歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南解讀

1、,前 言,2009年8月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)發(fā)布了新的肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南，該指南是歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)合作的結(jié)晶，同時(shí)也被國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)認(rèn)可。新指南提出了肺動(dòng)脈高壓的新定義，著重討論了動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓的診斷、治療和預(yù)后評(píng)估的策略，同時(shí)對(duì)其他類型肺動(dòng)脈高壓的定義、臨床特點(diǎn)、診斷和治療的建議進(jìn)行了探討 。Pulmonary hypertension(PH)和Pulmonary arte

2、rial hypertension(PAH)的定義和范疇是不同的，在我國(guó)這兩個(gè)英文術(shù)語(yǔ)的中文譯法尚未統(tǒng)一，在本指南解讀中為了以示區(qū)別，將PH譯為肺動(dòng)脈高壓，PAH譯為動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓,建議類別和證據(jù)水平,為了更好地理解和使用歐洲指南，首先介紹指南的建議類別和證據(jù)水平分級(jí)。建議類別Ⅰ級(jí) 已有充分證據(jù)證實(shí)和（或）一致公認(rèn)是有益、有用和有效的或治療；Ⅱ級(jí) 對(duì)操作或治療的有用性/有效性的認(rèn)識(shí)不一致和（或）觀點(diǎn)有分歧；Ⅱa級(jí)

3、 有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向有用/有效；Ⅱb級(jí) 有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分肯定有用/有效；Ⅲ級(jí) 有充分證據(jù)證實(shí)和或一致公認(rèn)是無(wú)用/無(wú)效的，對(duì)某些病例甚至是有害的操作或治療。證據(jù)水平A 證據(jù)源于多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B 證據(jù)源于單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C 僅是專家共識(shí)和或小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。,定 義,右心導(dǎo)管診斷肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)*,跨肺壓=肺動(dòng)脈平均壓-平均肺動(dòng)脈楔壓

4、 ﹡在靜息狀態(tài)下測(cè)得的值﹟在運(yùn)動(dòng)機(jī)能亢進(jìn)如體肺分流（僅在肺循環(huán)）、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等條件下，可以出現(xiàn)高的心輸出量。目前所發(fā)表的臨床資料不支持將運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下右心導(dǎo)管所獲得的肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg作為肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,定 義,超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的參考標(biāo)準(zhǔn),定 義,其他一些可以增加肺動(dòng)脈高壓可疑程度的超聲心動(dòng)圖參數(shù)包括肺動(dòng)脈瓣反流速度的增加右心射血加速度時(shí)間的縮短右心腔內(nèi)徑增大室間隔形狀和運(yùn)動(dòng)的異常右

5、心室壁厚度的增加主肺動(dòng)脈擴(kuò)張都提示肺動(dòng)脈高壓但這些參數(shù)均出現(xiàn)在肺動(dòng)脈高壓較晚期。,分 類,1.肺動(dòng)脈高壓(PAH)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓遺傳性肺動(dòng)脈高壓 BMPR2 II ALK1, endoglin（伴或不伴遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥） 不明基因藥物或毒物誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓 – 結(jié)締組織病 – HIV感染 – 門脈高壓 – 體循環(huán)-肺

6、循環(huán)分流 – 血吸蟲病 – 慢性溶血性貧血新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓1′肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤2. 左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜病,3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病睡眠呼吸障礙肺泡低通氣慢性高原暴露發(fā)育異常4.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓5.不明原因或者多重機(jī)制引起的肺動(dòng)脈 高壓血液性疾病

7、 骨髓增殖性疾病，脾切除系統(tǒng)性疾病結(jié)節(jié)病，肺郎氏細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病，神經(jīng)纖維瘤，血管炎代謝性疾病 糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺病其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，血液透析的慢性腎衰,ALK-1= activin receptor-like kinase 1 gene (活化素受體樣激酶1基因)BMPR2= bone morphogenetic protein receptor 2 (骨形成蛋白受體2),誘發(fā)

8、PH的藥物和毒物,誘導(dǎo)肺動(dòng)脈高壓形成的藥物和毒物的危險(xiǎn)程度,分 類(CHDPH),對(duì)先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓，需要綜合臨床、解剖、病理生理學(xué)等特點(diǎn)，以便于更好對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療。先天性左向右分流性疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的臨床分類,動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓,動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（第一類） 動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓以毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈壓力增高為表現(xiàn)，但是又不存在其他可導(dǎo)致毛細(xì)血管前壓力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞以及一些少見的疾病。動(dòng)脈型肺動(dòng)

9、脈高壓包括多種不同亞類，但是這些不同亞類有著相似的臨床表現(xiàn)和肺循環(huán)的病理學(xué)改變。對(duì)于有勞力性呼吸困難、暈厥、心絞痛和/或進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)耐力減退等癥狀的患者，尤其當(dāng)患者無(wú)常見心肺疾病的明顯危險(xiǎn)因素、癥狀、體征等時(shí)，動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓應(yīng)該被考慮作為一種鑒別診斷。當(dāng)患者存在某些危險(xiǎn)因素和/或伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的疾病時(shí)我們更應(yīng)該警惕患者存在動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓的可能。,診 斷,對(duì)于懷疑為肺動(dòng)脈高壓的病人，需要行適當(dāng)?shù)姆乔秩胄詸z查（包括病史、癥狀、體征、

