滋養(yǎng)細胞疾病課件

1、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,gestational trophoblastic disease,GTD,,受精卵的發(fā)育過程,受精卵 卵裂 雙細胞階段 72h 桑葚胚 內(nèi)細胞團 入宮腔 胚泡 囊胚腔 第 4天 滋養(yǎng)層 細胞滋養(yǎng)細胞

2、 合體滋養(yǎng)細胞 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,,,,,,,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 PSTT 足月妊娠

3、 流 產(chǎn) 葡 萄 胎 異位妊娠,,,,,,,,,,,,,一、分類： 完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM) 部分性葡萄胎(partial hydatid

4、iform mole, PHM) 二、發(fā)生率：我國 0.8‰，東南亞國家1.8~2‰三、病因：不明。可能與年齡、營養(yǎng)、遺傳學因素有關。 完全性葡萄胎——二倍體 空卵子受精（46XX） 雙精子受精（46XY） 部分性葡萄胎——三倍體 69，

5、XXY 69，XXX 69，XYY,第 一 節(jié) 葡 萄 胎,四、葡萄胎的病理——大體觀,增大的子宮腔內(nèi)被成串的水泡狀組織充填，水泡透亮，其間有血液及凝血塊。,四、葡萄胎的病理——組織學特點,1、滋養(yǎng)細胞呈不同程度的

6、增生——最重要的病理特征2、絨毛間質(zhì)水腫3、間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有極稀少的無功能血管,四、葡萄胎的病理——卵巢黃素化囊腫,滋養(yǎng)細胞顯著增生 大量HCG 卵泡內(nèi)膜細胞 黃素化 囊腫 卵巢黃素化囊腫完全性葡萄胎時發(fā)生率為30~50%。雙側性，大小不等，最大直徑可達20cm或以上。,,,,,,五、葡萄胎的臨床表現(xiàn),1、停經(jīng)后陰道出血，內(nèi)可混有

7、水泡狀組織2、下腹脹痛或陣發(fā)性隱痛3、子宮異常增大、變軟 2/3 病人的子宮 > 相應月份的正常妊娠子宮 1/3 病人的子宮 ≤ 相應月份的妊娠子宮,五、葡萄胎的臨床表現(xiàn),4、卵巢黃素囊腫——扭轉時才出現(xiàn)急性腹 痛癥狀5、早孕反應重，妊高征征象發(fā)生早6、甲狀腺功能亢進現(xiàn)象7、滋養(yǎng)細胞肺栓塞,六、葡萄胎的診斷,1、病史及臨床表現(xiàn)：1）子宮異常增大，孕5個月時聽不

8、到胎心、胎 動，摸不到胎體——應疑診葡萄胎2）見到陰道出血中混有水泡狀組織——確診 的依據(jù),葡萄胎診斷（續(xù)）,2、 B型超聲檢查——重要的確診方法 超聲多普勒探測胎心——停經(jīng)12周以上仍無胎心 3、HCG檢查 ①多數(shù)患者血HCG水平大大高于相應妊娠月份 血β-HCG>100 KU/L ，常高達1500~2000 KU/L ②少數(shù)患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下,七、

9、葡萄胎的鑒別診斷,1、流產(chǎn)2、雙胎妊娠3、羊水過多,影響葡萄胎預后的因素,① 年齡 > 40歲 ② 葡萄胎排出前血HCG值異常升（>100IU /L） ③ 黃素化囊腫直徑>6cm ④ 子宮明顯大于相應妊娠月份 ⑤ 葡萄胎清宮后HCG不呈進行性下降，而是下 降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于高值 ⑥ 二次刮宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生,八、葡萄胎的處理,1 及時清除宮腔內(nèi)容物 ① 常采用吸宮法

