picco技術(shù)在icu中的應(yīng)用

1、,,,PiCCO技術(shù)在ICU中的應(yīng)用,金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 急診ICU,2,,,,※患者女性，19歲，平素體健。發(fā)病前有醉酒并嘔吐史，以“胸悶3天，氣促4小時(shí)”于2017.11.31 凌晨03:55入院?！朐翰轶w：NBP 86/58mmHg，P 160次/分，四肢濕冷，雙肺查體未見明顯異常，心率160次/分，心音強(qiáng)，未及瓣膜雜音。雙下肢無浮腫。,,3,※血WBC17.4×10^9/L、N 5

2、5%、L 30%；※血BNP 192pg/ml，肌紅蛋白578.4ng/ml，肌鈣蛋 白I >50ng/ml；※肝腎功電解質(zhì)、凝血功能基本正常；※心電圖：室性心動過速※胸片未見明顯異常；※心包B超未見心包積液。心臟彩超：左室舒張徑 44mm，EF 42-44%，左室收縮功能下降，二、三尖瓣少量返流。,輔助檢查：,入院時(shí)心電圖：,4,,5,※心律失常：室性心動過速 爆發(fā)型心肌炎可能，心源性休克；,入院診斷：

3、,診療經(jīng)過：,※入院后反復(fù)出現(xiàn)多種致死性心律失常：室性心動過速、加速性室性逸搏心律，給予胸外心臟按壓、“腎上腺素”應(yīng)用、多次電復(fù)律（能量200J），轉(zhuǎn)為室性心動過速，測得NBP64/23mmHg，并予氣管插管接球囊輔助呼吸、補(bǔ)液擴(kuò)容、“多巴酚丁胺”應(yīng)用?！裰巨D(zhuǎn)為嗜睡，并有四肢抽搐、牙關(guān)緊閉，給予鎮(zhèn)靜抗癲癇處理，于2017.11.31下午轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。,,6,,※入科后末梢血氧72%，NBP 59/40mmHg，神志呈昏睡，雙瞳孔

4、直徑1.5mm，對光存在。心率149次/分，律齊，未及瓣膜雜音。雙下肢輕度凹陷性浮腫。,心臟彩超：左室舒張徑43mm，EF42%。,心電圖,胸片,,7,,,1、心律失常：室性心動過速，陣發(fā)性房顫，加速性室性逸搏心律 心源性休克原因待查：急性重癥爆發(fā)型心肌炎可能，急性左心衰并肺水腫；2、缺血缺氧性腦病并癥狀性癲癇；3、急性腎功能不全；4、肝功能損害；其他診斷...,入科診斷：,PICCO監(jiān)測 2017.11.31 21：00,HR

5、 125次/分 持續(xù)去甲腎上腺素0.8ug/kg.min 多巴酚丁胺6ug/kg.min泵入下ABP：108/58mmHgCVP （中心靜脈壓）13cmH2O CI( 心指數(shù)) 1.76l/min/m2（3-5） SI（每搏量指數(shù)） 14.3ml/m2（40-60） SVRI （系統(tǒng)血管阻力指數(shù)）3042DSm2 /cm5 （1200-2000）ITBI （胸腔血容積指數(shù)）449m

6、l/m2 （850-100） GEDI （舒張末期容積指數(shù)）561ml/m2（680-800） ELWI （血管外肺水指數(shù)） 11ml/kg （3-7） PVPI （肺血管通透性指數(shù)） 3.4 （1-3） SVV （每搏變異量）21% （≤10%） GEF （全心射血分?jǐn)?shù)）12% （25%-35%） CFI （心功能指數(shù)）3.8l/min （4.5-6.5）,結(jié)

7、論：,心肌收縮力極差，胸腔內(nèi)血容量指數(shù)及全心舒張末容積指數(shù)低下，同時(shí)血管外肺水指數(shù)高， 提示心臟舒張功能也較差，SVV ﹥10%，心排量﹤2.2，從上面參數(shù)看，符合心源性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)，予多種藥物強(qiáng)心，有效血容量不足，繼續(xù)予“羥乙基淀粉 500ml”擴(kuò)容促進(jìn)靜脈回流，監(jiān)測肺部啰音。同時(shí)予“甲強(qiáng)龍”減輕心肌細(xì)胞水腫、抗病毒、抗心律失常等治療。,PICCO監(jiān)測 2017.12.01 11：00,HR 143次/分 持續(xù)去甲腎上腺素0