10、心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、肺功能和高分辨率CT）來(lái)明確是否存在第二類肺動(dòng)脈高壓（左心疾病所致的肺動(dòng)脈高壓）或第三類肺動(dòng)脈高壓（肺部疾患所致的肺動(dòng)脈高壓）。如果沒發(fā)現(xiàn)這兩類疾病的證據(jù)或者如果PH的升高與患者病情的嚴(yán)重程度不成比例，則應(yīng)該找尋PH相對(duì)較少見的病因。如果核素通氣灌注顯像提示多發(fā)肺段灌注缺損，則應(yīng)懷疑存在第四類肺動(dòng)脈高壓（肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓）的可能。如果核素肺通氣灌注掃描正?；蛘咧皇秋@示亞段“斑片狀”缺損，則應(yīng)考慮

11、第一類肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓）或相對(duì)少見的第五類肺動(dòng)脈高壓。進(jìn)一步的處理建議包括右心導(dǎo)管和肺血管反應(yīng)試驗(yàn),診斷策略,確診為第二、三類PH,診斷策略,診斷策略,判斷PAH的可能性及相應(yīng)的處理建議,根據(jù)超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果、患者癥狀及其他臨床資料判斷PAH可能性及相應(yīng)處理建議,診斷策略,推薦的診斷策略,推薦行右心導(dǎo)管（A）,推薦行右心導(dǎo)管（A）,推薦行肺血管反應(yīng)試驗(yàn)（B）,推薦行肺血管反應(yīng)試驗(yàn)（B）,肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí),根據(jù)WHO19

12、98年制定的NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行修訂的肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí),評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓病情程度、穩(wěn)定性和預(yù)后的指標(biāo),BNP=腦鈉肽；CI=心指數(shù)；RAP=右房壓；TAPSE=三尖瓣瓣環(huán)收縮期偏移,患者病情狀態(tài)的定義,患者病情狀態(tài)的定義,PAH患者隨訪時(shí)間以及各時(shí)間點(diǎn)檢查項(xiàng)目的建議,a: 間隔期限應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化需要調(diào)整 b：通常做其中一種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)c：推薦

13、 d：應(yīng)做此檢查BNP： 腦鈉肽,患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)及隨訪推薦建議,治 療,PAH患者的治療不能僅僅局限于單純的藥物治療，而應(yīng)該是一套完整的治療策略，包括患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)、支持治療和一般治療、血管反應(yīng)性的評(píng)價(jià)、藥物有效性的評(píng)價(jià)和不同藥物聯(lián)合治療干預(yù)等的評(píng)價(jià)。在上述步驟的任何一個(gè)環(huán)節(jié)中，一個(gè)主管醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)在選擇合適的治療手段中起著至關(guān)重要的作用。,

14、對(duì)一般治療的建議,對(duì)一般治療的建議,支持治療的建議,支持治療的建議,對(duì)不同WHO功能分級(jí)的PAH患者使用特異性藥物治療、球囊房間隔造口術(shù)和肺移植的建議,鈣通道阻滯劑僅用于急性肺血管反應(yīng)性陽(yáng)性患者,對(duì)不同WHO功能分級(jí)的PAH患者使用特異性藥物治療、球囊房間隔造口術(shù)和肺移植的建議,治療策略,治療策略,,,臨床效果不佳,是,否,治療策略,ERA,+,+,+,前列環(huán)素類,5－PDEI,IPAH=特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓APAH=相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓；BA

15、S=球囊房間隔造口術(shù)；CCB=鈣通道阻滯劑；ERA=內(nèi)皮素受體拮抗劑；IPAH=特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；PDEI=5型磷酸二酯酶抑制劑；WHO-FC=世界衛(wèi)生組織功能分級(jí) 本治療策略只適用于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓患者，不能應(yīng)用于其他臨床類型的肺動(dòng)脈高壓患者。,對(duì)肺動(dòng)脈高壓治療效果不佳的定義,與PAH靶向治療藥物存在相互作用的藥物,與PAH靶向治療藥物存在相互作用的藥物,與PAH靶向治療藥物存在相互作用的藥物,cGMP=環(huán)磷酸鳥苷；

16、OATP=有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,兒童PAH特點(diǎn),兒童PAH與成人有所不同：兒童PAH以先心病相關(guān)性或特發(fā)性/可遺傳性PAH為主；兒童PAH預(yù)后更差；在兒童PAH中暈厥更多見，在右心衰竭出現(xiàn)前即有猝死發(fā)生。兒童PAH的診斷和治療可借鑒和應(yīng)用成人的方法（建議等級(jí)/證據(jù)級(jí)別IIa/C）。兒童PAH的確診同樣依靠右心導(dǎo)管檢查并應(yīng)進(jìn)行血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，但由于兒童進(jìn)行此類操作需要全身麻醉，增加了操作風(fēng)險(xiǎn)。,新生兒的持續(xù)性PH（PPHN）特點(diǎn),在美

