歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)

1、郴州市第一人民醫(yī)院急診科主任。郴州市全科醫(yī)學(xué)會(huì)主任委員。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)委員、中國(guó)毒理學(xué)會(huì)中毒與救治專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救專業(yè)委員會(huì)委員、湖南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。2016年被評(píng)為湖湘名醫(yī)。,徐自強(qiáng)主任醫(yī)師,2016歐洲《急性腸系膜缺血》指南解讀,郴州市第一人民醫(yī)院急診科 徐自強(qiáng),Eur J Trauma Emerg Surg ESTES guidelines: acute

2、 mesenteric ischaemia,一、概述,1、定義,突然發(fā)生的腸系膜動(dòng)脈或靜脈閉塞，或血液循環(huán)壓力降低導(dǎo)致腸系膜循環(huán)流量不足以滿足代謝的需要，就稱為急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischaemia，AMI）。,2、流行病學(xué),在歐美國(guó)家，急性腸缺血（AMI）大約占急性住院病人的比例為1∶1000 在日本，由于血管 病變發(fā)病率低，故AMI估計(jì)為1∶10,000。 英國(guó)總發(fā)病率為0.63/100,

3、000人/年， 瑞典對(duì)病人進(jìn)行尸解后估計(jì)高達(dá)他們的20倍，為12.90/100,000人/年。 在尸解中65%的病人被診斷為腸系膜上動(dòng)脈栓塞。,3、臨床分類,按病因分類，AMI分成四種1、腸系膜動(dòng)脈栓塞（EAMI）；2、腸系膜血栓形成（TAMI）；3、腸系膜靜脈血栓形成（VAMI）；4、非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）。,二、臨床表現(xiàn),1、臨床癥狀,主要癥狀：腹痛。其它最常見(jiàn)的癥狀： 惡心（93%）、

4、 嘔吐（80%）、 腹瀉（48%）。,2、腹痛的特點(diǎn),不定位的局部性腹痛；但當(dāng)缺血發(fā)展到梗死，呈彌漫性腹痛；當(dāng)發(fā)展到透壁性梗死時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、血性腹瀉和休克。臨床特點(diǎn)：癥狀重，體征輕。癥狀與體征不相符。,三、診斷（問(wèn)與答）,1問(wèn)：在急性腹痛的患者中，那些臨床因素提示懷疑AMI?,答：大多數(shù)病人出血突發(fā)性腹痛。AMI早期的特點(diǎn)是臨床表現(xiàn)與體征不相符，即癥狀重，體征輕。在病程的早期患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，腸道排空的癥狀，多樣的局部

5、性腹痛，但當(dāng)缺血發(fā)展到梗死，呈彌漫性腹痛。但發(fā)展到透壁性梗死，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、血性腹瀉和休克。,2問(wèn)：有如何區(qū)分四種AMI的臨床特征？,答：EAMI:突發(fā)性腹痛，常伴有房顫。TAMI:緩慢起病，常出現(xiàn)餐后腹痛，體重減輕（體重減輕提示有慢性腸系膜缺血。動(dòng)脈粥樣硬化是主要因素）。VAMI:年輕患者多見(jiàn)（40歲以上），腹痛癥狀較輕，可維持?jǐn)?shù)天。常伴有高凝狀態(tài)，例如，肝硬化、重度胰腺炎、腹部創(chuàng)傷和惡性腫瘤。NOMI:表現(xiàn)為隱匿性，多見(jiàn)于危

6、重病和需要機(jī)械通氣的病人。,EAMI的臨床三聯(lián)征,1、突發(fā)腹痛； 2、自發(fā)地腸道排空（嘔吐和腹瀉），而又沒(méi)有明顯的體征， 3、潛在的栓子來(lái)源（如房顫）。 這就是“臨床三聯(lián)征”，大約40-80%的病人能夠見(jiàn)到這種“臨床三聯(lián)征”。,NOMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),在危重病人中出現(xiàn)如下3項(xiàng)：1、腸梗阻或腹痛；2、需要兒茶酚胺類血管活性藥物；3、突發(fā)低血壓或轉(zhuǎn)氨酶增高。,指南建議,1、房顫的病人突發(fā)腹痛，應(yīng)考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的A

