妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

1、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,第一臨床醫(yī)學(xué)院婦科 馬彩玲,教學(xué)要求：,1、熟悉妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2、掌握葡萄胎的臨床表現(xiàn)、診斷、處理及隨訪原則3、熟悉侵蝕性葡萄胎和絨癌的病理特點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)4、熟悉侵蝕性葡萄胎和絨癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療、常用化療藥及隨訪原則,一、概念,1、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。簛?lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾?。òㄆ咸烟?、侵蝕性葡萄胎，胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及絨癌）。 2、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：除葡萄胎外的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。,

2、二、葡萄胎,1、定義：妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，間質(zhì)水腫，形成葡萄狀結(jié)構(gòu)—水泡狀胎塊。分完全性、部分性葡萄胎,前者表現(xiàn)為絨毛組織全部變?yōu)槠咸褷罱M織，其特點(diǎn)是絨毛間質(zhì)水腫變性、中心血管消失及滋養(yǎng)細(xì)胞增生活躍等，無(wú)胎兒、臍帶或羊膜囊成分；而后者則表現(xiàn)為胎盤(pán)絨毛部分發(fā)生水腫變性及局灶性滋養(yǎng)細(xì)胞增生活躍，并可見(jiàn)胎兒、臍帶或羊膜囊等成分。,2、病因：,不明。可能與年齡有關(guān)，>40歲和<20歲為高危因素。受精卵缺陷：空卵受精

3、 雙精子受精部分性葡萄胎：三倍體,有研究表明當(dāng)母親年齡大于35歲時(shí)，妊娠后葡萄胎發(fā)生率將成倍增加，如大于40歲發(fā)生率則高達(dá)普通人群的7.5倍，這可能與卵子老化后對(duì)異常受精不易自然淘汰有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查表明，有葡萄胎妊娠史的婦女再次妊娠時(shí)葡萄胎的發(fā)生率增加，一次葡萄胎之后，重復(fù)葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)為1%，而兩次葡萄胎之后，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)15%～20%。,3、病理,大體：葡萄樣水泡，壁薄，最大直徑3cm，水泡間充滿血

4、液及血凝塊。鏡下：3個(gè)特點(diǎn)（1）滋養(yǎng)細(xì)胞增生；（2）間質(zhì)水腫；（3）間質(zhì)血管消失。卵巢黃素囊腫：卵泡膜細(xì)胞黃素化。,4、臨床表現(xiàn),停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟卵巢囊腫孕吐及妊高癥少數(shù)病人有甲亢肺栓塞,5、診斷,病史體檢：停經(jīng)后陰道流血，子宮 異常增大、變軟、無(wú)胎 心胎動(dòng)，卵巢囊腫輔助檢查：HCG異常增高

5、 超聲檢查－B超：彌漫分 布光點(diǎn)，囊性無(wú)回聲區(qū)， 無(wú)胎心胎動(dòng),6、鑒別診斷,流產(chǎn)雙胎羊水過(guò)多,7、預(yù)后,葡萄胎具有局部侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)。高危因素：病理 滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生 有異型 HCG>100000IU/L 子宮明顯增大

6、 年齡>40歲,大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，但有部分病例可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎。完全性葡萄胎惡變率約20%，然而當(dāng)存在某些高危因素時(shí)，惡變率將明顯增加，如當(dāng)血hCG異常增高、子宮體積明顯大于停經(jīng)月份或并發(fā)黃素化囊腫(直徑＞6 cm)時(shí)，惡變率可高達(dá)40%～50%。隨著年齡的增加惡變率也將增加。研究表明，當(dāng)患者年齡大于40歲時(shí)，惡變率可達(dá)37%，而大于50歲時(shí)，56%的患者將發(fā)展為侵蝕性葡萄胎。重復(fù)性葡萄胎患者，其惡

7、變機(jī)會(huì)也將增加3～4倍。文獻(xiàn)報(bào)道，部分性葡萄胎的惡變率為1%～10%。,8、處理,清宮：吸刮，主張一次子宮切除術(shù)：年齡>40歲，不能防止 轉(zhuǎn)移卵巢黃素囊腫：除非扭轉(zhuǎn)不處理。預(yù)防性化療：有高危因素及隨訪困難的葡萄胎患者。,對(duì)葡萄胎患者是否進(jìn)行預(yù)防性化療仍有不同的看法。研究認(rèn)為，對(duì)有惡變高危因素的葡萄胎患者行預(yù)防性化療，侵蝕性葡萄胎的發(fā)生率可從47%降至14%。因此