10、，用大號吸管，操作輕柔 ② 在輸液、備血下進行 ③ 催產(chǎn)素宜在宮口擴張后靜脈點滴 ④ 刮出組織要送病理 ⑤ 盡量一次基本吸凈，必要時1周后再次刮宮,八、葡萄胎的處理,2 子宮切除術 適用于年齡在40歲以上的婦女 ① 直接切除子宮，保留附件 ② 子宮大于14孕周：先吸宮，再手術切除3 黃素囊腫的處理 一般無須處理。出現(xiàn)并發(fā)癥時，根據(jù)具體情

11、 況采用不同的處理措施。,八、葡萄胎的處理,4 預防性化療——針對高危病例 ① 年齡 > 40歲者 ② 葡萄胎排出前血HCG值異常升高者 ③ 滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生者 ④ 葡萄胎清宮后HCG不呈進行性下降，而是下 降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于高值 ⑤ 黃素化囊腫直徑>6cm ⑥ 二次刮宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生 ⑦ 無條件隨訪者,八、葡萄胎的處理,5

12、 隨訪及避孕① 目的：早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或轉移性滋養(yǎng)細胞腫瘤② 時間安排：每周1次，共3個月；2周1次，3個月 每月1次，共6個月；6月1次，共1年③ 內(nèi)容：HCG、轉移灶癥狀、盆腔檢查、B超、胸片④ 避孕：應采用避孕套，避孕1~2年,,,第二節(jié) 侵 蝕 性 葡 萄 胎 (Invasive mole ),,——是指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至 子宮以外，因具惡

13、性腫瘤行為而命名—全部繼發(fā)于葡萄胎,一、侵蝕性葡萄胎的病理,1、大體——在病變部位可見水泡狀物或血塊2、顯微鏡下——可見絨毛結構 滋養(yǎng)細胞 呈不同程度的過度增生或不 典型增生，具有過度的侵蝕 能力。組織學分為3型。,二、侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn),1、原發(fā)灶的表現(xiàn) ①陰道不規(guī)則出血——最主要的癥狀 ②子宮復舊延遲，黃素囊腫持續(xù)存在

14、 ③急腹癥、休克——腫瘤穿破子宮、腹腔內(nèi)出血2、轉移灶的表現(xiàn) ①轉移的部位不同將產(chǎn)生不同的癥狀和體征 ②常見的轉移部位依次是： 肺、陰道、宮旁、腦，等,三、侵蝕性葡萄胎的診斷,病史+癥狀+體征+輔助檢查?確立診斷1、葡萄胎流產(chǎn)后半年內(nèi)出現(xiàn)典型的癥狀、體征2、HCG連續(xù)測定——葡萄胎清除后8周，?-HCG仍： ① 持續(xù)高于正常 ②下降后又迅速升高

15、 ③定性試驗轉陰后又轉陽 排除葡萄胎殘留、黃素囊腫、早孕?可診斷本病3、聲像學檢查 B超（彩色B超）4、組織學診斷 找到絨毛或退變絨毛——可確診,四、侵蝕性葡萄胎的治療及隨訪,與絨癌相同,第三節(jié) 絨毛膜癌,,choriocarcinoma1、絨毛膜癌繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月分娩后, 其發(fā)生比率為 2 : 1 : 12、偶發(fā)生于異位妊娠后3、絕大多數(shù)發(fā)生于生育期婦女，極

16、少數(shù)發(fā)生于絕 經(jīng)后,一、絨毛膜癌的病理,1、大體觀：1）絨癌主要發(fā)生在子宮，在子宮肌層形成單發(fā) 或多發(fā)紫色結節(jié)，可向宮腔或腹腔潰破 2）可有卵巢黃素囊腫2、鏡下觀： 可見大片滋養(yǎng)細胞侵犯子宮肌層 但無正常的絨毛結構3、轉移途徑：血行轉移（肺、陰道、腦、肝，等）,二、絨毛膜癌的臨床表現(xiàn),1 陰道出血 多數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則出血2 腹痛 3 盆腔腫塊4 轉移

17、灶表現(xiàn) 肺轉移 陰道轉移 腦轉移 肝轉移 其他：骨、腸、腎、舌,三、絨毛膜癌的診斷,病史 + 臨床表現(xiàn) + 輔助檢查 ?? 確診1、臨床特點1）繼發(fā)于流產(chǎn)、分娩、宮外孕后??絨癌2）繼發(fā)于葡萄胎后： ?6個月者 ? 侵蝕性葡萄胎

