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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：常**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河北 更新時(shí)間：2024-01-05 格式：ppt 頁(yè)數(shù)：56 大?。?.15MB 人氣指數(shù)：12 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、臨床心臟電生理檢查應(yīng)用,心律失常診治中心,內(nèi)容,電生理?yè)觳閷?dǎo)管室的設(shè)置電生理檢查的基本操作電生理?yè)觳榈拇碳ぜ夹g(shù)電生理檢查的適應(yīng)征電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥,電生理檢查目的,明確心律失常診斷了解心律失常機(jī)制明確心律失常起源選擇射頻消融適應(yīng)證起搏器及ICD適應(yīng)證暈厥原因撿查檢驗(yàn)藥物抗心律失常效果,電生理?yè)觳榉椒霸?心電圖(ECG)及心內(nèi)電圖(EGM)記錄技術(shù)心臟程序電刺激技術(shù),刺激+記錄,什么是臨床電生理檢查,臨

2、床心臟電生理檢查是通過(guò)心房和心室的直接刺激誘發(fā)心律失常，通過(guò)直接記錄心腔內(nèi)電圖揭示心律失常的機(jī)制、起源以及與臨床癥狀或疾病之間的關(guān)系。心電圖學(xué)在幫助各種心臟疾病尤其是心律失常的診斷中發(fā)揮了重要作用，但是普通體表心電圖對(duì)于心律失常確切機(jī)制的認(rèn)識(shí)以及復(fù)雜心律失常的診斷都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。1969年經(jīng)靜脈記錄希氏束電圖的導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于臨床，有創(chuàng)心臟電生理檢查發(fā)展很快，尤其是90年代后崛起的快速性心律失常的射頻消融術(shù)，更是基于心臟電生理檢查的

3、基本技術(shù),消融心導(dǎo)管室的設(shè)備,房 間：１、為了有創(chuàng)性電生理研究的目的　　 ?。?、有處理急性冠脈并發(fā)癥（血栓、冠狀動(dòng)脈痙攣、心包填塞）的儀器和裝備支 援：１、隨時(shí)可支援的心外科團(tuán)隊(duì)　　 ?。病⑦M(jìn)行ＰＴＣＡ必需設(shè)備和器材　　　 ３、臨時(shí)性和永久性心臟起搏器植入的必要條件儀 器　　　　?。鼐€：１．Ｘ線影像裝置，可轉(zhuǎn)動(dòng)的Ｃ臂式更佳　　　　　　　　２．熒光影像的錄像系統(tǒng)　　　　　　　?。常|(zhì)量先進(jìn)的Ｘ線系統(tǒng)以減少Ｘ線曝

4、光時(shí)間　　 　　一般性的： 為了電生理檢查和導(dǎo)管消融治療所用的各種儀器和器材,程序刺激儀至少需要以下的性能：,恒定的電流泄露電流很?。ǖ陀?0uA）具有在廣闊的周長(zhǎng)范圍內(nèi)（10-2000mms）進(jìn)行起搏的能力，并至少能在兩處同時(shí)進(jìn)行至少能發(fā)放3個(gè)期前刺激，程控精確度在±1ms內(nèi)在自身心律或起搏心律時(shí)，程序刺激器應(yīng)能與心電圖同步能任意選擇刺激脈沖的方式，能迅速地根據(jù)要求開(kāi)始或停止發(fā)放脈沖在刺激順序之間隨時(shí)不同程度

5、地停止發(fā)放或延遲發(fā)放刺激脈沖，以便仔細(xì)觀察所誘發(fā)的現(xiàn)象房室順序起搏，同步短陣快速起搏和發(fā)放多種順序的驅(qū)動(dòng)周長(zhǎng),所需的儀器設(shè)備,急救用途: 配有監(jiān)視器的除顫器２臺(tái)，不需手 持的電極板（透Ｘ線） 臨時(shí)起搏器 呼吸機(jī)/麻醉機(jī)生命體征監(jiān)護(hù):體表心電圖（生理記錄儀）　　　 動(dòng)脈內(nèi)壓力（生理記錄儀）　　　 自動(dòng)測(cè)量血壓的袖帶（無(wú)創(chuàng)性）　　 　

