纖支鏡在icu中的應(yīng)用

1、纖支鏡在ICU的應(yīng)用,,纖支鏡在ICU的使用指征 （一）,纖支鏡檢查可以在ICU病房內(nèi)對有診斷或治療指征的患者中廣泛開展。 引導(dǎo)經(jīng)鼻或經(jīng)口的困難氣管插管 主要用于引導(dǎo)困難插管、經(jīng)鼻插管、更換氣管插管及插雙腔氣管插管。 方法：將氣管導(dǎo)管經(jīng)口或鼻先插到咽部，然后將纖支鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管進入氣管，將氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管并在直視下插至合適位置。 插雙腔氣管插管時需使用超細纖支鏡協(xié)助。,纖支鏡在ICU的使用指征 （二）

2、,治療肺不張及肺感染 對用物理治療等方法治療無效的肺不張，鏡檢可以明確診斷并予以相應(yīng)治療。 支氣管內(nèi)的分泌物可阻塞氣道，又易繼發(fā)感染，可經(jīng)氣管鏡局部吸引，尤其采用大孔徑氣管鏡，配合乙酰半胱氨酸或生理鹽水局部灌洗可有效清除氣道分泌物。 通過吸引及活檢鉗鉗夾清除痰痂。 對肺炎進行氣道灌洗和刷檢，并進行微生物學(xué)采樣。 抗生素鹽水對感染部位進行灌洗治療呼吸機相關(guān)肺炎，可促進炎癥的吸收。,纖支鏡在ICU的使用

3、指征 （三）,取異物：借助網(wǎng)籃或活檢鉗取出氣道異物如食品、殘齒等;治療大咯血：用于常規(guī)止血藥物治療無效、出血部位不明或其它原因不能手術(shù)治療的有生命危險的大咯血患者。 纖支鏡找到出血部位后可局部用腎上腺素鹽水或凝血酶止血。 如為可視部位出血，可用微波、高頻電刀或激光止血。 大咯血多病情危重，應(yīng)在監(jiān)護下并作好搶救準(zhǔn)備，選擇操作熟練的醫(yī)生，最好在手術(shù)室進行。,操作注意事項,在ICU，纖支鏡有助于危重患者上呼吸道及

4、各級支氣管的檢查。插管行機械通氣的患者鏡檢時使用的氣管導(dǎo)管應(yīng)滿足以下兩方面：受插管內(nèi)徑限制，支氣管鏡外徑必須較??；為進行有效的吸引，支氣管鏡的吸引孔道又必須盡可能大。 推薦：ICU應(yīng)備有能緊急和及時進行各種治療和診斷的纖支鏡的設(shè)備。,操作注意事項一危險性評估,重癥監(jiān)護患者鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生率高于一般患者 重?；颊叨嘤腥毖酢㈦娊赓|(zhì)紊亂、凝血功能差和心律不齊，是大多數(shù)有創(chuàng)檢查的高危人群。應(yīng)充分考慮檢查的益處是否高于風(fēng)險;凝血機能

5、障礙時，活檢危險性較大，選擇相對安全的灌洗或刷檢進行 細胞學(xué)和微生物診斷。有血小板功能異常的腎衰患者也是如此;危重患者對局麻劑的毒副作用也更加敏感；機械通氣的患者靜脈內(nèi)鎮(zhèn)靜或麻醉是最佳選擇;機械通氣患者TBLB有一定風(fēng)險(約10％氣胸，5％咯血)，且僅約1／3的患者可以明確組織學(xué)診斷。,操作注意事項一監(jiān)測,鏡檢過程中及檢查后，必須對患者進行連續(xù)的多導(dǎo)生命體征監(jiān)測 全面的生命體征監(jiān)測，包括心電、Sp02、血壓等。設(shè)定合適的報警限，

