picco在icu中的應(yīng)用護(hù)理片區(qū)學(xué)習(xí)

1、PiCCO在ICU中的應(yīng)用,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診ICU 龔裕強(qiáng),內(nèi)容提要,1. PiCCO的技術(shù)原理、監(jiān)測參數(shù)及臨床意義；2. PiCCO監(jiān)測技術(shù)的臨床應(yīng)用；3. PiCCO監(jiān)測的護(hù)理注意事項(xiàng)。,PiCC

2、O的技術(shù)原理、監(jiān)測參數(shù)及臨床意義,PiCCO： (pulse indicator continous cardica output)脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)。特點(diǎn)：創(chuàng)傷與危險(xiǎn)性小，能簡便、精確、連續(xù)監(jiān)測多種參數(shù)的變化。,PiCCO技術(shù)的原理,,3次熱稀釋校準(zhǔn),,＝兩種技術(shù),,,,經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管

3、外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF,動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*,,,血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理,＋兩部分參數(shù),PiCCO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管 PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,

5、,,,,壓力線206PMK,動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管,PULSION 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046）,溫度測量電纜 PC80150,注射液溫度電纜 PC80109,,文本,適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域,PiCCO技術(shù)的參數(shù)可以對病人的心血管狀況(CO)，前負(fù)荷(GEDV)，后負(fù)荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺狀況(EVLW)進(jìn)行檢測,PiCCO對容量以及前負(fù)荷的管理,胸腔內(nèi)血容積（ITBV）全心舒張末期容積（GEDV）,E

6、VLW,CO，PCCO,,ITBV＋GEDV 來反映心臟前負(fù)荷 已經(jīng)被證實(shí)比CVP＋PCWP以及右心室舒張末期容量更能真實(shí)敏銳的反映心前負(fù)荷 另外，ITBV＋GEDV不會(huì)受到機(jī)械通氣的影響，在任何情況下都可以真實(shí)的反映病人的前負(fù)荷,結(jié)合GEDV指標(biāo)，EVLW是減容治療的指標(biāo)，PiCCO是唯一能在床邊提供EVLW量化指標(biāo)的技術(shù),和肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測心輸出量的比較中得出結(jié)論： 根據(jù)動(dòng)脈波形連續(xù)監(jiān)測的心輸出量不但準(zhǔn)確而且更加及時(shí) （肺動(dòng)脈

7、導(dǎo)管需要3－6分鐘來計(jì)算CO），而且不會(huì)受到呼吸周期影響。,,血流動(dòng)力／容量管理決策樹,,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg)(slowly responding),,,>3.0,<3.0,>700>850,<700<850,>700>850,<700<850,ELWI (ml/kg),GED

8、I (ml/m2)or ITBI (ml/m2),CFI (1/min)or GEF (%),<10,>10,<10,<10,<10,>10,>10,>10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,>700>850,700-800850-1000,>4.5>25,>5.5>30,>4.5>25,700-800

9、 850-1000,Cat,>5.5>30,>700>850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,?10,?10,?10,?10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 減少容量,Cat = 兒茶酚胺／心血管藥物,** SVV 只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人,,,,>700>850,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,<10,,Optimise to SVV** (%),<10,<10,<10,,測量結(jié)果,,,,,目標(biāo),,,,,治療,,,,,1.,2.,,不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐,<10,<10,<10,<10,PiCCO監(jiān)測技術(shù)的臨床應(yīng)用,病例1: 張xx，男，86歲 因胸悶氣促半天入院。 心內(nèi)科給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠脈、改善心臟功能等處理，效果不佳，并出現(xiàn)小便少，繼而氧合差

11、，氧飽和度低至82%左右而轉(zhuǎn)入ICU。,CVP21cmH2O，血壓85/55mmHg 雙肺可及濕性羅音,小便350ml/24小時(shí) 肌鈣蛋白0.44ug/L，肌酐163umol/L， WBC 17.4 *109/L G% 96.5 心電圖提示多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,入ICU時(shí)情況,胸片：左下肺炎,入院診斷,冠心病，心功能IV級 肺炎，呼吸衰竭,休克類型,心源性？感染性？低血容量性？,面對休克，我們的第一選擇是什么?

