高雪中國急性缺血性腦卒中診治指南解讀幻燈

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南2014解讀幻燈,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組,指南內(nèi)容提綱,,急性缺血性腦卒中流行病學,急性缺血性腦卒中又叫急性腦梗死，占全部腦卒中的60%-80%近年研究顯示我國住院急性腦梗死患者隨著發(fā)病后的時間越長，病死率越高,,中國急性缺血性腦卒中診治指南更新背景,,2002,,2005,,2007,2005,,,,,,2010,2014年,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組開始組織

2、制定中國腦血管防治指南,經(jīng)衛(wèi)生部批準在全國推廣,人民衛(wèi)生出版社正式出版,中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南2010年版,由于近年不斷有新證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過程中也收集到很好的改進建議，由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會及腦血管病學組對2010版指南進行了更新修訂,推薦強度與證據(jù)等級標準,在循證醫(yī)學原則指導下，參考世界卒中組織指南方法推薦強度和證據(jù)等級標準參考了國際指南和常用標準，并結(jié)合國情和可行性制定,推薦強度與證據(jù)等級標

3、準,院前處理,,,,,01,02,03,04,若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能： 一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐 意識障礙或抽搐.,應避免：非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液,現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟監(jiān)

4、護建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖,迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間，若于午睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間近期患病史既往病史近期用藥史應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(應包括能24h進行急診CT檢查和具備溶栓條件),院前處理推薦意見,,,對突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級推薦，C級證據(jù)),急診室處理,,,,,,,,,,,,,,01,02,診斷：

5、應盡快進行病史采集和體格檢查(見”急性期診斷與治療部分”)診斷步驟：是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?,急診室處理：應密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等(見”急性期診斷與治療部分”),急診室診斷與處理的推薦意見,,,應密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。

6、需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等(見”急性期診斷與治療部分”),卒中單元推薦意見,卒中單元(stroke unit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護士和康復人員為主，進行多學科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等Cochrane系統(tǒng)評價(納入23個試驗，4911例患者) 已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患

7、者的病死率和殘疾率,,,收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元(I級推薦，A級證據(jù)),急性期診斷與治療,,,,,,評估與診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,早期康復,,早期開始二級預防,,,2014版指南新增內(nèi)容,已超過靜脈溶栓目前公認時間窗4.5h的患者，可考慮進行CT灌注或MR灌注或彌散成像，測量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療(如靜脈/動脈溶栓及其

8、他血管內(nèi)接入方法)的患者。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策,過去對腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時間，TIA一般在短時間內(nèi)很快完全恢復，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進了對腦卒中認識精確性的提高，對二者診斷的時間概念有所更新,,,2014版指南新增急性缺血性腦卒中診斷標準：,2014版指南指出：,評估與診斷推薦意見,,,對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(

9、I級推薦)在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I級推薦)應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(I級推薦)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(I級推薦)，有條件應持續(xù)心電圖監(jiān)測(Ⅱ級推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)應進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在起病早期，應注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(I級推薦),急性期診斷與治療,,,,,,評估與診斷,一般處理,特異

10、性治療,急性期并發(fā)癥的處理,早期康復,,早期開始二級預防,呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測和體溫控制,,,,A,B,C,心臟監(jiān)測與心臟病變處理,必要時吸氧，應維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧,對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療對體溫>38℃ 的患者應給予退熱措施,腦梗死后24 h內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持

11、續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負擔的藥物,體溫控制,呼吸與吸氧支持,血壓控制,,高血壓,約70％ 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 ，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓等多數(shù)患者在腦卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平 目前

12、關于腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)國內(nèi)研究顯示，入院后約1.4％的患者收縮壓≥220mmHg(1mm Hg=0.133kPa)，5.6％的患者舒張壓≥120mmHg,卒中后低血壓很少見，原因有：主動脈夾層血容量減少以及心輸出量減少等應積極查明原因，給予相應處理,,卒中后低血壓,,,一般處理-血壓推薦意見,,,準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<18