8、.3u/kg.min 多巴酚丁胺8ug/kg.min泵入下ABP：90/52mmHgCVP 15cmH2O CI 2.27 l/min/m2 SI 16.7ml/m2 SVRI 1849DSm2 /cm5 ITBI 423ml/m2 GEDI 579ml/m2 ELWI 11ml/kg PVPI 3.0 SVV 5% GEF

9、 17% CFI 5.6/min。,10,結(jié)論：,心肌收縮力較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)強(qiáng)心治療。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)及全心舒張末容積指數(shù)仍低下，血管外肺持平，SVV 〈10%，心排量較前緩慢回升，肺血管通透性指數(shù)偏高，但有效血容量仍不足，予“羥乙基淀粉 500ml”適當(dāng)擴(kuò)容，必要時(shí)利尿處理。同時(shí)繼續(xù)抗炎、抗病毒、抗心律失常等治療,PICCO監(jiān)測 2017.12.02 02：00,HR 136次/分 持續(xù)去甲腎上腺素0.5ug/kg.mi

10、n 多巴酚丁胺8u/kg.min泵入下ABP：94/53mmHgCVP 18cmH2O CI 2.65 l/min/m2 SI 17.5ml/m2 SVRI 2574DSm2 /cm5 ITBI 829ml/m2 GEDI 664ml/m2 ELWI 25ml/kg PVPI 5.1 SVV 16% GEF 19% CFI 3.9/min,12,結(jié)論：,心肌收縮力及心排量繼續(xù)好

11、轉(zhuǎn)，繼續(xù)強(qiáng)心、抗炎、抗病毒治療。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)及全心舒張末容積指數(shù)仍低下，但較前明顯提升，血管外肺水增加，肺血管通透性指數(shù)升高，予減少輸液量，利尿處理。,PICCO監(jiān)測 2017.12.03 16：00,HR 135次/分 持續(xù)呋塞米2.5mg/h及多巴酚丁胺8ug/kg.min泵入下ABP：110/47mmHgCVP 8cmH2O CI 5.12 l/min/m2 SI 35.8ml/m2 SVRI 1702DSm2

12、 /cm5 ITBI 798ml/m2 GEDI 997ml/m2 ELWI 22ml/kg PVPI 3.9 SVV 12% GEF 17% CFI 6.7/min,14,結(jié)論：,心排量回復(fù)正常，心肌收縮力稍弱、繼續(xù)予適量強(qiáng)心、抗炎、病毒治療。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)及全心舒張末容積指數(shù)正常高限，但血管外肺水高，予加強(qiáng)利尿、減少輸液量等處理。,PICCO監(jiān)測 2017.12.04

13、 22：00,HR 90次/分 持續(xù)多巴酚丁胺8ug/kg.min泵入下ABP：110/48mmHgCVP 13cmH2O CI 4.69 l/min/m2 SI 37ml/m2 SVRI 1767 DSm2 /cm5 ITBI 709ml/m2 GEDI 885ml/m2 ELWI 13ml/kg PVPI 2.6 SVV 11% GEF 19

14、% CFI 6.3/min,16,結(jié)論：,心排量、心肌收縮力恢復(fù)、繼續(xù)予抗炎、抗病毒治療。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)及全心舒張末容積指數(shù)正常，但血管外肺水稍高，量出為入。,結(jié)果,患者于12.6拔除氣管插管，轉(zhuǎn)至心內(nèi)科繼續(xù)治療，于12.19好轉(zhuǎn)出院。,對于重癥患者，往往存在血流動力學(xué)的障礙（如各種休克、嚴(yán)重膿毒癥、大手術(shù)等），需要對容量、心輸出量等進(jìn)行監(jiān)測,正確的監(jiān)測才能正確的治療,,當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙

15、 我們迫切想要知道？,心輸出量如何？心臟前負(fù)荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？病人是否需要補(bǔ)充液體還是減少液體？是否可以停止、縮短或避免機(jī)械通氣？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負(fù)荷如何？,血流動力學(xué)監(jiān)測方法,心率、血壓、尿量、皮膚彈性...有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測Swan-Ganz肺動脈導(dǎo)管（PAC）中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）經(jīng)食道超聲（TEE）PiCCO,Pi

