(jié)果受諸多因素影響人群的流行病學、檢查的靈敏度和特異度疾病的風險因素核保手冊代替不了核保人的自己判斷學會運用“診斷數(shù)據(jù)+風險概況”分析，進行整體風險因素評估,,我們明白了醫(yī)

10、學檢查都有局限性，也理解了靈敏度和特異度的概念，也就在心中樹立了“凡事沒有絕對”的思維,,從整體風險因素評估解讀醫(yī)學檢驗異常,,明確了“實驗前患病的可能性決定實驗后患病的概率”,,,常見醫(yī)學異常的核保思維和處理方法,紛繁復(fù)雜的醫(yī)學檢驗數(shù)據(jù)攤在您面前，不要手足無措，不必茫然；抓住主要矛盾，仔細分析，理出主線，得出您最終的核保決定。,,目錄,血糖指標、代謝綜合征指標,血壓指標,血脂指標,尿常規(guī)、腎功能,肝功能檢查、乙肝、丙肝,常見影像學異

11、常（B超、X線）,常見腫瘤、血液系統(tǒng)指標、煙酒,血糖指標、代謝綜合征指標,常規(guī)血糖篩查,,,,,客戶1：48歲女性、 BMI 30、糖尿病家族史（母親和一個姐姐）,,客戶2：24歲女性、 BMI 23、其余體檢項目均正常，無糖尿病家族史,,如果FBS都是6.6mmol/l,,真陽性？假陽性？,空腹血糖FBS的動態(tài)性、兩個以上空腹時點診斷糖尿病的必要性IFG和IGT的異同點 糖代謝異常進程中的一個時間段，“進”—臨床階段糖尿?。弧巴?/p>

12、”—恢復(fù)為正常代謝狀態(tài)HbA1c 診斷常用指標，有望成為糖尿病的確診指標；診斷切入點的明確，與代謝風險進程的線性關(guān)系，靈敏度和特異度受血紅蛋白疾病的影響。果糖胺的診斷價值局限性,代謝綜合征 WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖尿病藥物等為核心條件的基礎(chǔ)上 BMI、腹圍、腰臀比（男0.9、女0.85） 血壓 TG和HDL 微量白蛋白尿等 美國的NCEP/ATPIII標準更為嚴苛內(nèi)分泌疾病和代謝綜

13、合征（多囊卵巢綜合征PCOS),血壓、血脂指標,,,,,,,血 壓膽固醇,在這個示意圖中，事件的危險性(每個圖的縱坐標)與危險因素水平呈線性相關(guān)， 沒有明顯的危險轉(zhuǎn)折界限，盡管傳統(tǒng)上在正常與“疾病”之間已設(shè)立了界限(紅色縱軸)。,CHO和HDL的比值為主要評估點，男性最好低于4.5，女性最好低于3.5，一般對于高脂血癥，輕度的CHO升高和HDL降低通常核保較為寬松，不會加點。但如存在多種心血管風險因素時，要綜合評估。LDL升高

14、有意義，特別是氧化LDL（ox-LDL）是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的獨立危險因素；TG也是心血管獨立風險因素，升高很常見，要結(jié)合HDL一起看。一般來說，獨立升高在4.5mmol/l以上要考慮加點，如果結(jié)合其他血脂項目異常，要在綜合評估的基礎(chǔ)上，考慮風險疊加因素適當上浮。要關(guān)注載脂蛋白Apo A和B100的情況,血壓的波動性，受外界因素易感性（“白大衣”性高血壓）用試驗前患病的可能性分析測得的血壓值是否具有確實的風險意義現(xiàn)代生活工作的

15、壓力和緊張和一些不良的生活方式對中青年人血壓造成的影響，特別是低壓升高的問題——如30歲男性，體檢血壓140/100…… 考慮其成因和發(fā)展趨勢以及預(yù)后老年人單純收縮壓升高，與未來心腦血管意外的關(guān)聯(lián)密切對于試驗前高血壓患病可能性低的中青年群體，如果發(fā)現(xiàn)二級以上高血壓，應(yīng)有意識考慮到繼發(fā)性高血壓的可能（腎動脈狹窄、慢性腎炎、內(nèi)分泌疾病、顱腦病變、妊高征、藥物作用等）脈壓差明顯增大，無其他合理原因解釋的，要考慮到心臟瓣膜疾病；左右上

16、肢血壓有差異要考慮主動脈病變,尿常規(guī)、腎功能,血尿 重點關(guān)注離心鏡檢每高倍視野的紅細胞數(shù)量，同時考慮到尿潛血陽性的意義 溶血、血紅蛋白病、膀胱炎癥出血、藥物蛋白尿 隨機尿樣不超過30mg/dl，24小時不超過150mg；隨機尿常規(guī)檢測中，可以接受的尿蛋白量與尿液濃縮程度密切相關(guān)，一般認為，尿比重最后兩位數(shù)字即尿蛋白以mg/dl為單位的上限值，舉例說明：比重為1.025，則尿蛋白上限為25mg/dl。在此限度之下