6、 脈搏血氧計(jì)　　　 凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)器（如果用了肝素）,資料記錄：生理記錄儀系統(tǒng)　　 １２導(dǎo)聯(lián)心電圖　　 刺激器　　 Ｘ線機(jī)　　 計(jì)算機(jī)消融：能源（射頻發(fā)生器或其他）　　　 監(jiān)測(cè)和控制用的器材其他：靜脈輸液泵　 　　專用的病人連接線　　 　運(yùn)送病人時(shí)的監(jiān)視器,消融心導(dǎo)管室人員,醫(yī) 生： １、經(jīng)過(guò)導(dǎo)

7、管消融術(shù)訓(xùn)練的合格醫(yī)生１名　　　　　 　 ２、經(jīng)過(guò)心導(dǎo)管術(shù)訓(xùn)練的操縱導(dǎo)管的醫(yī)生或?qū)？?進(jìn)修醫(yī)生１名實(shí)驗(yàn)室人員：　　　　　　　1、護(hù)士或助理醫(yī)生，監(jiān)護(hù)患者，給予鎮(zhèn)靜藥　　　　　　　2、護(hù)士或技術(shù)人員，進(jìn)行與消融術(shù)有關(guān)的工作,二、電生理檢查的基本操作,電生理檢查采用經(jīng)皮局麻穿刺血管的方法將電極導(dǎo)管放置于心腔內(nèi),一般穿刺股靜脈或股動(dòng)脈。個(gè)別患者采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。

8、 電生理檢查時(shí),通常需要把電極導(dǎo)管分別放置在右房側(cè)壁、右室心尖、冠狀靜脈竇和希氏束區(qū)域。,Typical Catheter Placement,,,右前斜 (RAO),,,,,,左前斜 (LAO),,,三、電生理?yè)觳榈拇碳ぜ夹g(shù),通常選擇紙速100mm/s記錄測(cè)量心內(nèi)間期，提高紙速至200—400mm/s可以增高測(cè)量準(zhǔn)確性。當(dāng)同步記錄到希氏束電圖時(shí)，可將體表心電圖上的P—R間期分為三個(gè)間期，P—A、A—H和H—V間期。,100mm/s,

9、1. A—H間期A—H間期由A波、希氏束波（H波）組成，A—H間期的正常時(shí)限為60~130ms。2. H—V間期H—V間期表示自希氏束近端至心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間，通常H—V間期的正常值為35~55ms。3. 心室內(nèi)傳導(dǎo) 通過(guò)心室內(nèi)電極導(dǎo)管記錄心室電圖，心室肌動(dòng)波稱（V波）。V波出現(xiàn)時(shí)相與體表心電圖QRS波一致。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P,,V,,V,,HRA,,CS,,HBE,,,,A,,H,,,,,,,,,,,,,,,,,,4. 程序刺激S1S1分級(jí)遞增刺激：以自身R—R間期減50~200ms為初始起搏S1S1間期。一般每次起搏5~10秒，每次遞減10~50ms，逐步增加到170—200bpm，直至出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速時(shí)為止。 程序期前刺激有以下幾種方式

11、：S1S2刺激：在連續(xù)8~10個(gè)S1S1基礎(chǔ)刺激后，發(fā)放1個(gè)期前的S2早搏刺激。 S1S1周期為自身R—R間期減100~200ms，初始S1S2聯(lián)律間期為S1S1周期減10~50ms。S1S2 S3刺激：先由S1S1起搏8~10次，在最后一個(gè)S1之后發(fā)放S2和S3刺激各一個(gè)，保持S1S1、S1S2不變，遞減S2S3，每次10ms，至誘發(fā)臨床心動(dòng)過(guò)速或S3不應(yīng)期。RS2刺激：即與R波同步的單個(gè)期前刺激，可在竇律基礎(chǔ)上進(jìn)行，也可在心動(dòng)

12、過(guò)速時(shí)進(jìn)行。感知心臟自身的P波或QRS波，每感知8~10次，發(fā)放一個(gè)期前刺激，形成在自身心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一次期前搏動(dòng)。,心室S1S1,S1S2刺激,RS2刺激,5. 測(cè)定不應(yīng)期心臟組織的相對(duì)不應(yīng)期：在S1S2刺激時(shí)，引起傳導(dǎo)延遲的最長(zhǎng)S1S2間期值，稱為相對(duì)不應(yīng)期。在S1S2刺激時(shí)，刺激沖動(dòng)不能通過(guò)某一組織的最長(zhǎng)S1S2間期值，稱為有效不期。在S1S2刺激時(shí)，局部組織可連續(xù)傳導(dǎo)的最小間期值，稱為功能不應(yīng)期。,四、電生理檢查

