暈厥診斷與電生理評價

1、暈 厥—診斷與電生理評價,第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 鄭強蓀,暈厥的一般概念,,什么是暈厥?,,暈厥是指整個大腦突然灌注不足或 缺氧而發(fā)生的短暫意識喪失狀態(tài),短暫意識喪失具有自限性常導致摔倒發(fā)作快恢復：自發(fā)、完全、通常很迅速,EHJ. 2001;22:1256-1306.,根本機制：短暫的全腦血流灌注不足,特點：,需與下列疾病鑒別,眩暈癔病失神小發(fā)作癲癇大發(fā)作發(fā)作性睡病低血糖……,暈厥是一種常見疾病,Fr

2、amingham研究*：入選男性 2336人，女性2873人，隨訪26年男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％。,*Savage DD et al; Stroke 1985,暈厥是一個嚴重的臨床問題,美國每年新發(fā)暈厥50萬例17萬例反復發(fā)作暈厥 7萬例反復發(fā)作、原因不明3%的急診患者是因為暈厥就診，占整個住院患者的1-6%,,暈厥的病因分類,直立性低血壓,心律失常性,器質性心肺疾病,,,

3、,,,,,,*,,1血管迷走性頸動脈竇高敏特定情形咳嗽排尿后等等,2藥物誘導性血容量不足自主神經功能障礙原發(fā)繼發(fā),3緩慢型病竇房室阻滯快速型室速室上速LQTS……,4 主動脈狹窄肥厚性梗阻型心肌病肺動脈高壓……,5,腦血管病,神經介導性,不明原因 18%,56%,2%,20%,3%,<1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,動脈竊血

4、 綜合征TIA癲癇,中國暈厥診斷與治療的中國專家共識,伴心臟疾病的暈厥患者死亡率明顯增高,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. NEJM. 2002;347:878-85.,預 后,,暈厥患者死亡率,5年死亡率 猝死百分比心源性暈厥患者 50.5% 33%非心源性暈厥 30%

5、 5%原因不明確暈厥 24% 8.5%,Kpoor W. Medicine 1990;69:160-175,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<65 yearsn=607,?65 yearsn=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性血管迷走性中樞神經系統(tǒng)

6、 未明原因的 其他,,,,,,對心臟科醫(yī)生的重要性,正常竇性心律58%,心動過緩36%,心動過速6%,對電生理醫(yī)生的重要性,暈厥的診斷,初步評估,病史、查體、立/臥位血壓、ECG,,,,,,非暈厥發(fā)作,確認后請?？漆t(yī)生會診,短暫意識喪失,相應治療,,,,相應治療,,,,,暈 厥,原因明確,原因不明,原因基本明確,心源性,評估結束,神經介導檢查,,+,-,,再評估,,,,,,,,,,,,,,+,-,相應治療,,,,,,,,,,,

7、,,,暈厥診斷與治療的中國專家共識,,暈厥的診斷流程,,,神經介導性或 體位性低血壓,心臟檢查,相應治療,,,,,,頻繁 嚴重,單次偶發(fā),,,初步評估,詳細的病史體格檢查12導ECG立/臥位血壓,明確：(1)是否是暈厥造成的意識喪失；(2)是否存在心臟病；(3)病史中有無重要的有助于診斷的臨床特征。,提示暈厥病因的臨床特征,暈厥診斷與治療的中國專家共識,,,,初步評估,進一步檢查,未明確,26%,56%,18%,,,

8、,52%,14%,34%,80年代，7個研究，N=1607,90年代后，3個暈厥中心，N=342,不可忽視初步評估的重要作用！,Eur Heart J，2001;22:1256-1306,,,進一步檢查,？,做哪些,如何選擇,1．實驗室基礎檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起的暈厥。2．懷疑為心臟病的患者應首先做超聲心動圖、心電監(jiān)測，如果仍未做出診斷可以做電生理檢查。3．對于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動圖檢查。4．對于

9、胸痛的患者提示意識喪失前后有心肌缺血，應首先檢查運動試驗、超聲心動圖和心電監(jiān)測。5．反復暈厥的年輕患者不考慮心臟病或神經系統(tǒng)疾病，應首先做傾斜試驗；老年患者應首先進行頸動脈竇按摩。,暈厥診斷與治療的中國專家共識,6．   對于在轉頭時誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進行頸動脈竇按摩。7．   勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應首先檢查超聲心動圖和運動試驗。8．   有自主神經功能障礙和