17、，可予以忽略。,微量白蛋白尿 反映全身動脈硬化程度，與高血壓、血糖血脂代謝異常和一些免疫功能異常正相關(guān)；但常規(guī)檢測無法直接檢出，通常需用24小時尿取樣分析，在隨機標本中也可以通過尿白蛋白/肌酐的比值來確定。 從試驗前患病可能性的角度分析，對于心血管風險因素高的人群，隨機尿常規(guī)檢測出現(xiàn)大于尿比重后兩位數(shù)字的蛋白，視作有意義。但同時要排除生理性可能。肌酐和尿素氮 腎功能濾過率eGRF是評估腎臟濾過功能的金標準，其

18、與血肌酐水平有數(shù)學關(guān)系（類似于空腹血糖和糖化之間的關(guān)系），機體脫水狀態(tài)可造成假性升高。 僅余約25%的有效腎單位，有效代償依然能維持為正常水平,肝功能檢查、乙肝、丙肝,ALT、AST、GGT ALT幾乎全部來源于肝細胞胞漿，是肝臟損傷最為敏感的指標；AST在肝細胞線粒體和心肌細胞含量豐富，升高對于肝臟意味著酒精性肝損傷和肝纖維化 AST/ALT的比值的意義 GGT主要存在于肝細胞膜、膽管上

19、皮和腎臟，是一種很容易被誘導(dǎo)的酶，特異性不高。很多情況可以導(dǎo)致其升高 常見導(dǎo)致ALT、GGT輕微升高的原因為超重和脂肪肝；中度升高考慮急慢性肝炎和酒精肝、藥物性肝炎等情況；GGT出現(xiàn)10倍以上升高要考慮原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌,注意以下幾點：1、肝功能檢查的靈敏度和特異度均較低。異常結(jié)果可能來源于其他疾病，而且由于肝臟的儲備和再生能力的強大，一些結(jié)構(gòu)或功能的損害，血檢是查不出來的；2、異常結(jié)果可能由以下情況導(dǎo)致：進食

20、、空腹狀態(tài)、體力活動、藥物影響、樣本采集技術(shù)、樣本穩(wěn)定狀態(tài)和溶血等；3、嚴重肝臟疾病出現(xiàn)“膽酶分離”的現(xiàn)象，即膽紅素異常升高而各項轉(zhuǎn)肝酶卻正常,乙肝的問題 對于額度較高的風險型壽險和重疾險，如果投保時告知乙肝病毒攜帶，建議加查HBVDNA或乙肝前S1抗原；對于45歲以上人群要加查AFP 小三陽雖然病毒復(fù)制處于低水平，但其自身危害和后果在某種程度上要更為嚴重 最新研究表明：血清轉(zhuǎn)換（e抗原轉(zhuǎn)為e抗體）不是里程碑

21、，肝臟的免疫損害可能還在繼續(xù)，纖維化的進程還在發(fā)展，會表現(xiàn)為ALT的波峰波谷改變 評點的困惑，考慮和思路丙肝 1/3的未治療者20年內(nèi)進展為肝硬化，1/3在30年內(nèi)進展為肝硬化，剩下的進展緩慢，終其一生不會發(fā)生肝硬化。合并其他傷肝的風險因素（酒精濫用、脂肪肝等）病程進一步加快。,B超 在健康風險篩查中非常實用的影像學技術(shù)；對實質(zhì)軟組織臟器診斷的優(yōu)越性，廣泛用于腹部臟器、婦科盆腔、乳腺、泌尿系統(tǒng)、心臟、大血管、甲狀腺等；

22、怕氣體干擾，對空腔臟器無診斷價值；多普勒技術(shù)對血流動力學、瓣膜返流的判斷；對肝硬化早期的判斷局限性很大。對肥胖的人群診斷價值略低。X線 肺部疾病早期診斷價值不高，要結(jié)合臨床和肺功能一起判斷；心胸比異常可以心臟增大，要進一步行心臟彩超，不能依據(jù)胸片得出心肌肥厚的診斷 特定疾?。ńY(jié)節(jié)病、氣胸、胸腔積液、塵肺矽肺）的優(yōu)先診斷手段 偽影和假陽性的問題,常見影像學異常（B超、X線）,其他影像學檢查乳腺鉬靶 BI-