13、0mmHg,舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理，應先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴重心功能不全，主動脈夾層，高血壓腦病，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復

14、使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題,血糖控制,約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。目前公認應對卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數(shù)隨機對照試驗 ，目前還無最后結(jié)論,高血糖,低血糖,腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接

15、導致腦缺血損傷和水腫加重而對預后不利，故應盡快糾正,血糖控制推薦意見,給予胰島素治療時14版已經(jīng)從10版的11.1mmol/L降至10mmol/L葡萄糖口服注射治療時，已經(jīng)從2.8升高至3.3mmol／L,,,血糖超過10 mmol／L時給予胰島素治療，應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L血糖低于3.3 mmol／L時給予10％ ～20％ 葡萄糖口服或注射治療。目標達到正常血糖,推薦意見,,,,,營養(yǎng)支持及推薦意

16、見,營養(yǎng)支持,腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經(jīng)功能恢復減慢。應重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持,正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充營養(yǎng),急性期診斷與治療,,,,,,評估與診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,早期康復,,早期開始二級預防,改善腦血循環(huán),方法,溶栓抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管其他,目前認為有效搶救半暗

17、帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi),3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥及相對禁忌癥,rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑；INR：國際標準化比值APTT：活化部分凝血活酶時間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時間；TT：凝血酶時間,改善腦血循環(huán),改善腦血循環(huán),3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥和相對禁忌癥,,適應癥,缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)3-4.5h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書,,禁忌癥,與3h內(nèi)rt

18、PA靜脈溶栓禁忌癥相同,相對禁忌癥,與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥相同年齡>80歲嚴重卒中(NIHSS評分>25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平)有糖尿病和缺血性卒中病史,6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥,,,適應癥,有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<6h年齡18-80歲意識清楚或嗜睡腦改變CT無明顯早期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書,禁忌癥,與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌

19、癥相同,改善腦血循環(huán),靜脈溶栓的監(jiān)護與處理,,,盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護,定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，以后每小時1次直至24h,如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查,如收縮壓≥180mm Hg或舒張壓≥100mm Hg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物,鼻飼管、導尿管

20、及動脈內(nèi)測壓管應延遲安置,溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT/MRI,改善腦血循環(huán),,,,,,,靜脈溶栓推薦意見,對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))和3-4.5h(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))的患者，應根據(jù)適應癥和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護

21、患者(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應如嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始(Ⅰ級推薦，B級證據(jù)),改善腦血循環(huán),,,血管內(nèi)治療推薦意見

22、,靜脈溶栓是血管再通的首選方法(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應可能減少時間延誤(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應盡早進行避免時間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))機械取栓

23、在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù)),改善腦血循環(huán),抗血小板推薦意見,,,不符合溶栓適

24、應癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預防劑量(50-150mg/d)，詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù)),改善腦血循環(huán),抗凝推薦意見,,,對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，

25、不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(Ⅲ

26、級推薦，B級證據(jù)),改善腦血循環(huán),,,降纖、擴容、擴張血管推薦意見,降纖：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))擴張血管：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),,,一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦

27、使用擴血管治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù)),擴容,改善腦血循環(huán),2024/3/12,聽說黃曉明大學的時候追過趙薇，不過最后娶了Angelababy。聽說李晨以前跟張馨予好過，不過現(xiàn)在跟范冰冰在一起。聽說你也用過很多腦卒中的藥物，不過最后還是選擇了凱力康。真愛，經(jīng)得起等待。凱旋、給力、康復為你保駕護航！,人尿激肽原酶在指南中的地位逐步提升,2010版指南中，人尿激肽原酶只在其他療法部分,經(jīng)過臨床上的多中心、雙盲、安慰

28、劑對照試驗結(jié)果顯示，人尿激肽原酶的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全，其療效在臨床中獲得認可，地位得到提升,14版指南中人尿激肽原酶位于其他改善腦血循環(huán)藥物，指南已經(jīng)明確人尿激肽原酶是可以改善腦血循環(huán)的藥物(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),國內(nèi)臨床常用改善腦血循環(huán)的治療藥物,,機制上有改善血液循環(huán)的作用，但不能直接恢復再灌注1-2,抗凝藥物,降纖藥物,擴容藥物,抗血小板藥物,改善微循環(huán)藥物,Stroke. 2013;44(3):870-947.