7、MI（EAMI）；2、有動(dòng)脈粥樣硬化的病人，尤其伴有餐后綜合征者(餐后出現(xiàn)腹痛）應(yīng)懷疑腸系膜動(dòng)脈血栓形成引起的AMI（TAMI）；3、高凝狀態(tài)的病人出現(xiàn)腹痛，應(yīng)想到靜脈血栓形成引起的AMI(VAMI)；4、危重病人如果出現(xiàn)意想不到的病情惡化，則要考慮非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）。,3問(wèn)：有早期診斷AMI的檢驗(yàn)嗎？ 敏感性和特異性怎樣？,答：常規(guī)應(yīng)用于早期診斷AMI的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 的敏感性和特異性均差。最有前景的血漿標(biāo)

8、志物是脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）和α-谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)換酶（GST） 以及乳酸。D-二聚體不能區(qū)分AMI與非急性腸系膜缺血。,指南建議,乳酸水平正常，不能排除AMI，乳酸水平也不能用于診斷MAI。 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肌酸激酶等）可以反映出疾病的進(jìn)展，但不能用作AMI的診斷。,4問(wèn)：最有敏感性和特異性的檢查是什么？,答：最具有敏感性和特異性的診斷工具是雙期多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（MDCT）增強(qiáng)檢查。 依據(jù)：MDC

9、T具有較高的特異性和敏感性。 MDCT的匯總敏感度是： 93.3%，（95%CI 82.8,97,6%） 匯總特異度是： 95.9%（95%CI 91.2,98,2%）。 在確診的AMI中，診斷為EAMI/TAMI的比例為69%，診斷為VAMI的是15%，診斷為NOMI的是16%。,臨床建議,對(duì)疑似AMI的病人，應(yīng)立即做多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（MDCT）靜脈增強(qiáng)檢查。因?yàn)榭诜?duì)比劑延遲做MDC

10、T的時(shí)間，故不主張采用。 除了懷疑NOMI需做經(jīng)皮血管造影外，在其它類型的AMI的初步診斷中不常做經(jīng)皮血管造影檢查。,四、治療（問(wèn)與答）,5問(wèn)：復(fù)蘇的目的是什么？常用什么液體？,答：復(fù)蘇主要目的是恢復(fù)足夠的組織或器官的灌注，保證氧供。常選用晶體液。 治療AMI的主要目標(biāo)歸納為“3R”： 足夠的液體復(fù)蘇（Resuscitation）； 快速明確診斷(Rapid diagnosis)；

11、早期血管再通(Revascularization)。,臨床建議,1、立即增加氧供；2、當(dāng)即評(píng)估容量狀態(tài)，快速補(bǔ)充液體，但不要延誤診斷和處理；3、優(yōu)先選擇晶體液，避免應(yīng)用羥乙基淀粉。,6問(wèn)：血管活性藥物有什么作用？,答：血管活性藥物能降低內(nèi)臟灌注，故對(duì)于AMI病人，盡可能避免應(yīng)用。并且升壓藥物也能降低血管造影的效果。但是，確切需要時(shí)，也可以使用升壓藥物，因?yàn)樗鼘?duì)改善腸系膜血流也有少許作用。,臨床建議,1、在AMI病人中，應(yīng)避免使用血

12、管活性藥物，如果特別需要，那應(yīng)在充分補(bǔ)足液體后，優(yōu)先考慮對(duì)內(nèi)臟循環(huán)影響少的血管活性藥物。2、在AMI病人中，洋地黃不能作為治療房顫/房撲的一線藥物。,依據(jù)：血管活性藥物能改善心功能，但又被收縮內(nèi)臟血管引起的副作用所抵消。可以考慮應(yīng)用多巴酚丁胺、小劑量的多巴胺和米力農(nóng)。 血管活性藥物應(yīng)在充分補(bǔ)足血容量后才使用。 控制房顫病人的心室率能改善心輸出量，但是地高辛和其它洋地黃類藥物會(huì)降低內(nèi)臟的循環(huán)血流，所以，對(duì)伴有房顫/房撲的AM

13、I病人，應(yīng)避免使用洋地黃。,7問(wèn)：抗生素有什么作用？,答：AMI首先影響的是腸粘膜，并且在AMI發(fā)展的早期就能出現(xiàn)細(xì)菌移位，因此，應(yīng)該使用能覆蓋的廣譜抗生素。臨床建議：在AMI早期，就應(yīng)使用廣譜抗生素。,8問(wèn)：治療不同類型AMI有特殊措施嗎？,1、EAMI答：廣泛采用開(kāi)放性血栓摘除術(shù)。如果具備條件，在沒(méi)有出現(xiàn)腸壞死的情況下，應(yīng)盡力開(kāi)展血管內(nèi)介入術(shù)。2、TAMI答：如果條件允許，首選血管介入術(shù)。3、VAMI答：一線治療方案是抗