8、，對(duì)有惡變高危因素的葡萄胎患者進(jìn)行預(yù)防性化療是十分必要的。,預(yù)防性化療以單藥方案為宜，可選用5-氟尿嘧啶、更生霉素或甲氨喋呤，用藥劑量和方法與正規(guī)化療相同，一般情況下1個(gè)療程即可。但我們認(rèn)為如血hCG持續(xù)陽(yáng)性，則需要繼續(xù)化療，直至血hCG轉(zhuǎn)為陰性。,9、隨訪,隨訪項(xiàng)目：HCG、B超、婦科檢查隨訪時(shí)間：2年隨訪期間注意：使用避孕套避孕， 不能使用宮內(nèi)節(jié)育

9、 器，以免混淆異常 子宮出血,三、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌,滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多繼發(fā)于葡萄胎妊娠，少數(shù)繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)等其它任何類(lèi)型的妊娠，早期診斷與及時(shí)化療是治療成功的關(guān)鍵。hCG是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤所分泌的特異與敏感的腫瘤標(biāo)記物，可作為診斷與治療監(jiān)測(cè)的主要參照指標(biāo)，故葡萄胎清宮術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨診血hCG變化。一般如葡萄胎排出后2個(gè)月，血hCG仍未達(dá)正常值，則應(yīng)按侵蝕性葡萄胎處理。對(duì)流產(chǎn)或足月產(chǎn)后持

10、續(xù)不規(guī)則陰道出血者，在除外胎盤(pán)或組織的殘留時(shí)，也應(yīng)考慮到滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能，以免延誤診斷。,臨床表現(xiàn),原發(fā)灶癥狀：陰道流血、腹痛、腹部 包塊轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺 咳嗽、咳血痰 腦 頭痛、視物模糊、 一過(guò)性失明等 陰道 流血、紫藍(lán)色結(jié)節(jié),診斷,根據(jù)病史體征輔助檢查

11、：HCG升高B超X線胸片、CT、MRI組織病理學(xué)：見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)即為侵葡，僅見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)而無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)即為絨癌其他：腦脊液檢查,臨床特點(diǎn) 凡流產(chǎn)、分娩、異位妊娠后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，并有HCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者，臨床可診斷為絨癌;半年至1年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨癌均有可能，需經(jīng)組織學(xué)檢查鑒別。,HCG測(cè)定 是診斷絨癌的最重要手段。一般β-HCG降至正常值在人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)后分別約需30日和19日，足月

12、妊娠分娩后為12日，異位妊娠為8-9日。若超過(guò)上述時(shí)間，HCG仍持續(xù)在高值并有上升，結(jié)合臨床情況，絨癌診斷可以確定。若臨床疑有腦轉(zhuǎn)移，可作腰穿測(cè)定腦脊液HCG。由于β－HCG不能迅速通過(guò)血腦屏障，因此，當(dāng)血清與腦脊液β-HCG值比率在20:1以下時(shí)，應(yīng)考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。,80年代開(kāi)始超聲顯像開(kāi)始用于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮病灶的診斷，特別是近些年來(lái)陰道超聲的介入及彩色多普勒血流顯像(CDFI)與脈沖多普勒(PD)的應(yīng)用與發(fā)展，對(duì)早期確定

13、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的性質(zhì)、判斷化療效果及預(yù)測(cè)病變轉(zhuǎn)歸均有十分重要的價(jià)值。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤具有親血管性特點(diǎn)，一旦病灶侵蝕子宮肌層，超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)廣泛的肌層內(nèi)腫瘤血管浸潤(rùn)，故雖然葡萄胎清宮術(shù)后未到2個(gè)月，而超聲檢查已出現(xiàn)特征性子宮肌層病變時(shí)，即可早期作出惡變的診斷以便及時(shí)治療。,影像學(xué)診斷 除B型超聲用以診斷滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮內(nèi)病灶外，彩色多普勒超聲因可反映絨癌所致的低阻抗血流豐富信號(hào)，故能進(jìn)一步提高子宮絨癌診斷的正確性。X線胸片作為肺轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查

14、，CT用以診斷普通X線片難以發(fā)現(xiàn)的早期肺部病灶。MRI主要用于診斷腦轉(zhuǎn)移。,組織學(xué)診斷 送檢標(biāo)本中，若僅見(jiàn)大片分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞以及出血壞死，而未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)，即可診斷為絨癌。,臨床分期,治療原則,化療為主，手術(shù)為輔化療可治愈的腫瘤化療原則：Ⅰ期 單藥化療 Ⅱ－Ⅲ期 聯(lián)合化療 Ⅳ期或耐藥 EMA-CO,停藥指征,臨床癥狀及體征消失影像學(xué)檢查