6、護理人員協(xié)助監(jiān)測生命體征的變化。一旦發(fā)生意外應(yīng)迅速退出氣管鏡并立即進行搶救。如仍需行支氣管鏡檢查，臨床醫(yī)師必須再次衡量患者可能得到的益處及存在的風(fēng)險。頭顱外傷患者需顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測，以免二氧化碳潴留或其他原因引起顱內(nèi)壓突然增高。氣管內(nèi)二氧化碳監(jiān)測也可幫助發(fā)現(xiàn)氣管鏡進入后導(dǎo)致的每分鐘通氣量下降。在給頭顱外傷患者進行支氣管鏡檢查時有必要進行深度麻醉，甚至給予肌松劑。,操作注意事項一呼吸機設(shè)定,吸純氧以達到預(yù)先氧合狀態(tài)。鏡檢中及恢復(fù)期

7、最初，給予純氧。 因觸發(fā)模式不能在鏡檢時提供有效的通氣，呼吸模式應(yīng)調(diào)節(jié)為指令通氣。保證足夠的潮氣量，必要時可增加呼吸頻率。 可插入氣管鏡的專用環(huán)狀接口內(nèi)有帶孔的隔膜，在纖支鏡檢查時可以確保連續(xù)通氣，也可維持PEEP／CPAP呼吸模式。當(dāng)給嚴(yán)重缺氧的ARDS患者行氣管鏡檢查時，此型接口尤其重要。,操作注意事項一氣管導(dǎo)管尺寸的選擇,應(yīng)選擇適宜氣管導(dǎo)管，以保證鏡檢過程中維持足夠的通氣和氧合 氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑關(guān)系到支氣管鏡外徑的選擇。

8、 非氣管插管患者支氣管鏡體積僅占據(jù)氣管管腔的10％～15 ％氣管插管患者檢查時，外徑5.7毫米的支氣管鏡占據(jù)9毫米氣管導(dǎo)管管腔的40％，占據(jù)7毫米氣管導(dǎo)管管腔的66％。氣管導(dǎo)管管徑過小，鏡檢可引起通氣不足，以及損壞支氣管鏡。氣管切開導(dǎo)管也非常容易損傷氣管鏡，特別在退鏡時，導(dǎo)管末端的硬邊常常刮傷氣管鏡表面。支氣管鏡表面涂抹潤滑油易于通過。,操作注意事項一鎮(zhèn)靜與麻醉,機械通氣患者，在使用常規(guī)劑量的鎮(zhèn)靜/麻醉劑時，常會導(dǎo)致更深程度的

9、鎮(zhèn)靜/麻醉效果鎮(zhèn)靜的類型和程度取決于患者的臨床情況。不穩(wěn)定性低氧血癥的ARDS患者常需要深度鎮(zhèn)靜、麻醉甚至使用肌松劑，以保證氧合及避免人機對抗。合成類麻醉劑如阿爾芬太尼和芬太尼可抑制咳嗽并產(chǎn)生深度鎮(zhèn)痛。逐漸增加苯二氮卓或異丙酚的劑量也可誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜。有些機械通氣的患者經(jīng)支氣管鏡局部噴入利多卡因便可耐受鏡檢。對合并腎衰、肝功能損害、充血性心衰的患者進行鎮(zhèn)靜和麻醉時應(yīng)謹(jǐn)慎，此時可引起利多卡因蓄積，已有引起癲癇發(fā)作的報道。,,纖支鏡檢查

10、應(yīng)注意的問題 —BTS指南要點解讀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)呼吸中心 張 黎 明2005年6月17日,術(shù)前用藥一鎮(zhèn)靜與麻醉 （一）,到目前為止尚無足夠證據(jù)表明，需要常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑；80％的患者愿意接受鎮(zhèn)靜處理；鎮(zhèn)靜仍會降低患者的安全性。目前廣泛應(yīng)用的苯二氮卓類加麻醉劑的聯(lián)合用藥方案，易引起低氧血癥和二氧化碳的潴留；原則上應(yīng)在支氣管鏡檢查時單次給鎮(zhèn)靜劑，或逐漸增加靜脈內(nèi)給藥劑量進行給藥；藥物：選用有明顯的遺忘作