10、神經系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應作出相應診斷。9．   暈厥頻繁反復發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者，通過初步評估發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應該進行精神疾病評估。10．   所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如果ECG或臨床表現(xiàn)提示心律失常性暈厥；或者反復暈厥發(fā)作引起摔傷，應植入式心電事件記錄儀。,暈厥診斷與治療的中國專家共識,ESC指南對暈厥診斷方法的評價,EHJ. 2001;22:1256-1

11、306.,,1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.2 Kapoor, Am J Med, 1991.3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.4 Kapoor, Medicine, 1990.,5 Kapoor, JAMA, 19926 Krahn, Circulation, 19957 Krahn, Cardiology Clinics, 1997.8 Eagle

12、 K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.,9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.,暈厥檢查效果評價,,,,（薈萃分析）,診斷的“金標準”：在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關 ECG,心電圖,可提示做出初步診斷

13、,需考慮心律失常性暈厥的 ECG表現(xiàn),雙束支阻滯(LBBB或RBBB+LAH 或RBBB+LPH)室內傳導阻滯(ORS波時限≥0.12 s)Ⅱ度I型AVB無癥狀竇性心動過緩(<50次／min)或竇房阻滯心電圖示預激形態(tài)LQTSBrugada綜合征右胸導聯(lián)T波倒置、epsikm波和心室晚電位陽性(提示致心律失常性右室心肌病)病理性Q波,暈厥診斷與治療的中國專家共識,男性，62歲，反復暈厥，心電監(jiān)護可記錄到室早二聯(lián)律引

14、發(fā)室顫。,Heart 2001;86:e3,ECG診斷,陽性率較低,Holter信號平均心電圖運動實驗,,Holter記錄到一次III度AVB引起暈厥發(fā)作.,Chou, et al. PACE,26: 914-917.,頸動脈竇按摩,方法：先左后右，5～10秒（非阻斷）結果判斷：3秒以上停搏和／或收縮壓下降 50 mmHg以上，伴癥狀，稱為Carotid Sinus Syn

15、drome (CSS)禁忌證：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病 既往腦血管疾病，3月以內心肌梗死 風險： TIA －1/5000,直立傾斜試驗,60-80 degrees,,直立傾斜試驗是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具,直立傾斜試驗,傾斜床試驗陽性表現(xiàn)及分型Type 1 混合型：血壓下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持續(xù)時間短于10秒可伴有小于三秒的竇性停搏。Type 2 心臟抑制型：血壓下降伴心率

16、下降，心室率低于40次持續(xù)10秒以上。不伴竇性停搏的為IIA型，伴竇性停搏大于3秒以上的為IIB型。Type3 血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血壓下降為主。,超聲心動圖,超聲心動圖檢查很少能對暈厥的原因提供明確的線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質性心臟病。也可用于對體格檢查中疑有血管異常的患者進行進一步評價。對特定患者的頸動脈和/或鎖骨下動脈系統(tǒng)進行評估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。,神經病學檢查,傳統(tǒng)的神經病學檢查手段如腦電圖

17、、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中很少有陽性發(fā)現(xiàn)。,植入性心電事件記錄儀 Insertable Loop Recorder，ILR,診斷率高： 最長可紀錄14個月 不明原因的暈厥患者，植入ILR1年，90%以上的患者能夠獲得有助于診斷的信息性價比高：得到每個癥狀相關的心電圖的平均花費: ILR £1,916 Holter £10,365得出一個診斷：Holte

18、r比 ILR 貴5.4倍,Presented at ESC Syncope 2002 Symposium, Nice, France, October 5, 2002, by A. Fitzpatrick, MD暈厥診斷與治療的中國專家共識,Reveal® Plus ILR,Patient Activator,9790 Programmer,ILR,ILR,ILR記錄10個月發(fā)現(xiàn)室顫導致暈厥,,,Chih-Chieh Yu,

19、 et al. International Journal of Cardiology, 2006;110,,電生理檢查,哪些人需要做電生理檢查？,適應證 I級： 適用于初步評估考慮為心律失常性暈厥的患者（ECG 異常和/或器質性心臟病或暈厥時伴有心悸或有猝死家族史）。II級：1．   評估已明確為暈厥原因的心律失常的性質。2．   高危職業(yè)必須除外心源性暈厥的患者。III級：