13、的適應(yīng)征,進(jìn)行有創(chuàng)心電生理檢查常見(jiàn)目的：為明確心動(dòng)過(guò)速起源處及其發(fā)生機(jī)制。如為明確心臟驟?；驎炟拾l(fā)作的原因，考慮它們?cè)从谛穆墒СＫ鶎?dǎo)致；或?qū)w表心電圖不能明確診斷的有癥狀的心律失常進(jìn)行評(píng)定。指導(dǎo)抗心律失常藥的選擇及其功效的評(píng)定。如植入型自動(dòng)心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）對(duì)快速心律失常的自動(dòng)識(shí)別和終止功能。心電生理檢查可以作為一種直接的治療手段。如用起搏的方式來(lái)終止持久的心動(dòng)過(guò)速；用導(dǎo)管技術(shù)來(lái)消融產(chǎn)生心律失常的機(jī)制?？梢杂脕?lái)評(píng)估患者未來(lái)

14、發(fā)生心律失常事件的可能性。如新近發(fā)生心肌梗塞的患者或無(wú)癥狀的心室預(yù)激綜合征患者。,明確的適應(yīng)征,1. 心臟驟停對(duì)有心臟驟停史的患者進(jìn)行程序心室刺激可能產(chǎn)生幾個(gè)結(jié)果：①持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速;②持續(xù)性多形室性心動(dòng)過(guò)速;③非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速;④未誘發(fā)任何室性心動(dòng)過(guò)速。2.暈厥若經(jīng)過(guò)詳細(xì)的臨床檢查未能找出暈厥的原因，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行電生理檢查。3.寬QRS心動(dòng)過(guò)速對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速作電生理檢查的目的是確定維持心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制，起源。由于寬

15、QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷中包括室性心動(dòng)過(guò)速，明確的診斷是必需的。,除VT外的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：,經(jīng)由房室旁路預(yù)激心室的或正路逆?zhèn)餍头磸?fù)性心動(dòng)過(guò)速，其前向傳導(dǎo)經(jīng)由旁路而逆向傳導(dǎo)通過(guò)希氏束和房室結(jié)。起源自希氏束的心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在原來(lái)已有束支阻滯的患者，或心動(dòng)過(guò)速在室內(nèi)發(fā)生差異性傳導(dǎo)。心動(dòng)過(guò)速其前向傳導(dǎo)經(jīng)由Mahaim纖維?；颊哂蟹渴遗月?，它不直接參與室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制，但為前向傳導(dǎo)至心室提供一條徑路。如房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，房室

16、旁路作為前向傳導(dǎo)的“旁觀者”。,4.窄QRS心動(dòng)過(guò)速,WPW綜合征 證實(shí)心室預(yù)激的存在，旁路的數(shù)目和位置，以及旁路是否參與心動(dòng)過(guò)速、發(fā)生機(jī)制。在心房和心室起搏時(shí)和在誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速時(shí)，在圍繞房室瓣環(huán)的多個(gè)地點(diǎn)同步記錄心內(nèi)心電圖，呈現(xiàn)最短的A-V或V-A傳導(dǎo)時(shí)間的地點(diǎn)可能為旁路所在的位置。 Mahaim纖維：也稱為結(jié)-室纖維。Mahaim房束纖維起源于右房游離壁，跨過(guò)三尖瓣環(huán)與心室肌至右心室心尖部與右束支遠(yuǎn)端相連

17、，參與折返引起Mahaim心動(dòng)過(guò)速。在電生理學(xué)上，Mahaim旁路具有遞減前傳功能，傳導(dǎo)緩慢且只能前傳，不能逆?zhèn)鳌?②房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（ＡＶＮＲＴ）的常見(jiàn)類型是慢-快型，其折返環(huán)不是局限在房室結(jié)內(nèi)，而是由房室結(jié)、心房與房室結(jié)之間位于不同部位的兩條徑路（快徑路和慢徑路）及這兩條徑路之間的心房組織構(gòu)成?！　、鄯啃钥焖傩穆墒СＴ谟凶园l(fā)的房性心動(dòng)過(guò)速的一些患者，用程序心房刺激可誘發(fā)這型心動(dòng)過(guò)速。房性心動(dòng)過(guò)速可起源自