29、中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.,改善側(cè)支循環(huán)是急性缺血性卒中早期再灌注策略之一,不論何種原因引起的缺血性腦卒中，其本質(zhì)均為腦動脈供血減少或中斷而導致的局部腦組織缺血或梗死恢復缺血腦組織血流供應即再灌注治療是急性缺血性卒中早期治療的必然重心和第一要務,,急性缺血性卒中早期再灌注策略,開通閉塞通道,建立新通道,靜脈溶栓動脈溶栓、 機械取栓急診球囊擴張，血管支架,改善側(cè)支循環(huán),,中國專家

30、共識指出側(cè)支循環(huán)是決策的重要因素之一,側(cè)支循環(huán)是評估缺血性卒中臨床結(jié)局的重要預測指標，是影響治療決策的重要因素之一應直接或間接增加側(cè)支循環(huán),黃家星,等.中國卒中雜志.2013;8(4):285-293.,,尤瑞克林作用機制介紹,靶向性開啟缺血區(qū)側(cè)支血管,促進缺血區(qū)血管新生,干預藥物可通過凱力康®開啟的側(cè)支血管最大限度抵達缺血區(qū),尤瑞克林開啟側(cè)支循環(huán)介紹,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

31、,,,,,,,,,,,,,,KLK,尤瑞克林是從健康男性尿液中提取的大分子糖蛋白其水解產(chǎn)物胰激肽和緩激肽，可以特異性激動表達在受損細小動脈上的β1受體而起擴張小血管作用，從而幫助開啟側(cè)支循環(huán)，并有助于神經(jīng)保護劑有效到達受梗塞灶影響的缺血腦組織,尤瑞克林可增加軟腦膜側(cè)支血流灌注,利用激光散斑成像技術(shù)觀察尤瑞克林對腦梗塞后大鼠局部腦血流的影響.,大鼠永久性MCAO模型：,李昌盛,等.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(10):732-736.

32、,尤瑞克林的主要成分為人尿激肽原酶,改善腦血循環(huán),張?zhí)K明：中期研究報告,Laminin:層粘連蛋白，血管基底膜標記物（紅色）Brdu:5-溴脫氧尿嘧啶核苷,增殖細胞標記物（綠色）,對照組（7d） 尤瑞克林組（7d）,Vwf標記血管內(nèi)皮細胞，以顯示新生血管內(nèi)皮（紅色）Brdu:5-溴脫氧尿嘧啶核苷,增殖細胞標記物（綠色）,尤瑞克林促進完整結(jié)構(gòu)的毛細血管新生,,,,**,20%,19%,*

33、,11%,**,*：P<0.01，**：P<0.005,有效率(%),尤瑞克林Ⅲ期臨床研究顯示：近期療效明顯，日常生活能力恢復優(yōu)于對照組,周,一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照試驗，納入急性腦梗死患者446例，尤瑞克林治療組330例(注射用尤瑞克林0.15PNAU/d)，安慰劑組116例，兩組療程均為21d，評價臨床療效和安全性,治療后各時點ADL療效等級的比較,丁德云,等.中華神經(jīng)科雜志.2007;40(5):306

34、-310.,改善腦血循環(huán),,,,尤瑞克林Ⅲ期臨床研究顯示：近期療效明顯，快速改善神經(jīng)功能缺損,10%,15%,16%,**,**,*,*：P<0.01，**：P<0.005,有效率(%),一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照試驗，納入急性腦梗死患者446例，尤瑞克林治療組330例(注射用尤瑞克林0.15PNAU/d)，安慰劑組116例，兩組療程均為21d，評價臨床療效和安全性,周,治療后各時點ESS療效等級的比較,改善腦

35、血循環(huán),丁德云,等.中華神經(jīng)科雜志.2007;40(5):306-310.,盡早使用凱力康®治療，臨床療效更顯著,治療有效率(%),凱力康Ⅳ期臨床研究.待發(fā)表.,治療時間,尤瑞克林Ⅲ期臨床研究顯示：遠期療效顯著，降低患者致殘率,P<0.0001,P<0.0095,19.5%,9.2%,良好預后(%),一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照試驗，納入急性腦梗死患者446例，尤瑞克林治療組330例(注射用尤瑞克林0.

