第七章第4節(jié)2甲狀腺功能亢進詳解

1、1,,第七章 內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護理,第四節(jié) 甲狀腺疾病二、甲狀腺功能亢進,,甲狀腺解剖,,,3,飲食,,碘,,合成,T3，T4,,貯存,甲狀腺濾泡,,釋放,甲狀腺激素（血液中）,,,垂體TSH,,下丘腦TRH,,,,,,,維持人體的新陳代謝興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進人的生長發(fā)育,甲狀腺功能,T3—血清總?cè)饧谞钤彼酺4-甲狀腺素血清總甲狀腺素,4,5,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）- 指組織暴露于過量甲狀腺激

2、素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。,甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism） - 甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過多 而引起的甲狀腺毒癥。,概念,6,彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病） 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer ?。?碘致甲狀腺功能亢進癥（IIH） 橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis） 新生兒甲狀腺功能亢進癥 濾泡狀甲狀腺癌 妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）

3、垂體TSH腺瘤,病因,7,,,彌漫性毒性甲狀腺腫 （Graves ?。〨D,8,自身免疫性甲狀腺疾病，屬器官特異性自身免疫病。 典型臨床表現(xiàn)： 高代謝癥群 彌漫性甲狀腺腫 眼征,一、概述,9,高發(fā)年齡：20 ～ 50歲女性多見 男女比例：1:4～6,二、流行特點,10,遺傳因素 免疫因素 環(huán)境因素：細菌感染、應(yīng)激、性激素,三、病因及發(fā)病機制,1. 病因,11,自身免疫反應(yīng) 自身免疫病,三、病因及發(fā)病機制,

4、2. 發(fā)病機制,12,13,,,甲狀腺毒癥,甲狀腺腫大,眼征,三、臨床表現(xiàn),14,高代謝綜合征 原因：TH分泌 交感神經(jīng)興奮、新陳代謝加速 表現(xiàn)： 疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕 、多食善饑、體重顯著下降,三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥,,15,精神、神經(jīng)系統(tǒng)多言好動緊張焦慮 煩躁易怒 注意力分散 震顫，腱反射亢進,三、臨床表

5、現(xiàn)---甲狀腺毒癥,16,心血管系統(tǒng) 癥狀：心悸、氣短、胸悶 體征：心率快 S1亢進 心臟增大－－甲亢心 心律失常（心房纖顫） Bp：脈壓↑，周圍血管征,三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥,17,消化系統(tǒng)排便次數(shù)增多重者可有肝 大、肝功能異常，偶有黃疸,三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥,18,肌肉骨骼甲狀腺毒癥性周期性癱瘓：青年男性，累及下肢，伴低鉀肌病、肌無力骨質(zhì)疏松、肢端粗厚：脫鈣,三、臨床表現(xiàn)---

6、甲狀腺毒癥,19,生殖系統(tǒng)女性：月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)男性：勃起功能障礙 ，偶見乳房發(fā)育 造血系統(tǒng)白細胞 ，淋巴細胞 ，血小板壽命縮短紫癜,三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥,,,,20,甲狀腺腫大彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等、無壓痛,重要的體征 ：甲狀腺上下可觸及震顫 聞及血管雜音,三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺腫大,,21,眼征： -單純性突眼：自身免疫反應(yīng) -浸潤性突眼（Graves眼?。航桓猩窠?jīng)興奮、β腎

7、上腺能樣作用,三、臨床表現(xiàn)---眼征,22,單純性突眼突眼度19～20mm少瞬眼（Stellwag征） 上眼瞼攣縮上眼瞼不隨眼球下落（von Graefe）前額皮膚不能皺起（Joffroy）眼球輻輳不良（Mobius）,三、臨床表現(xiàn)---眼征,,24,甲狀腺危象甲狀腺毒癥性心臟病T3型甲狀腺毒癥淡漠型甲狀腺功能亢進癥亞臨床型甲狀腺功能亢進癥妊娠期甲狀腺功能亢進癥 脛前黏液性水腫Graves眼病,四、特殊臨床表現(xiàn)

8、及類型,25,甲狀腺危象（thyroid crisis）,原因：大量T3、T4釋放入血主要誘因：1. 應(yīng)激狀態(tài)2. 嚴(yán)重軀體疾病3. 口服過量TH制劑4. 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷5. 手術(shù)中過度擠壓甲狀腺,26,臨床表現(xiàn)：1.高熱: T>39℃ 2.心動過速: 心率>140次/分鐘3.大汗 4.大量失水、休克 5.消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉 6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷,甲狀腺危象（thy