23、RADS分級0級：需要召回，結(jié)合其他檢查后再評估。說明檢查獲得的信息可能不夠完整。I級：未見異常。II級：考慮良性改變，建議定期隨訪（如每年一次）。III級：良性疾病可能，但需要縮短隨訪周期（如3～6個月一次）。這一級惡性的比例小于2％。IV級：有異常，不能完全排除惡性病變可能，需要活檢明確。IVa級：傾向惡性可能性低。IVb級：傾向惡性可能性中等。IVc級：傾向惡性可能性高。V級：高度懷疑為惡性病變（幾乎認定為惡性疾

24、?。?，需要手術(shù)切除活檢。VI級：已經(jīng)由病理證實為惡性病變。CT、MRI、血管造影、核素掃描、EBCT、PET,中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織的回顧性分析,常見腫瘤、血液系統(tǒng)指標、煙酒,乳腺癌 危險因素：年齡、暴露于高雌激素水平、家族史、基因BRCA1和BRCA2、良性乳腺疾病（密切隨診）、其他因素（輻射、酒精濫用、肥胖等），最新研究表明，高脂飲食與乳腺癌的發(fā)生沒有明確關(guān)系。 預(yù)后：診斷年齡（小于35歲發(fā)病預(yù)后悲觀）、TN

25、M分期、癌細胞分化情況 復(fù)發(fā)率在治療后前五年為高峰，后逐年遞減，但遠期復(fù)發(fā)仍有發(fā)生，甚至在術(shù)后20年復(fù)發(fā) 雌激素受體陽性者的復(fù)發(fā)時間明顯晚于受體陰性者,中國糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果(CODIC2),結(jié)直腸癌 危險因素：家族史（家族性腺瘤性息肉）、高脂低纖維素飲食、嚴重缺乏運動、炎癥性腸?。–rohn’disease和潰瘍性結(jié)腸炎） 預(yù)后：TNM分期、分化情況為主要決定因素，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)在5年內(nèi)，遠期復(fù)發(fā)很少

26、見，明顯低于乳腺癌的復(fù)發(fā)其他惡性腫瘤,血液系統(tǒng)指標 血常規(guī)檢查、骨穿和骨髓相檢查 常見疾?。喝辫F性貧血、巨幼細胞性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、血紅蛋白疾病 白細胞減少、白血病 凝血功能障礙、血小板疾病、血友病,酒精消耗的標準單位,種類酒精含量每杯容量每杯中的酒精量 標準單位

27、_____________________________________________啤酒2.5 -6.0%300 ml 7.5-18 g 酒精1葡萄酒 8.0 - 12.5%100 ml 8 - 12.5 g 酒精1利口酒15.0 - 20.0% 70 ml 10.5 - 14 g 酒精1威士忌30.0 - 45.0% 30 ml 9

28、- 13.5 g 酒精1烈酒60.0% 20 ml 12 g 酒精1,酒精消耗程度,輕度 4 - 5 單位 /日，無飲酒過量的癥狀中度 6 - 8 單位 /日，偶而輕度的酒精過量重度 9 - 12 單位 /日，偶而輕度的酒精過量過度 >12 單位 /日， 頻繁酒精中毒，發(fā)生嚴重情況超過1次（攻擊行為，被吊銷駕駛執(zhí)照）,長期飲酒的特征

29、,癥狀： 反復(fù)感染（如肺炎）、超重、紅色面容、痘鼻、血壓升高、病因不明的心率不齊，肝功能損害，胰腺炎等。很可能異常的實驗室檢查指標： ALT、AST、GGT、MCV、HDL、TG、UA,飲酒的核保,相關(guān)告知近期肝功能檢查填寫酒精問卷預(yù)后：如果酗酒者繼續(xù)飲酒，壽命將縮短15年。預(yù)后取決于疾病持續(xù)時間，治療成效，器官損傷情況；有高復(fù)發(fā)率，意外事故和自殺傾向率升高。很可能發(fā)生喪失工作能力。,飲酒評點,分類

30、 Life DD TPD/WP_____________________________________現(xiàn)癥或過去一年內(nèi)有飲酒（無酒精中毒癥狀，正?；蚺R界異常的肝功能）偶然的，應(yīng)酬性， 每日少于3單位+0 +0 +0輕度 +0 - 25 +0 +0中度 +50 – 150 +50 - 1

31、50 +150 - 200重度+150 - 250 D D過度 D D D飲酒只有與相關(guān)的疾病結(jié)合起來考慮才與評點，因為單純的酒精評點很容易因客戶的告知出現(xiàn)差異。,吸煙,主要健康風險： 冠心病、周圍血管疾病、慢性阻塞性肺部疾?。灾夤苎?肺氣腫）和肺癌（支氣管癌）風險 。核保因素： 吸煙包數(shù)-年數(shù)(p.y