11、用的藥物。,術(shù)前用藥一鎮(zhèn)靜與麻醉 （二）,咪唑安定：水溶性苯二氮卓類，T1/2約2h，優(yōu)于安定。起效迅速，在健康人體中維持時間短暫。方法：初次劑量2mg，如有必要2分鐘后再以1mg／min追加劑量。遺忘作用對接受支氣管鏡檢查的患者很重要。咪唑安定的劑量在0.07至0.67mg／kg范圍。重度COPD或神經(jīng)肌肉疾病患者需要特殊的監(jiān)護。比較好的方法是逐漸加大劑量到出現(xiàn)檢查耐受程度的提高、誘導(dǎo)遺忘的效果，這樣在必要時患者更易接受復(fù)查過

12、量或需要促醒時：苯二氮卓類的特異性拮抗劑氟馬西尼250～500 μg，靜推。逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)靜過度，內(nèi)鏡室應(yīng)常備。,術(shù)前用藥一鎮(zhèn)靜與麻醉 （三）,異丙酚：是一種乳劑，用于誘導(dǎo)和維持麻醉。該藥的鎮(zhèn)靜效果充分，起效和清除都很迅速。鎮(zhèn)靜效果確實優(yōu)于其它一些鎮(zhèn)靜藥物，但價格昂貴，并要求由有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)生使用。方法：1.5～2.5mg/kg,一般5～6 ml，靜推,根據(jù)需要追加。（異丙酚： 200mg/20ml）。,術(shù)前用藥一鎮(zhèn)靜與麻醉 （四）,含麻醉

13、藥物的聯(lián)合用藥方案聯(lián)合應(yīng)用苯二氮卓類和麻醉劑的方案已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。此方案可將苯二氮卓類的促遺忘作用和麻醉劑的止痛、鎮(zhèn)咳作用聯(lián)合起來，達到理想效果。但是，這種聯(lián)合應(yīng)用與單用咪唑安定相比，更易引起動脈血氧飽和度下降和C02潴留。嗎啡為常用麻醉劑，而人工合成的短效麻醉劑效果更佳。聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定(0.05mg／kg)和納布啡(0.2mg／kg)，與單用咪唑安定相比，僅輕度升高C02水平。阿爾芬太尼（瑞芬）是一種人工合成的、作用強的短效

14、麻醉劑，O.05～1.0mg的阿爾芬太尼就能達到咪唑安定的鎮(zhèn)靜水平，且鎮(zhèn)咳作用更強。國內(nèi)常用舒芬太尼（舒芬）10～20μg，1-2分鐘靜脈滴入，對呼吸及循環(huán)影響小。,術(shù)前用藥一鎮(zhèn)靜與麻醉 （五）,無痛纖支鏡技術(shù) 舒芬太尼（舒芬）+ 咪唑安定 舒芬太尼（舒芬）+ 異丙酚 舒芬：10～20μg，1-2分鐘靜脈滴入； 異丙酚1.5～2.5mg/kg, 靜推；推薦 如無禁忌癥，應(yīng)該對受檢查者進行鎮(zhèn)靜。

15、 鎮(zhèn)靜劑的劑量應(yīng)逐漸增加，直到取得滿意的鎮(zhèn)靜和遺忘效果。,術(shù)前用藥一抗膽堿能藥物,支氣管鏡檢查前無須常規(guī)應(yīng)用阿托品 阿托品常用于鏡檢前，減少分泌和抑制迷走神經(jīng)亢進(血管迷走意外)。阿托品可減少利多卡因的用量，并能減輕局麻藥引起的支氣管痙攣，對哮喘患者可能有一定價值。 阿托品能引起心動過速和心律失常，還能引起視物模糊、青光眼口干。,術(shù)前用藥一利多卡因,利多卡因：鏡檢最常用，安全性優(yōu)于可卡因。毒副作用包括癲癇發(fā)作和心臟抑制。劑型

16、：利多卡因氣霧劑、凝膠。凝膠更易被患者接受，且血藥濃度較低。聲帶麻醉方法：邊進邊噴；環(huán)甲膜穿刺；霧化吸入。推 薦 行鼻部麻醉時，2%利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。 成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2mg/kg。 老年、肝功能或心功能損害的患者，應(yīng)格外小心。,纖支鏡檢查的并發(fā)癥,有生命危險的嚴(yán)重并發(fā)癥：呼吸窘迫、肺炎、氣胸、氣道阻塞、呼吸心跳驟停、心律失常和肺水腫。無生命危險的輕度并發(fā)癥(按頻率)有：血管迷走反