9、roid crisis）,,27,主要表現(xiàn)：心房顫動心力衰竭,甲狀腺毒癥性心臟?。╰hytoxic heart disease）,,28,主要表現(xiàn)：多見于碘缺乏地區(qū)和老年人實驗室檢查TT4、FT4正常TT3與FT3增高促甲狀腺素 （TSH） 水平減低甲狀腺131I攝取率增加,T3型甲狀腺毒癥（T3 toxicosis),,29,多見于老年患者 起病隱襲 主要表現(xiàn)：明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡

10、漠、腹瀉、 厭食，可伴有心房顫動、震顫和肌病等,淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）,,30,特點：血清T3、T4正常TSH降低不伴或伴有輕微的甲亢癥狀主要依賴實驗室檢查結(jié)果才能診斷,亞臨床甲亢（subclinical hyperthyroidism）,,31,妊娠一過性甲狀腺毒癥 新生兒甲狀腺功能亢進癥產(chǎn)后GD,妊娠期甲亢,,32,自身免疫性疾病 多見于脛骨前下1/3 早期皮膚增

11、厚、變粗 后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣 皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感,脛前黏液性水腫,33,,脛前黏液性水腫,,34,常見臨床表現(xiàn): - 眼部刺激癥狀 - 突眼度超過正常值上限4mm - 眼球活動受限 - 角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明,Graves眼?。℅raves ophthalmopathy, GO),35,Graves眼病病情嚴(yán)重度評估標(biāo)準(zhǔn),36,自發(fā)性球后疼痛眼球運動時疼痛眼瞼紅斑結(jié)膜充血結(jié)膜水腫肉阜

12、腫脹眼瞼水腫,GO疾病活動的評分方法,,37,,1.血總甲狀腺素測定：受TBG的影響 - TT4：基本篩選指標(biāo)， -TT3↑： 診斷早期甲亢、觀察復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)　2.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）：不受TBG的影響 -FT3、FT4↑，是診斷甲亢的首選指標(biāo),五、實驗室及其他檢查,38,,3.TSH的測定 - 血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)

13、4.甲狀腺131I攝取率 - 目前已被激素測定技術(shù)所替代 - 總攝取量增高，高峰前移 - 鑒別亢進與非亢進,五、實驗室及其他檢查,40,5.T3抑制試驗 - 用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢（不能被抑制） 6.TSH受體抗體（TRAb）測定 - 未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb（促甲狀腺受體抗體）陽性檢出率可達75%～96% - 可判斷病情活動、復(fù)發(fā), 作為停藥的重要指標(biāo),五、實驗室及其他檢查,41,7

14、．TSH受體刺激抗體（TSAb） - 反映該種抗體對甲狀腺細胞的刺激功能 - 未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb陽性檢出率 可達85%～100%8．影像學(xué)檢查 - 超聲、放射性核素掃描、CT、MRI,五、實驗室及其他檢查,42,甲亢診斷依據(jù)：高代謝綜合征甲狀腺腫大血清TT4、FT4增高，F(xiàn)SH減低(促卵泡生長激素）GD（Graves?。┰\斷依據(jù)：甲亢診斷成立+彌漫性甲狀腺腫大,六、診斷要點,4

15、3,（一）甲狀腺功能亢進的治療 抗甲狀腺藥物 放射性同位素碘 手術(shù)治療（二）甲狀腺危象的治療（三）甲狀腺眼征的治療,七、治療要點,44,1.常用藥物 - 硫脲類和咪唑類，以硫脲類為主 - 機制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶系及碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而抑制TH合成 - 最常用： 丙硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(他巴唑 MMI)，甲亢平。,抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，

16、ATD）,嚴(yán)重、甲狀腺危象首選藥物,45,2.藥物治療的適應(yīng)證 （1）病情輕、中度病人（2）甲狀腺輕、中度腫大者（3）年齡在20歲以下，或孕婦、高齡（4）由于其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者（5）手術(shù)前或131I治療前的準(zhǔn)備（6）手術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜進行131I治療者,抗甲狀腺藥物（ATD ）,46,3.用藥療程 初治階段：持續(xù)6~8周，至癥狀緩解或血TH恢復(fù) 正常即可減量 減藥階段：每

17、2~4周減量1次，每次減量50~100mg， 約3~4個月至癥狀完全消失、體征明顯 好轉(zhuǎn)再減至維持量 維持階段：維持1~1.5年，必要時還可在停藥前將 維持量減半,抗甲狀腺藥物（ATD）,47,4.藥物反應(yīng)（1）白細胞減少：嚴(yán)重時出現(xiàn)粒細胞缺乏癥

18、 多發(fā)生在用藥后2~3個月內(nèi) 定期復(fù)查血象 血白細胞低于3×109/L應(yīng)停藥（2）藥疹：較常見，可用抗組胺藥控制,抗甲狀腺藥物（ATD）,,48,歐美治療甲亢的首選藥物 機制：甲狀腺攝取131I 釋放β射線，破壞濾泡上皮減少TH分泌,放射性同位素：131I,49,

