易念華圍受孕期保健

1、孕前保?。▏茉衅诒＝。?湖北省婦幼保健院婦女保健科易念華,優(yōu)生健康教育的目的,建立健康生活方式提高風險防范意識和參與自覺性,病史詢問的目的和意義,通過了解孕育史、疾病史、家族史、用藥情況、生活習慣、飲食營養(yǎng)、環(huán)境危險因素等，評估是否存在相關風險，降低不良生育結局風險。,體格檢查,檢查項目包括： ?常規(guī)檢查（包括身高、體重、血壓、心率、甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等）。目的：評估健康狀況，發(fā)現(xiàn)影響優(yōu)生的相

2、關因素。 ?女性生殖系統(tǒng)檢查 ?男性生殖系統(tǒng)檢查目的：檢查雙方有無生殖系統(tǒng)疾病。檢查意義：減少影響受孕及導致不良妊娠結局的發(fā)生風險。,實驗室檢查,一、陰道分泌物檢查白帶常規(guī)用于篩查 有無陰道炎癥。 檢查意義：減少宮內感染。 淋球菌和沙眼衣原體檢查用于篩查有無感染。 檢查意義：減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內發(fā)育遲緩。,實驗室檢查,血液常規(guī)檢驗 血液常規(guī)檢驗（血紅蛋白、紅細胞、白細胞及分類、血小板）

3、 檢查目的：篩查貧血、血小板減少等。 檢查意義：減少因重癥貧血造成的胎兒宮內發(fā)育遲緩；減少因血小板減少造成的新生兒出血性疾病。,實驗室檢查,血型（包括ABO血型和RH陽/陰性）檢查目的：預防血型不合溶血檢查意義：減少胎兒溶血導致的流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、新生兒黃疸等。,實驗室檢查,血清葡萄糖測定（女性）的目的是糖尿病的篩查。測定意義：減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等風險。,實驗室檢查,肝功能檢測乙型肝炎血清學五項檢測檢測

4、目的：評估是否感染及肝臟損傷情況。 檢測意義：指導生育時機選擇；減少母嬰傳播。,實驗室檢查,腎功能檢測目的：評價腎臟功能。檢測意義：指導生育時機選擇；減少胎兒宮內發(fā)育遲緩。,實驗室檢查,甲狀腺功能檢測（促甲狀腺激素） 檢測目的：評價甲狀腺功能。 檢測意義：指導生育時機選擇；減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內發(fā)育遲緩、死胎死產(chǎn)、子代內分泌及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全、智力低下等。,病毒篩查四項,影像檢查,婦科超聲常規(guī)檢查目的篩查子宮

5、、卵巢異常。乳腺檢查：篩查有無乳腺疾病。骨密度、體成分檢測：檢測身體狀況，適時補充所缺營養(yǎng)。檢查意義：減少不孕、流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良妊娠結局。,風險評估和咨詢指導,風險評估評估風險因素，健康促進，指導落實預防措施，降低風險。 意義:減少出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質。,早孕和妊娠結局追蹤隨訪,通過了解早孕及妊娠結局相關信息，做好相關指導和服務。有利于降低出生缺陷發(fā)生。,對慢性疾病的孕前保健,(一）糖尿病1.咨詢內容：

6、孕前了解病情、病程、治療方法及血糖控制情況指導孕前糖尿病治療方法 糖尿病對妊娠影響及妊娠對糖尿病影響 孕前準備,2.糖尿病如合并視網(wǎng)膜病變、腎臟、心臟損害者可增加妊娠并發(fā)癥，如先兆子癇、胎兒宮內發(fā)育受限、醫(yī)源性早產(chǎn)。如孕前、早孕期血糖控制不好，妊娠后可增加胚胎畸形，神經(jīng)管缺陷、心腎畸形、骶部退化、前腦無裂。如孕前糖化血紅蛋白>12%，持續(xù)餐前血糖>120mg/dl，流產(chǎn)率增加。如妊娠期血糖控制不良則胎兒生長加速

7、導致巨大兒、早產(chǎn)、羊水過多、難產(chǎn)率、手術產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、合并先兆子癇率以及圍產(chǎn)兒死亡率，尤其不明原因死胎增高。新生兒代謝紊亂如低血糖、低血鈣增多。對子代遠期影響如高血壓、高血糖、高血脂幾率增高。3.孕婦酮癥酸中毒、生殖泌尿系統(tǒng)感染率增高。,4.妊娠期胎盤分泌的許多激素如孕激素、絨毛膜促性腺激素、皮質激素等均有胰島素拮抗作用，會使血糖升高，治療難度增加，用藥量增加。5.孕前咨詢時要了解糖尿病病程、病情、血糖控制情況，如合并心、腎、視