16、CCO技術(shù)參數(shù)能回答以下問題,心血管狀況如何？ 心輸出量（CO）前負(fù)荷如何？ 心舒張末期容積 (GEDV)擴(kuò)容治療會增加心輸出量嗎？ 每搏量變異 (SVV)心臟收縮功能如何 左室最大收縮力指數(shù)(dpmax) 全心射血分?jǐn)?shù) (GEF)是否會發(fā)生（已經(jīng)）肺水腫？血管外肺水（EVLW）

17、,什么是PiCCO技術(shù)?,,3次熱稀釋校準(zhǔn),,＝兩種技術(shù),,,,經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF,動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 S

18、VR 左心室收縮力指數(shù) dPmax*,,,血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理,＋兩部分參數(shù),PiCCO,PiCCO連接示意圖,基本原理,熱稀釋法：病人置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動脈導(dǎo)管 溫度指示劑（冰鹽水）→中心靜脈 →分布在胸腔各腔室 →股 動脈→溫度衰減曲線→各腔室容量分布 測量開始， 溫度指示劑（冰鹽水）→上腔V →右A →右V → 肺A →血管外肺水 → 肺V →左A →左V →升主A →

19、腹主A →股A →PICCO導(dǎo)管接收端 計(jì)算機(jī)將整個(gè)“熱稀釋”過程畫出“熱稀釋”曲線 ,并自動對該曲線波形進(jìn)行 分析 ,得出一基本參數(shù) , 然后結(jié)合PICCO導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形 ,得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù) , 每搏心輸出量 、心臟指數(shù)、動脈壓、血管外肺水指數(shù) 。,,PiCCO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)傷小 - 只需放置中心靜脈和動脈導(dǎo)管 - 無需肺動脈導(dǎo)管 -

20、 可用于小兒童 初始設(shè)置時(shí)間短 - 可在幾分鐘內(nèi)開始使用 動態(tài)、連續(xù)測量 - 每次心臟跳動測量心輸出量、后負(fù) 荷和容量反應(yīng)性（beat by beat） 無需胸部X線 - 來確認(rèn)導(dǎo)管位置 效費(fèi)比 - 比連續(xù)

21、肺動脈導(dǎo)管價(jià)格便宜 - 動脈PiCCO導(dǎo)管可以放置10天 -減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及花費(fèi) 參數(shù)更明確 -即使對于沒有多少經(jīng)驗(yàn)的人員而言 PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理解 血管外肺水- 床旁定量測量肺水腫,PiCCO各主要參數(shù)的臨床意義,全心舒張末

22、期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW 每搏變異量 SVV脈壓變異量 PPV心功能指數(shù) ... CI...,全心舒張末期容積 （GEDV）,舒張末時(shí)心臟4個(gè)腔室的容積之

23、和。正常值為680-800ml/ m2，它小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過重.,胸腔內(nèi)血容量 （ITBV）,是全心舒張末期容積（GEDV）+ 肺血管內(nèi)血液容積（PBV）,ITBVTD (ml),ITBV = 1.25 x GEDV,ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml],GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensi

24、ve Care Med 26: 180-187, 2000,ITBI正常值為 850-1000ml/m2，它是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，由左、右心室舒張末期容量和肺容量組成，因而與心腔充盈量密切相關(guān)。 ITBV指數(shù)可作為心臟前負(fù)荷的靈敏度指示器，是較PCWP(肺毛細(xì)血管契壓)和CVP更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)。它小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過重.,,,,,Extravascular water content of the lu

25、ng,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水（EVLW）,EVLW = Extravascular Lung Water,,Body circulation,監(jiān)測前負(fù)荷,分辨以及量化肺水腫僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補(bǔ)充有預(yù)警功能,肺水,血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面

26、優(yōu)于胸部X線,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range:3 – 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,肺水,101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人住

27、ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。,,每搏變異量（SVV）,,,呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負(fù)荷是否會引起心輸出量的增加,監(jiān)測前負(fù)荷,,SVmax – SVmin,,SVV =,SVmean,,,呼吸周期中，壓力波形的變化 PPV和SVV類似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對應(yīng)變化,,監(jiān)測前負(fù)荷,脈壓變異量（PPV）,,PPmax – PPmin,,PPV =,PPmean,,,,,PPmax,PPmean,PPm