36、15PNAU/d)，安慰劑組116例，兩組均為21d，評價臨床療效和安全性,改善腦血循環(huán),丁德云,等.中華神經(jīng)科雜志.2007;40(5):306-310.,,,69.76%,73.37%,83.85%,組間比較 P<0.01,%,治療有效率,連續(xù)使用2周以上，療效更明顯,1.13,1.58,1.41,治療前NIHSS評分,mRS下降分數(shù),對重度患者的療效改善一樣明顯,組間比較 P<0.01,尤瑞克林IV期臨床研究報告。未發(fā)

37、表,多中心，開放，合用基礎治療試驗設計，入組2400例患者首發(fā)急性腦梗死，4≤NIHSS≤22分患者，發(fā)病時間1周以內(nèi)，CT排除腦出血尤瑞克林療程7-21d，觀察用藥前，用藥后每周，給藥結(jié)束后當天NIHSS及mRS評分，治療3m的mRS,IV期臨床試驗,尤瑞克林對血壓的影響輕微,*來自尤瑞克林 III期臨床研究446例患者的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù),收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),用藥前,用藥15min,用藥30min,用藥60min,

38、用藥前,用藥15min,用藥30min,用藥60min,組間比較 P>0.1,患者用藥前后血壓監(jiān)測,改善腦血循環(huán),合并IIb與III期數(shù)據(jù)進行的分析-伴高血壓,合并IIb及III期研究共683例患者進行分析伴高血壓的患者與血壓正?；颊咴趯φ战M90d時 ADL≥75的患者比例差值較大，分別為56.9%和66.7%，這說明伴高血壓的患者預后不良。應用尤瑞克林治療后的90d兩組患者ADL ≥75的患者比例相似，分別為69.1%和6

39、9.8%。這說明了尤瑞克林的治療糾正了高血壓基線因素對預后的影響,兩類患者治療第21d，90d ADL≥75的患者比例的比較,合并IIb與III期數(shù)據(jù)進行的分析-伴糖尿病,伴DM的患者與血糖正?；颊咴趯φ战M21d時 ADL≥75的患者比例差值較大，分別為25.0%和51.7%，這說明伴DM的患者預后不良。應用尤瑞克林治療后的21d兩組患者ADL ≥75的患者比例相似，分別為60.5%和67.3%。這說明了尤瑞克林的治療糾正了高血糖基

40、線因素對預后的影響應用尤瑞克林治療后21d的ESS增分率也支持了這個結(jié)果,兩類患者治療第21d ADL≥75的患者比例的比較,尤瑞克林對患者凝血纖溶指標沒有影響,トヒ尿由來カリジノグナーゼ(SK-827)の健常成人に対する安全性および薬物動能の.検討,診療と新薬,1993年第30巻,第10號125-152.,PT：凝血酶原時間 APTT：活化部分凝血活酶時間 AT-III：抗凝血酶III

41、 FDP：纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物,對凝血，纖溶系統(tǒng)的影響,改善腦血循環(huán),降低隨訪期末患者死亡或依賴率(Z = 3.29 ,P = 0.001)有效改善患者神經(jīng)功能缺損 (z=10.57,p<0.0001)治療期間不增加顱內(nèi)出血發(fā)生率,JEBM 2012(5):31–39,尤瑞克林治療急性缺血性腦卒中有效性和安全性系統(tǒng)評價（Meta分析）,尤瑞克林不增加患者腦出血的風險,本研究納入24