8、網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變者，妊娠后預后差。要作全面體檢及實驗室檢查。,孕前及早孕期糖化血紅蛋白水平與先天性畸形,6.孕前準備：孕前3月應停用口服降糖藥（可致胎兒畸形），改用胰島素，將血糖及糖化血紅蛋白控制在理想水平。胰島素不通過胎盤，故不致畸。飲食治療與運動相結合。如肥胖者則減輕體重對減少妊娠并發(fā)癥有利。有靶器官損害者要積極治療，提高生命質量。孕前三月起每日口服葉酸0.4mg，如既往或家族有神經(jīng)管缺陷者，葉酸可用4mg/日。,（

9、二）腎臟疾病,1.孕前咨詢內容：了解腎臟疾病種類、病情、病程及腎功能狀況 判斷各類腎臟疾病與妊娠的相互關系孕前指導,2.各類腎臟疾病與妊娠的相互關系：,1)慢性腎小球腎炎：局灶性腎小球硬化可增加高血壓的機率，如腎功能好，不合并高血壓，則妊娠結局良好，但妊娠期凝血的變化可加重病情，特別是IgA腎病，局灶性腎小球硬化，膜樣增生性腎小球腎炎。2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病： 如在病情緩解后6月，無肝腎功能損害，妊娠結局較好。,3）

10、結節(jié)性動脈周圍炎：硬化性紅斑 妊娠、產(chǎn)褥期可使靜止病情激活。孕產(chǎn)婦死亡率高，胎兒預后差，不建議妊娠。如已妊娠，建議治療性流產(chǎn)。4）糖尿病腎病： 如無腎功能受損，妊娠不加重腎功能的惡化，但可增加菌尿癥、尿蛋白的幾率。妊娠中晚期可合并高血壓、蛋白尿、先兆子癇。5）慢性腎盂腎炎： 妊娠可導致菌尿癥急性發(fā)作，但預后較好。易并發(fā)先兆子癇。,6）多囊腎： 意見不統(tǒng)一，妊娠期可加重功能損害。7）泌尿系結石： 妊娠不影響疾病的

11、自然過程，但可增加泌尿系統(tǒng)感染率。妊娠可致輸尿管擴張。8）泌尿系手術： 注意有無泌尿系統(tǒng)畸形，手術效果，妊娠可增加泌尿系統(tǒng)感染，功能可下降，有些手術如人工括約肌再造術需剖宮產(chǎn)。,三、慢性腎功能不全對妊娠結局的影響,（三）甲狀腺疾病,1.孕前咨詢： 甲狀腺疾病對胎兒嬰兒的影響 治療藥物影響 妊娠建議,2.甲狀腺功能亢進： (1)抗體作用：甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSAb）→通過胎盤致胎兒和新生兒甲狀腺增大、甲亢

12、甲狀腺刺激激素受體抗體（TRAb）→刺激TSH受體，激活三磷酸腺酐酶，加強碘吸收→ T3、T4升高→甲亢當出現(xiàn)TSH阻斷抗體（TSBAb）→胎兒和新生兒甲低，甲狀腺不腫大TSAb、TRAb→刺激胎兒甲狀腺→T3、T4升高→甲亢TSBAb高→胎兒甲低,(2)治療藥物對胎兒、新生兒作用：?PTU、MTU、他巴唑、甲亢平等均能通過胎盤，抑制胎兒T3、T4產(chǎn)生，與TSAb、TRAb水平抗衡，影響胎兒甲狀腺功能，故胎兒可甲亢、甲低、FG

13、R、早產(chǎn)、死胎死產(chǎn)。?TSAb作用約14天，出生后如抗甲亢藥物水平撤退，則在TSAb作用下，甲亢1-5月?甲亢者新生兒可有廣泛自身免疫性疾病，如淋巴組織肥大，血小板減少。,④藥物比較，PTU通過胎盤速度慢，為首選藥，作用可致胎兒甲低，甲狀腺腫大，新生兒甲低。治療停藥后，妊娠較安全，如用藥以最小劑量能控制病情為好。病情重PTU需用300-450mg/日，分三次，直至癥狀消失，T4下降至正常高限，用藥3-4周起作用。如維持以25-50

14、mg/日，分三次，為好。PTU治療時可母乳喂養(yǎng)，監(jiān)測新生兒甲狀腺功能。,⑤手術治療：如藥物不能控制病情則可手術治療，以孕中期妊娠為宜。I131 不宜妊娠期使用，妊娠10-13周起胎兒甲狀腺有集碘功能，I131可影響胎兒甲狀腺功能，造成甲低，可有放射性致畸作用。甲亢患者少用、不用含碘藥物，孕婦長期服用含碘藥物可使胎兒甲狀腺腫大，氣道阻塞，甲低，胎死宮內。,正常妊娠時甲狀腺功能試驗變化,3.甲狀腺功能低下（1）癥狀：可無癥狀或出現(xiàn)無