18、右房或左房。特點(diǎn)：①心動(dòng)過(guò)速發(fā)作期間，Ｐ波形狀和心房激動(dòng)的順序與竇性心律時(shí)不同； ②當(dāng)有房室阻滯時(shí)，房性心動(dòng)過(guò)速繼續(xù)存在，這點(diǎn)與前傳型心動(dòng)過(guò)速不一樣； ③一些使房室結(jié)前向傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)的因素，如心室期前刺激隱匿地穿入房室結(jié)，不使房性心動(dòng)過(guò)速的周長(zhǎng)發(fā)生改變；④在房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予的室性期前刺激所引起的逆向心房激動(dòng)，其激動(dòng)順利與心動(dòng)過(guò)速時(shí)所見(jiàn)的不同。,AV Nodal Reentry Tachycardia 解剖示

19、意圖,Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.,AV Nodal Reentry: Slow and Fast Pathways快慢徑,Kay GN. Am J Med. 1996;100:344-356.,,(a),(b),(c),(d) AVNRT,正路前傳型AVRT,旁路前傳型AVRT,雙旁路AVRT,AVN,I型,II型,III型,S1S2刺激誘發(fā)窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速

20、 ——AVNRT,特點(diǎn)：心動(dòng)過(guò)速由相對(duì)較長(zhǎng)的AH （340ms)間期誘發(fā)，與經(jīng)慢徑傳導(dǎo)相仿心動(dòng)過(guò)速時(shí)心房激動(dòng)順序?yàn)橄蛐男浴恢С諥VRTAH間期波動(dòng)較大—提示有多條房室結(jié)徑路傳導(dǎo)A、V波重疊，但VA關(guān)系有變化房室傳導(dǎo)中斷導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速終止—不支持AT可能,Heart Rhythm. 2005 Nov;2(11):1264-5.,1,激動(dòng)順序,I,aVr,aVf,V1,

21、HRA,AVJ,CSp,CSm,CSd,右側(cè)旁路前傳,,右側(cè)旁路逆?zhèn)?,,左側(cè)旁路前傳,,,左側(cè)旁路逆?zhèn)?,,S1S2刺激誘發(fā)AVNRT,AT,AFL,AF,ILVT,ILVT,,,,５．二度房室阻滯而阻滯水平不肯定者二度Ｉ型房室阻滯其阻滯部位大多在房室結(jié)內(nèi)，少數(shù)可以在希氏－浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，而二度Ⅱ型阻滯則無(wú)例外地發(fā)生在希氏束內(nèi)或雙側(cè)束支水平。發(fā)生以雙側(cè)束支水平以及希氏束內(nèi)的二度房室阻滯很可能進(jìn)展為完全性房室阻滯，需要人工心臟起搏器治療

22、，而阻滯區(qū)在房室結(jié)內(nèi)的二度房室阻滯，大多由于迷走神經(jīng)張力增高、洋地黃中毒等可逆的因素所致，很少進(jìn)展為完全性房室阻滯，一般不需起搏器治療。因此，如果臨床檢查包括動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)未能肯定二度房室阻滯的部位，則需要進(jìn)行電生理檢查來(lái)確定。,五、電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥,急性心包填塞 心臟介入診治時(shí)如果導(dǎo)致心臟壁或心包內(nèi)的血管壁破裂，則引起心包積血。如心包填塞嚴(yán)重，需作心包穿

23、刺減壓。2. 心律失常 心房顫動(dòng)/心室顫動(dòng)：心房顫動(dòng)通常是一過(guò)性的，如無(wú)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，不需任何治療。如果患者不耐受房顫或發(fā)生在房室旁路的患者，應(yīng)給予電除顫。當(dāng)發(fā)生室顫時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即給予電除顫。 當(dāng)消融導(dǎo)管臨近希氏束部位，若原有束支阻滯，因消融或機(jī)械損傷導(dǎo)致另一束支阻滯，則發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,3. 肺栓塞 鞘管內(nèi)血凝塊形成，沖入靜脈；股動(dòng)脈和股靜脈穿刺部位加壓過(guò)重、

24、包扎過(guò)久；術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，原有下肢靜脈曲張，老年和高凝狀態(tài)；這些因素均能夠促使下肢靜脈血栓形成并導(dǎo)致肺栓塞。 4. 迷走反射 疼痛、情緒緊張、血容量不足等因素致小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，引起血壓下降，心率迅速減慢等。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，精神高度緊張，消融過(guò)程中引起疼痛；導(dǎo)管撤出時(shí)速度過(guò)快，刺激心臟和血管壁；拔除留置鞘管按壓止血過(guò)程中，頸部壓迫過(guò)重或時(shí)間太長(zhǎng)，可引起迷走反射。,5. 血管并發(fā)癥 假性動(dòng)脈瘤的形