42、個RCT研究中的3個，共725例患者,Zhang C,et al.J Evid Based Med.2012;5(1):31-39.,,,,,利于尤瑞克林組,利于對照組,Meta分析結(jié)果顯示，無論是與安慰劑比較，還是與常規(guī)治療藥物比較，尤瑞克林沒有增加急性缺血性腦卒中患者腦出血的發(fā)生率,改善腦血循環(huán),,,該研究證實EDA+尤瑞克林比安慰劑，奧扎格雷鈉單藥，依達拉奉單藥，甚至奧扎格雷呀+依達拉奉更有效,PLOS ONE 2014:e884

43、40,2024/3/12,第二版研究生教材《神經(jīng)病學》165頁里邊赫然收錄了人尿激肽原酶（注射用尤瑞克林）是治療腦梗死的新手段，這是國內(nèi)專家對尤瑞克林確切療效的肯定,,,,總結(jié),指南推薦凱力康® 用于治療缺血性腦卒中患者（II級推薦、B級證據(jù)）側(cè)支循環(huán)是急性缺血性卒中早期再灌注策略之一凱力康®通過獨特KKS靶向開啟缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)凱力康®增強缺血區(qū)血流灌注，快速改善神經(jīng)功能缺損早使用、足療程應用凱力

44、康®，改善療效更顯著,神經(jīng)保護推薦意見,,,神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應根據(jù)具體情況個體化使用(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),神經(jīng)保護,,,其他療法、中醫(yī)中藥,,,中醫(yī)中藥推薦意見,中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)

45、合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù)),其他療法,高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實,其他療法、中醫(yī)中藥,急性期診斷與治療,,,,,,評估與診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,早期康復,,早期開始二級預防,,,腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見,臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱

46、、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(Ⅰ級推薦，D級證據(jù))可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于發(fā)病48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))，60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善，因此應更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級推薦

47、，C級證據(jù))對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理(Ⅰ級推薦，B級證據(jù)),,,梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)推薦意見,癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級推薦，C級證據(jù))；與抗凝和溶栓相關的出血處理等可參見腦出血指南何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林

48、,,,癲癇推薦意見,不推薦預防性應用抗癲癇藥物(IV級推薦，D級證據(jù))孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物(IV級推薦，D級證據(jù))卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療(I級推薦，D級證據(jù))卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級推薦， D級證據(jù)),,,吞咽困難、肺炎推薦意見,早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(I級推薦，C級證據(jù))疑

49、有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素(II級推薦，B級證據(jù)),,,吞咽困難,建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(II級推薦，B級證據(jù))吞咽困難短期內(nèi)不能恢復者可早期安置鼻胃管進食(II級推薦，B級證據(jù))，吞咽困難長期不能恢復可行胃造口進食(III級推薦，C級證據(jù)),肺炎,排尿障礙與尿路感染推薦意見,,,建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記(II級推薦，B級證據(jù))尿失禁者應盡量避免留置尿管

50、，可定時使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次(I級推薦，C級證據(jù))尿潴留者應測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿(IV級推薦，D級證據(jù))有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素(I級推薦，D級證據(jù)),深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見,,,鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液(I級推薦)對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普

51、通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(I級推薦，A級證據(jù))可聯(lián)合加壓治療(長筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物預防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞(I級推薦，A級證據(jù))對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(IV級推薦，D級證據(jù)),急性期診斷與治療,,,,,,評估與診斷,一般處理,特異性治療,

52、急性期并發(fā)癥的處理,早期康復,,早期開始二級預防,早期康復,,卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應盡早開始坐、站、走等活動臥床者病情允許時應注意良資位擺放。重視語言、運動和心理等多方面的康復訓練，目的是盡量恢復日常生活自理能力,急性期診斷與治療,,,,,,評估與診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,早期康復,,早期開始二級預防,,早期開始二級預防,急性期卒中復發(fā)的風險很高，卒中后應盡早開始二級預防,總結(jié),我國住院急性腦梗死患者的病死率