17、射、發(fā)熱、心律失常、出血、氣道阻塞、氣胸、惡心、嘔吐?；顧z時并發(fā)癥發(fā)生率特別高，如：氣胸發(fā)生率1％～5％，出血發(fā)生率9％，但一般都較輕。尿毒癥和免疫抑制患者更易出血。報道中總體死亡率為O.1％。死亡率0.01％～ 0.04％，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率0.08％ ～ 0.3％。,纖支鏡檢查的并發(fā)癥—低氧血癥,鏡檢查期間可發(fā)生低氧血癥。PaO2一般會下降2.5kPa左右。BAL時Pa02下降更明顯，灌洗量大時更容易發(fā)生。低氧血癥機制：通氣／血

18、流比例失調(diào)和鎮(zhèn)靜后通氣量下降。 低氧血癥可能在檢查結(jié)束后還持續(xù)相當(dāng)一段時間。如果以鼻導(dǎo)管吸氧，流量要在2 L／min以上。呼吸衰竭的患者，吸氧可導(dǎo)致二氧化碳的潴留。需鏡檢或灌洗的高危低氧血癥患者，應(yīng)經(jīng)面罩無創(chuàng)正壓通氣。推薦維持SaO2＞90%，以嚴(yán)重心律失常發(fā)生的危險，建議檢查過程中及檢查后的恢復(fù)階段均應(yīng)吸氧。對于肺功能減退和鎮(zhèn)靜的患者，檢查術(shù)后仍需要繼續(xù)給予吸氧。應(yīng)對患者進行氧飽和度監(jiān)測。,纖支鏡檢查的并發(fā)癥—心律失常

19、,很多患者發(fā)生明顯的心動過速。有研究發(fā)現(xiàn)，檢查結(jié)束時出現(xiàn)缺氧會伴隨較多的心律失常發(fā)生，其中11%的患者會發(fā)生明顯的、自限性心律失常。最主要出現(xiàn)在支氣管鏡通過聲門時。心律失常的發(fā)生與缺氧有關(guān)。推 薦為了維持SaO2在90%以上，以減少支氣管鏡檢查過程中嚴(yán)重心律失常發(fā)生的危險，建議支氣管檢查過程中及檢查后的恢復(fù)階段均應(yīng)給吸氧。心電監(jiān)護不必常規(guī)應(yīng)用，有嚴(yán)重心臟病史的患者，以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正低氧血癥的患者，應(yīng)常規(guī)進行心電監(jiān)護

20、。支氣管鏡室應(yīng)備有復(fù)蘇設(shè)備。所有患者在支氣管鏡檢查前均應(yīng)建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。,纖支鏡檢查的并發(fā)癥—出血,鏡檢中或檢查后大出血并不常見，有報道為0.7%。在患彌漫性肺疾病接受TBLB的患者中，明顯出血(>50ml)的發(fā)生率為1.6 % ～4.4%。 推薦有出血危險的患者，術(shù)前常規(guī)檢查血小板計數(shù)和/或凝血酶原時間。擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3天，或用小劑量維生素K拮抗。極少數(shù)情況下

21、，當(dāng)患者必須使用抗凝劑時，應(yīng)將其INR降至2.5以下，并且應(yīng)使用肝素。對于擬活檢的患者，應(yīng)在檢查前查血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。,纖支鏡檢查的并發(fā)癥—氣胸,氣胸: 鏡檢后很少發(fā)生氣胸。TBLB的患者中，需要胸腔引流的嚴(yán)重氣胸的發(fā)生率約為3.5％。TBLB機械通氣，氣胸的發(fā)生率為14％。TBLB引起的氣胸中，有50％需要胸腔引流。彌漫性肺病的患者在沒有透視監(jiān)視的情況下進行TBLB，氣胸發(fā)生率為3％。 在行TBLB術(shù)并