14、凝。4、NOMI答：一線治療是經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈直接輸注血管擴(kuò)張劑。,9問(wèn)：繼發(fā)于AMI的腹膜炎將如何處理？,答：AMI病人出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，總的處理原則是剖腹探查。 AMI患者一旦出現(xiàn)腹膜炎體征時(shí)，只要條件允許，就應(yīng)立即外科手術(shù)。 如果病人病情惡化，也應(yīng)考慮外科手術(shù)。 如果以前有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，或終末期狀況，或高齡老年人，則不適宜行剖腹探查手術(shù)。,10問(wèn)：損傷控制手術(shù)（DCS）有什么作用？,答：損傷控制手術(shù)（DCS）是針對(duì)危

15、重癥AMI患者的一種拯救生命的選擇性外科手術(shù)方式?？旖菔中g(shù)探查切除缺血的腸段（不吻合，只造瘺）；如果有指征，行血栓切除術(shù)，將病人轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)液體復(fù)蘇；短暫關(guān)閉腹腔，計(jì)劃在48h內(nèi)第二次探查。,臨床建議,對(duì)有嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的AMI患者，實(shí)施拯救生命的DCS。,11問(wèn)：在手術(shù)操作中如何評(píng)估腸成活率？,答：根據(jù)肉眼可見(jiàn)的腸壁情況進(jìn)行評(píng)估：腸壁顏色、蠕動(dòng)性、切口出血。,12問(wèn)：小腸廣泛切除的范圍極限是如何判斷？,答：小腸大部分切

16、除后會(huì)導(dǎo)致短腸綜合癥（SBS）和腸功能衰竭。SBS會(huì)降低生活質(zhì)量，隨著年齡的增大和并發(fā)癥的增多，并發(fā)癥/死亡率也會(huì)增加。因此腸大部分切除術(shù)應(yīng)慎重考慮。 有觀點(diǎn)認(rèn)為，保留空腸最小長(zhǎng)度65cm，做空結(jié)腸吻合，或者保留35cm的回腸，做空回腸吻合，可以避免長(zhǎng)期依耐TPN。但剩余100cm的空腸做空腸造瘺，則可能導(dǎo)致永久性的腸衰竭。 當(dāng)剩余殘留部分小腸不足200cm時(shí)，腸切除術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)就非常大。,13問(wèn)：腸吻合術(shù)的最佳時(shí)間什么？,答

17、：只有在充分液體復(fù)蘇后，病情穩(wěn)定，確保腸存活能力的情況下腸吻合術(shù)。 在已經(jīng)充分液體復(fù)蘇、沒(méi)有休克跡象的情況下，即可進(jìn)行吻合術(shù)。,14問(wèn)：第二次探查手術(shù)的作用是什么？,答：對(duì)于有治療意向的AMI病人，第二次探查術(shù)將起到重要的作用，它是DCS的自然結(jié)局。第二次探查術(shù)是血管重建后評(píng)價(jià)腸存活能力的最佳方法，行第二次探查術(shù)時(shí)也是腸吻合術(shù)和DCS術(shù)后關(guān)閉腹腔的最佳時(shí)機(jī)。 DCS后,計(jì)劃的第二次探查手術(shù)應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)后實(shí)施。,15問(wèn)：預(yù)防有

18、用嗎？,答：主要的預(yù)防措施應(yīng)該針對(duì)導(dǎo)致疾病的危險(xiǎn)因素，主要的預(yù)防優(yōu)勢(shì)依據(jù)不多。,臨床建議,1、所有的AMI患者都應(yīng)改變生活方式，降低血管性疾病的發(fā)生率。應(yīng)當(dāng)積極治療糖尿病和高血壓病。2、對(duì)于慢性腸缺血的病人，應(yīng)當(dāng)考慮選擇性血管重建。3、除非有禁忌征，否則，血栓塞栓的病人應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期抗凝治療，以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。4、腸系膜動(dòng)脈血栓形成的病人，具有合并冠狀動(dòng)脈血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)長(zhǎng)期給予抗凝和抗血小板以及他汀類藥物治療，降低風(fēng)險(xiǎn),5、腸系膜