20、不適于ECG 正常、無心臟病、無心悸的患者。,電生理檢查的診斷價值,I級：1．ECG正常不能完全排除心律失常性暈厥；當懷疑心律失常時推薦作進一步檢查（如ILR）。2．僅依靠臨床表現(xiàn)和異常ECG不能確診暈厥的病因。3．下列情況，電生理檢查具有診斷價值無須其他檢查： 1）竇性心動過緩和CSNRT顯著延長。 2）雙束支阻滯伴有： 基礎HV間期≥100ms或

21、 心房遞增刺激出現(xiàn)II度和III度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯或 靜脈應用藥物誘發(fā)高度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯。 3）誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動過速。 4）誘發(fā)出導致低血壓和自發(fā)性暈厥的快速室上性心律失常。II級：1．   HV間期>70 ms但<100 ms2．   Br

22、ugada綜合征、致心律失常性右室發(fā)育不良和心臟驟停幸存者誘發(fā)出多形性VT或VFIII類：在缺血性或擴張型心肌病患者誘發(fā)出多形性室性心動過速或心室顫動的預測價值低,暈厥診斷與治療的中國專家共識,電生理檢查對預后判斷的意義,Bass EB, et al. Am J Cardio 1988,62,暈厥復發(fā)率,EP陽性指在常規(guī)電生理檢查中提供了暈厥可能的基礎原因的患者,,EP檢查：對有器質性心臟病患者診斷率更高,,DG Benditt.

23、心律失常 機制診斷與治療 P887,重點做哪些評價？,竇房結功能房室傳導室上速室速,診斷暈厥的電生理檢查方法,1.測定竇房結恢復時間(SNRT)和校正的竇房結恢復時間(CSNRT)2.測定基礎和心房遞增刺激下的HV間期，評估希氏束蒲肯野纖維系統(tǒng)的傳導功能。如果以上評估不能得出結論，可進行藥物試驗。3.在右心室兩個部位（心尖部和流出道）進行心室程序刺激誘發(fā)室性心律失常，以兩個基礎周期（100-120bpm）增至兩個額外的期前刺激

24、。4.應用心房程序刺激誘發(fā)室上性心動過速。,暈厥診斷與治療的中國專家共識,有意義的指標,誘發(fā)出持續(xù)單形室速誘發(fā)出 SVT 伴低血壓SNRT > 3000 ms or CSNRT > 600 msHV interval ≥ 100 ms心房起搏誘發(fā)結下阻滯,直立傾斜試驗+臨床電生理檢查,傾斜試驗結合侵入生理檢查能提高暈厥病因的診斷率。,,動脈壓力↓,,RS2,,右房壓力↑,,男性，41歲，反復暈厥。ECG、運動實驗、

25、超聲均未見異常。電生理檢查誘發(fā)出AVNRT，伴血壓下降。射頻治療后隨訪37個月，無暈厥發(fā)作。,Circulation. 2001;104:e102,病例一,Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000,病例二,男性，17歲，先心病術后，反復暈厥,電生理檢查誘發(fā)出多形性室速,,Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000,病例二,,靜推普魯卡因胺后，程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性單形室速,診

26、斷明確后，植入ICD。圖為隨訪中ICD一次放電的記錄，能量為33.5焦耳。,Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000,病例二,American Journal of the Medical Sciences. 2006，331(6):325-328.,病例三,男性，51歲，放療后，反復暈厥,ECG：PR間期延長（200ms），左后分支阻滯，完全右束支阻滯,病例三,電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV=92ms，植入起搏器治

27、療后，隨訪無暈厥發(fā)作,HIS電極,,A,H,V,,,,不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？,美國衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對1992-2000年8年里面急診診斷暈厥病人中ECG使用情況的大型權威調查： 228,832個暈厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年間，只有57%的病人接受了ECG檢查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受進一步治療的病人中也只有79%的人接受了ECG檢查。,來自英國鄧迪大學醫(yī)學院的調查揭露了

28、相似的問題。 100個診斷暈厥的病人中： 40%的有器質性心臟病的病人、28%的心電圖異常的病人和44%大于70歲的老人沒有收入住院。 一共只有75%的病人做過ECG。,不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？,小結,暈厥在臨床常見，在合并器質性心臟病的患者會增加死亡率。心律失常性暈厥占20%以上并具有致命性，及時診斷與處理(RF，起搏器, ICD)非常重要規(guī)范的診斷流程、合理的選用檢查能提高診斷率電生理檢查對器質性心臟病患者