18、 ?1 年 者 ? 絨癌 6個月 ~ 1年內(nèi)者 ? 兩者皆有可能,三、絨毛膜癌的診斷,2、HCG測定 常態(tài)下 ?-HCG降至正常所需時間 ① 葡萄胎清除后 84 ~ 100天人工流產(chǎn) 30 天 自然流產(chǎn) 19 天④ 足月妊娠分娩后 12 天 ⑤ 異位妊娠 8 ~ 9天

19、 超出此范圍，結合臨床 ? 可診斷絨癌,三、絨毛膜癌的診斷,3、影像學診斷 B超 、彩色多普勒超聲 X線胸片、CT、MRI4、組織學檢查 ——最后診斷依據(jù) 標本中見到大量滋養(yǎng)細胞，但 ● 無絨毛結構——絨癌 ● 有絨毛結構——可排除絨癌,四、絨毛膜癌的鑒別診斷,五、絨毛膜癌的分期,高危因素：治療前HCG>100KIU/L； 病程（從先行妊娠算起

20、）> 6個月,六、絨毛膜癌的預后,七、滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療,治療原則——以化療為主，手術為輔1、化療 用藥原則：Ⅰ期——單藥 Ⅱ~Ⅲ期——聯(lián)合用藥 Ⅳ期或耐藥——EMA-CO方案 停藥原則：HCG連續(xù)3周測定正常后鞏固2個療程 副 反 應：骨髓抑制、消化道反應、肝功能損害,七、滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療,2、手術——很少采用，適用于： ① 病變在子宮，化

21、療無效：次廣泛子宮切除 ② 子宮穿孔腹內(nèi)大出血：剖腹探查 有生育要求——病灶切除術，保留子宮 無生育要求——次廣泛子宮切除，保留 卵巢 ③ 控制子宮出血：可選用動脈介入治療,滋養(yǎng)細胞腫瘤常用化療藥物及方案,5-FU（5-氟脲嘧啶）KSM（更生霉素）MTX（氨甲喋呤）VP-16 （足葉乙甙）CDDP（順鉑）VCR（長春新堿）CTX（環(huán)磷酰胺）,單藥：

22、二聯(lián)： 5-FU + KSM三聯(lián)：KSM+CTX+MTXEMA-CO： VP-16+MTX + KSM VCR+CTXEMA-EP： EMA+VP-16+CDDP,,滋養(yǎng)細胞腫瘤的常用化療方案,,絨毛膜癌和侵蝕性葡萄胎的隨訪,1、隨訪的目的——及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)2、隨訪的時間——化療結束后5年3、隨訪的內(nèi)容 HCG 癥狀

23、 婦科檢查 胸片，等,思考題,1 葡萄胎的組織學特點是什么？2 影響葡萄胎預后的因素有那些？3 侵蝕性葡萄胎的診斷要點是什么？4 侵蝕性葡萄胎與絨癌的鑒別要點有哪些？5 絨癌的診斷要點是什么？6 滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療原則是什么？7 你能說出幾種常用的化療藥物？,病例分析,患者32歲, 孕2產(chǎn)1, 1年前因“葡萄胎”行清宮術，術后按時隨訪，血?-HCG于術后10周轉為陰性。近2個月陰道間

24、斷少量出血，持續(xù)咳嗽，痰中帶血絲,在當?shù)匕础把装Y”治療無效。檢查：尿HCG酶免試驗(+),子宮質(zhì)軟，大于正常,宮旁未觸及腫塊。 1 初步診斷意見 2 需要做哪些必要的檢查 3 提出治療方案,處理意見,1 診斷：1) 絨癌? 2) 先兆流產(chǎn)?2 檢查：1) 測定血?-HCG; 2) 胸部X光平片, 必要時行CT檢查; 3) 彩色超聲