22、發(fā)氣胸時，癥狀和/或體征可能會延遲出現(xiàn)，但術(shù)后1小時以后再發(fā)生氣胸的可能性較小。推 薦TBLB患者，活檢1小時后片，以排除氣胸。彌漫性肺疾病患者行TBLB術(shù)時，不必將X線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行TBLB術(shù)時，應(yīng)考慮在X線透視下進行。應(yīng)通過口頭及書面形式，告知已行 TBLB術(shù)的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。,纖支鏡檢查的并發(fā)癥—感染、發(fā)熱,如果不進行BAL，一般很少發(fā)生發(fā)熱(1.2％)。BAL術(shù)后，發(fā)熱的發(fā)生

23、比例則較高(10％～30％)，并且與灌洗液用量有關(guān)。原因：肺泡巨噬細胞釋放促炎癥細胞因子。TBLB后15％有發(fā)熱，針吸活檢10％發(fā)熱，血培養(yǎng)陰性。鏡檢后菌血癥罕見，但最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡檢查中菌血癥發(fā)生率達6.5％。脾切除患者、有心瓣膜修補或心內(nèi)膜炎病史的患者，需要預(yù)防性使用抗生素。很少有支氣管鏡檢或活檢的肺段發(fā)生嚴(yán)重感染的報道。,,纖支鏡檢查前、中、后期——要點總結(jié),支氣管鏡檢查前(一),向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可

24、提高其對操作的耐受性 對疑有COPD的患者應(yīng)測定肺功能。若肺功能重度下降(FEV1<40％預(yù)計值和／或Sa02<93％)，應(yīng)測動脈血氣。 吸氧和/或靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可能會升高PaC02，因此對鏡檢查前PaC02濃度已升高者，應(yīng)避免靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時應(yīng)格外小心。 脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避免支氣管鏡檢查。,支氣管鏡檢查前(二),哮喘患者在鏡檢前應(yīng)

25、預(yù)防性使用支氣管擴張劑。 有出血危險的患者，術(shù)前常規(guī)查血小板計數(shù)和／或凝血酶原時間。對于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3天，或用小劑量維生素K拮抗。極少數(shù)情況下，當(dāng)患者必須持續(xù)使用抗凝劑時，應(yīng)將INR降至2.5以下，并且應(yīng)使用肝素。對于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前查血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。,支氣管鏡檢查前(三),鏡檢查前4小時開始禁食，檢查前2小時開始禁飲水。所有患者應(yīng)于檢查開始前

26、建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。如無禁忌癥，應(yīng)該對受檢者進行鎮(zhèn)靜。阿托品在檢查前不作為常規(guī)應(yīng)用。,支氣管鏡檢查中(一),應(yīng)監(jiān)測患者的氧飽和度。吸氧，使患者的氧飽和度維持在90％以上，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2mg/kg(按體重70kg的患者計算，2％的利多卡因用量不超過29m1)。對于老年患者，肝功能或心功能損害的患者，應(yīng)格外小心。 鼻部麻醉時，2％利多卡因凝膠效

27、果優(yōu)于利多卡因噴霧。 經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應(yīng)盡量減少其用量。,支氣管鏡檢查中(二),鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，直至充分鎮(zhèn)靜，并遺忘操作過程。彌漫性肺疾病行TBLB時，不必常規(guī)X線透視，但局灶性肺疾病患者行TBLB時，應(yīng)考慮在X線透視下進行。在行支氣管鏡檢查過程中，至少要有兩位助手配合，其中一位必須是專職護士。檢查時心電監(jiān)護不必常規(guī)應(yīng)用，但對于有嚴(yán)重心臟病史的患者，以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正低氧血癥的患者，常規(guī)心電監(jiān)護。支氣管

28、鏡室應(yīng)備有復(fù)蘇設(shè)備。,支氣管鏡檢查后,部分患者(特別是肺功能損害和鎮(zhèn)靜后的患者)在支氣管鏡檢查后仍需要持續(xù)吸氧一段時間。對于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1小時后行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。應(yīng)口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。對于鎮(zhèn)靜后的患者，應(yīng)口頭及書面建議其在24小時內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機械設(shè)備。使用了鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對于老年人或行TBLB的高?；颊撸?dāng)日應(yīng)有人