19、并發(fā)癥 甲狀腺機能減退 放射性甲狀腺炎 突眼癥加重 誘發(fā)甲狀腺危象,,放射性同位素：131I,50,治愈率為95%左右,1.適應(yīng)證 （1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù) 發(fā)，或不愿長期服藥者（2）甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者,手術(shù)治療,51,2.并發(fā)癥 甲狀旁腺功能減退 喉返神經(jīng)損傷甲狀旁腺損傷,手術(shù)治療,,52,針對誘因治療抑制TH

20、的合成：首選丙硫氧嘧啶（PTU）抑制TH的釋放：服PTU后1小時再加用復(fù)方 碘口服溶液4. β受體阻滯劑：普奈洛爾5. 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松6. 降低和清除血漿TH：血液透析、腹膜透析,甲狀腺危象的治療,,53,中度和重度GO治療1.糖皮質(zhì)激素2.眶放射治療3.眶減壓手術(shù),Graves眼病的治療,,54,病史 身體評估 實驗室及其他檢查,八、護理評估,55,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量活動無耐力 應(yīng)對無效

21、有組織完整性受損的危險 潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象,九、常用護理 診斷/問題,56,1. 體重監(jiān)測：根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食計劃 飲食護理-三高一低一忌一適量高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、忌典、適量補鈣磷 兩餐之間增加點心；每日飲水2000~3000ml　 禁食刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等 避免進食含碘豐富的食物,十、護理措施（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）,57,3. 用藥護理 　 不可自行減量或停藥 密切觀察藥

22、物不良反應(yīng)，及時處理 常見不良反應(yīng)：粒細胞減少，應(yīng)定期監(jiān)測血象 發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜 合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，須立即停藥,十、護理措施（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）,58,1. 休息與活動 與病人共同制定日?；顒佑媱澆∏檩p者可下床活動，以不感到疲勞為度病情重、心力衰竭或合并嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息,十、護理措施（活動無耐力）,59,2. 環(huán)境安排保持環(huán)境安靜安排通風(fēng)良好的環(huán)境，保持室溫涼爽

23、而恒定3. 生活護理協(xié)助病人完成日常的生活自理加強皮膚護理,十、護理措施（ 活動無耐力 ）,60,1. 心理護理 鼓勵病人表達出內(nèi)心的感受，理解和同情病人 與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法， 指導(dǎo)和幫助病人正確處理生活中的突發(fā)事件,十、護理措施（ 應(yīng)對無效）,61,2. 家庭和社會支持 為病人提供有利于改善情緒的環(huán)境 鼓勵病人參加團體活動 病人病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入社區(qū)后，應(yīng)提醒社區(qū)護士繼 續(xù)給予

24、心理指導(dǎo)3. 病情觀察 觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況,十、護理措施（ 應(yīng)對無效）,62,1. 眼部護理★ 外出戴深色眼鏡 經(jīng)常用眼藥水濕潤眼睛 睡前涂抗生素眼膏或用無菌紗布覆蓋雙眼 有眼部刺激癥狀時，勿用手直接揉眼睛，可 用0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松溶液滴眼 睡覺或休息時抬高頭部,十、護理措施（有組織完整性受損的危險）,63,2. 用藥護理 限制鈉鹽攝入，適量使用利尿劑3. 病情觀

25、察 定期眼科角膜檢查 如有畏光、流淚、疼痛，視力改變等角膜炎、 角膜潰瘍先兆，應(yīng)立即復(fù)診。,十、護理措施（有組織完整性受損的危險）,64,1. 避免誘因 指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整 避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘因2. 病情監(jiān)測 觀察生命體征、神志變化等，警惕甲狀腺危象發(fā)生。 若發(fā)生甲狀腺危象，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。,十、護理措施（ 潛在并發(fā)癥:甲狀腺危象 ）,65,3. 緊急處理配合 絕對臥床休息，呼

26、吸困難時取半臥位，立即給氧 及時準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU和碘劑 密切觀察生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量4. 對癥護理體溫過高者，給予冰敷或酒精擦浴躁動不安者，使用床欄保護昏迷者，防止壓瘡、肺炎的發(fā)生,十、護理措施（ 潛在并發(fā)癥:甲狀腺危象 ）,66,疾病知識指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測生育指導(dǎo) 社區(qū)-家庭支持,十一、健康指導(dǎo),十二、預(yù)后,積極治療預(yù)后較好，少數(shù)可自行緩解單純ATD治療，復(fù)發(fā)率較高66%的G