15、力，虛弱，怕冷，脫發(fā)，皮膚干燥（2）化驗：TSH ↑，T4↓，F(xiàn)T4↓，Ⅰ型糖尿病合并妊娠期甲低發(fā)生率增高。（3）治療：替代治療：左旋甲狀腺素開始0.05-0.1mg/日，幾周后在甲功監(jiān)測下增加劑量直到化驗結果至正常范圍及癥狀消失，最大劑量不超過0.2mg/日，TSH水平可作為藥物治療的指標。（4)對妊娠影響：增加先兆子癇、FGR、胎盤早剝、貧血、產(chǎn)后出血、胎死宮內、 心功能不全。如治療正規(guī)，胎兒及新生兒一般無甲功異常，預后好。甲

16、狀腺素不通過胎盤，不影響胎兒甲狀腺功能。,4.結節(jié)性甲狀腺病： 一旦發(fā)現(xiàn)應做針吸或活體檢查，如為甲狀腺癌，則可做甲狀腺手術。,(四）心臟病,1.咨詢內容：（1）評估心臟病種類，心功能 （2）心臟病與妊娠的相互關系 （3）孕前準備 （4）心臟病包括風濕性、先天性、肺源性心臟病等,（5）心功能分級：大多根據(jù)主訴，不十分可靠。（6）超聲心動：客觀反映心功能，有無肺動脈高壓（7）冠脈造影：了解冠狀動脈供血及有

17、無阻塞（8）妊娠危險度： ?Ⅰ級——危險度低，死亡率〈1% 房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣或三尖瓣疾病、法魯氏四聯(lián)癥糾正后、二尖瓣狹窄、心功能1－2級、生物瓣膜,?Ⅱ級－危險度中等，死亡率約等于15％Ⅱ級A：二尖瓣狹窄、心功能3－4級、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄不合并瓣膜病變、法魯氏四聯(lián)癥未糾正、以前心肌梗死史、馬凡氏綜合癥主動脈正常Ⅱ級B：二尖瓣狹窄伴心房纖顫、人工瓣膜（機械瓣）?Ⅲ級－高度危險，死亡率2

18、5％－50％主動脈瓣狹窄合并瓣膜累及、馬凡氏綜合癥合并主動脈累及、肺動脈高壓④對胎兒影響：FGR、早產(chǎn)、先天性心臟病危險增加（房缺 3－10％，動脈導管未閉 4％，主動脈狹窄 4－7％，室缺 6－10％,2、處理心臟病的四大原則：（1）妊娠在早孕起血容量、心搏出量增加50％（2）圍分娩期血容量、心搏出量呈進一步波動（3）妊娠中期血管阻力下降到最低，妊娠晚期增（4）非妊娠婦女因高血粘癥需抗凝治療，雙香豆素對胎兒不利，應改肝素治

19、療,3.心臟病患者中下列不宜妊娠：（1）先天性心臟病合并肺動脈高壓者，主動脈狹窄者，馬凡氏綜合癥主動脈受累及未經(jīng)矯正者，原發(fā)性肺動脈高壓，Eisenmenger綜合癥。青紫型心臟病易發(fā)生心衰、血栓、心率不齊、感染、14％死胎、37％FGR。原發(fā)性肺動脈高壓或Eisenmenger綜合癥，孕產(chǎn)婦死亡率達40－50％，活產(chǎn)僅15％。（2)心臟病孕產(chǎn)婦死亡原因多見為： 肺合并癥、心肌病、心內膜炎、冠脈病、 突發(fā)性心率不

20、齊,818例青紫型先天性心臟病患者胎兒預后,（五）癲癇,孕前咨詢：（1）了解病情，病程，治療 （2）評估妊娠與疾病的相互關系，對胎兒的影響（3）孕前準備,2、癲癇如控制不好，可增加低氧，低血壓。腦皮質及海馬回的損傷，造成新的癲癇病灶。癲癇本身可增加胎兒畸形率。癲癇組胎兒畸形率70‰，而對照組為30‰。3、抗癲癇藥物可增加胎兒畸形的幾率，因為藥物降低環(huán)氧化物脫氧酶活性，不能解毒。主要表現(xiàn)為：唇裂、先心病、顏面異常藥物用