17、國(guó)肺動(dòng)脈高壓專家共識(shí)詳細(xì)介紹了新生兒的持續(xù)性PH（PPHN），這是一種肺血管阻力增加、心臟右到左分流以及嚴(yán)重低氧血癥的綜合征。PPHN常常與肺實(shí)質(zhì)異常相關(guān)，包括吸入胎糞、肺炎、敗血癥、肺發(fā)育不全和肺泡毛細(xì)管發(fā)育異常，但也有部分無(wú)肺實(shí)質(zhì)性疾病的證據(jù)，且病因不明。吸入一氧化氮（NO）和可能有效的5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）的治療原理是基于內(nèi)源性NO的絕對(duì)或相對(duì)缺失。通過(guò)高頻通氣促進(jìn)肺泡撐開可能增加吸入NO的療效。體外膜肺氧合改善

18、了難治性低氧血癥新生兒的生存。盡管PPHN的治療策略有重大進(jìn)展，但該疾病死亡率仍為10%～20%。,兒科PAH的治療建議,兒科PAH的治療建議,分流性先天性心臟病相關(guān)PAH的治療建議,CCBs=鈣通道阻滯劑；ERA=內(nèi)皮素受體拮抗劑；WHO-FC=世界衛(wèi)生組織功能分級(jí),結(jié)締組織病相關(guān)性PAH的治療建議,CTD=結(jié)締組織疾病; PAH=動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓；PH=肺動(dòng)脈高壓;RHC=右心導(dǎo)管,門靜脈高壓相關(guān)PAH的治療建議,IPAH=特發(fā)性肺

19、動(dòng)脈高壓; PAH=動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓；PAP=肺動(dòng)脈壓; PH=肺動(dòng)脈高壓;PVR=肺血管阻力,人類免疫缺陷病毒感染相關(guān)的PAH的治療建議,IPAH=特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓; PAH=動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓；HIV=人類免疫缺陷病毒,肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤（PVOD/PCH）的特點(diǎn),因PVOD和PCH的病理改變、臨床表現(xiàn)、治療方法與其他類型的PAH有一定的差別，而歸于特殊亞類，列為1´類，并在該指南對(duì)此類疾病進(jìn)行詳細(xì)介紹。這兩

20、種疾病十分罕見，文獻(xiàn)報(bào)道不足200例PVOD和PCH。有文獻(xiàn)報(bào)道，家族性PVOD患者中發(fā)現(xiàn)骨形成蛋白受體-2基因突變，這提示PVOD與PAH是同一疾病譜的不同表型。 病理改變：小靜脈閉塞性纖維化、肌化、毛細(xì)血管斑片狀增殖、肺水腫、閉塞性毛細(xì)血管出、淋巴管擴(kuò)張與淋巴結(jié)增大（血管變彎）和炎性浸潤(rùn)。遠(yuǎn)端動(dòng)脈中層肥厚、內(nèi)膜纖維化和少見的復(fù)雜病變。,肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤（PVOD/PCH）的特點(diǎn),診斷：男性為主，預(yù)后較差：杵狀指，雙肺

21、底濕性羅音；嚴(yán)重缺氧；CO彌散能力較低；胸膜下間隔線增厚；小葉中央型毛玻璃樣改變；支氣管肺泡灌洗液見較多的含鐵血黃素巨噬細(xì)胞；PWP正常；通氣/灌注肺掃描示不匹配的肺灌注缺損。肺活檢是診斷PVOD和PCH的金標(biāo)準(zhǔn)，只有病理改變才能區(qū)別PVOD和PCH。PVOD的血流動(dòng)力學(xué)改變與IPAH相似：肺小動(dòng)脈楔壓≤15mmHg治療：血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)可并發(fā)嚴(yán)重的急性肺水腫；轉(zhuǎn)到肺動(dòng)脈高壓?？浦行模环我浦?。,肺靜脈閉塞病相關(guān)的PAH的治療建議,P

22、AH=肺動(dòng)脈高壓；PVOD=肺靜脈閉塞病,左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓的治療建議,LV=左心室；PAH=肺動(dòng)脈高壓；PH=肺動(dòng)脈高壓;RHC=右心導(dǎo)管；PWP=肺動(dòng)脈楔壓；RCT=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),肺部疾病和/或低氧血癥引起的肺動(dòng)脈高壓的治療建議,LV=左心室；PAH=肺動(dòng)脈高壓；PH=肺高壓; PWP=肺動(dòng)脈楔壓；RCT=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；RHC=右心導(dǎo)管,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療建議,CT=計(jì)算機(jī)斷層掃描；CTEPH=慢性血栓栓塞性肺