21、量大，血藥濃度高，畸形發(fā)生率高。聯(lián)合用藥比單一用藥致畸率高，兩種藥物為5.5%,三種為11％，四種為23％。,4.除畸形外，抽搐發(fā)作時胎盤血流下降，導致宮內缺氧，造成抽搐性疾病危險增高，如高熱驚厥。父方癲癇不增加下代異常。5.孕前準備：如妊娠前2年不發(fā)作，可停藥，如病情未控制，則妊娠后不停藥。應用單一藥物，以卡馬西平較好，其致畸作用不肯定，但敏感個體可有以下畸形：顱面異常，斜向上的眼瞼裂，短鼻，內庛，贅皮，肢體缺陷，遠端指趾甲發(fā)

22、育不良，生長落后，精神障礙。,(六）心理疾病,孕前咨詢：病史，疾病的種類，用藥 對妊娠的影響 孕前準備如以前有產(chǎn)后抑郁癥，則50－70%再發(fā)。如有抑郁、經(jīng)前期緊張癥，則妊娠后抑郁癥增加。妊娠后停藥，激素水平波動，生活方式紊亂，不恰當?shù)漠a(chǎn)前保健及藥物成癮均增加疾病的復發(fā)。,2.治療藥物：鋰制劑可能增加胎兒危險性，被列為禁用藥，近來有爭議?？菇箲]、鎮(zhèn)靜藥大部分屬于D或X類藥物。但與胎兒大的缺陷無必然關系。3.如雙親

23、中一個精神異常，子代12％發(fā)病，兩個均異常，則40％發(fā)病。4.孕前準備：病情穩(wěn)定，調整心態(tài)及藥物。,（七）高齡產(chǎn)婦,1、年齡≥35歲的初、經(jīng)產(chǎn)婦，可增加慢性疾病，妊娠并發(fā)癥如妊娠高血壓性疾病、早產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤、低體重兒、剖宮產(chǎn)率等2、染色體異常胎兒危險：高齡產(chǎn)婦占妊娠8－12％，Down’s綜合癥的20％，<30歲 21三體綜合癥 約為2‰，35歲 約為 4‰，40歲 約為 14‰，≥45歲 64－70‰,年齡與染色

24、體異常相關1983年Hoketal,接上表,3、>35歲 單胎，>31歲 雙卵雙胎為高危4、既往產(chǎn)兒有三體征，再現(xiàn)率≥1％；既往產(chǎn)兒為三倍體（47，XXY或47，XXX），再現(xiàn)率為1－1.5％；既往產(chǎn)兒為XO，再現(xiàn)率較低5、孕婦或雙親為染色體易位攜帶者，子代危險5－30％；孕婦或雙親為染色體倒位攜帶者，子代危險5－10％；雙親為多倍體，一般不孕，生育子代危險為30％。6、既往畸形：單一畸形（本人或直系親屬），子代危險

25、2－3％，先心病再發(fā)率11－13％，神經(jīng)管缺陷家族史危險為2－3％。,(八）不良產(chǎn)史,1、習慣性流產(chǎn)： 家族史、煙酒、毒品、近親結婚、多次人流、夫婦染色體、流產(chǎn)免疫系列、TORCH系列、甲狀腺功能、糖代謝、碘、鉛及職業(yè)毒物、凝血功能（抗心磷脂抗體、抗核抗體、狼瘡促凝物、凝血五項）、激素測定、葉酸利用能力遺傳檢測、精液測定、宮腔鏡、合并癥,2、習慣性早產(chǎn)：家族史、煙酒、毒品、污染因子、陰道分泌物GBS、BV、支原體、衣原體、念

26、珠菌、滴蟲、STD、宮頸內口機能、宮腔鏡、子宮碘油造影、合并癥及妊娠并發(fā)癥，如腎病、糖代謝異常、自身免疫性疾病等。,3、胎兒水腫：家族史、夫婦血型（ABO、RH系統(tǒng)）、血型抗體、夫婦G6PD酶測定、夫婦地中海貧血測定、既往胎兒水腫畸形史、染色體異常史及病理結果、母細小病毒B19、COX、EB病毒的IgM、IgG。,（九）乙型肝炎,全球20億HBV攜帶者，遠東及東南亞人群35%為病毒攜帶者。母嬰垂直傳播在慢性肝炎中占40%，5-10%為

27、孕早期感染，75%為孕晚期或產(chǎn)褥期感染，其中宮內垂直傳播占9.1－36.7%,1、母嬰傳播的影響因素（1）如母親E抗原陽性且血清中HBV-DNA高，有病毒復制，則傳染性達80－90%;如E抗體陽性，傳染性為10%；表面抗原陽性，傳染性為25%（2）存在母胎血液滲漏如：胎盤滲透性增高或小破損時，HBV病毒易于入胎血（3）分娩時感染，如產(chǎn)程長>9小時則感染機會增加（4）母乳喂養(yǎng)及密切接觸均增加感染機會（5）父系傳播：父HBe