12、,A- 液體復(fù)蘇 B- 多巴胺 C- 去甲腎上腺素 D- 多巴酚丁胺 E- 觀察,CHINA International Neuroscience Institute ICU,人非圣賢 孰能無過,我們會(huì)錯(cuò)在哪里？病人病情的容錯(cuò)空間有多大？When Shock meets Patient…,PICCO監(jiān)測,CI：2.5L/min/m2GEF ：18ml/m2GEDI：410ml/m2SVRI： 1250 dyn*s*c

13、m-5*mELWI： 6ml/KgPVPI： 2.1,感染性+低血容量性,治療策略,氣管插管，機(jī)械通氣積極抗感染根據(jù)GEDI補(bǔ)液臟器功能支持等,治療后PICCO監(jiān)測,CI：2.8L/min/m2GEF ：26ml/m2GEDI：752ml/m2SVRI： 1930 dyn*s*cm-5*mELWI： 5ml/KgPVPI： 1.6,轉(zhuǎn)歸,小便增多，肌酐恢復(fù)正常血管活性藥物撤除感染得到控制順利脫機(jī),提示：,PiC

14、CO能為鑒別休克類型提供依據(jù),病例2,壽XX，男，75歲 因反復(fù)胸悶住入心內(nèi)科，診斷冠心病 因肢體活動(dòng)障礙轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科，頭顱CT提示腦梗塞 因出現(xiàn)痰阻、呼吸衰竭氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療,入科時(shí)情況,昏迷，機(jī)械通氣 血壓：75/50mmHg CVP：29cmH2O 雙肺呼吸音粗，可及多量痰鳴音。腹脹，心率150次/分，律齊，全身浮腫。,入科診斷,冠心病，心功能Ⅳ級肺炎，呼吸衰竭腦梗塞,PICCO監(jiān)

15、測,CI 2.67 GEDI 442 SVRI 2915 ELWI 3,治療策略的調(diào)整,補(bǔ)液酚妥拉明擴(kuò)血管,GEDI的變化,ELWI的變化,SVRI的變化,CVP和CI的變化,血管活性藥物用量,血壓的變化,提示,PiCCO監(jiān)測可以提供新的治療策略,病例3,施XX ，男性，70歲 因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸悶1天” 收住心內(nèi)科 予

16、抗感染、強(qiáng)心、利尿、抗凝等治療 因血壓下降轉(zhuǎn)ICU,入科時(shí)查體：,T 36.2℃,BP 60/30mmHg,R 32次/分,高流量面罩吸氧下SPO2:96% 神志清，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可及中等量濕羅音，心界擴(kuò)大， HR 140次/分，AF律。雙下肢輕度浮腫，雙足背動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢多個(gè)腳趾末端、腳后跟可見發(fā)紺，局部皮溫低。,輔助檢查：,血常規(guī)：WBC:14.8×109，HB:117g/L，PLT:73

17、×109血肌酐 307μmol/LTNI：0.52 μg/L心電圖：Ⅰ、Ⅱ、avl、V4-V6ST水平下斜型壓低0.05-0.075mv,入科診斷：,心臟擴(kuò)大原因待查：心肌??？急性冠脈綜合征 房顫 心衰 慢性阻塞性肺疾病急性加重期雙下肢動(dòng)脈栓塞,治療策略：,積極抗感染去甲腎上腺素+腎上腺素升壓利尿臟器功能支持,病情發(fā)展：,入科15小時(shí)尿量200ml，開始CRRT血壓不穩(wěn)，血管活性藥逐漸增加出現(xiàn)意識模糊，

18、血氧飽和度下降氣管插管，機(jī)械輔助通氣,PICCO監(jiān)測：,CVP:26cmH2OMAP:65mmHgCI:1.78 l/min/m2GEDI:1394 ml/m2SVRI:2539 dyn*s*cm-5*mELWI:26 ml/kg,治療策略的調(diào)整：,停去甲腎上腺素根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測隨時(shí)調(diào)整超濾量,GEDI的演變,ELWI的演變,血管活性藥物用量,提示：,PiCCO可以指導(dǎo)CRRT時(shí)超濾量的管理,病例4：,熊XX，男性，65

19、歲 因突發(fā)意識不清3小時(shí)就診，因氧飽和度低至88%，急診室予氣管插管后收入ICU 既往有10余年“慢支”史 頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室系統(tǒng)積血,入院時(shí)查體：,P：72次/分，R：12次/分，BP：114/75mmHg，T：37℃ 神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，2mm，光反應(yīng)遲鈍。雙肺呼吸音粗，未及羅音，心率72次/分，律齊，腹部平軟，雙側(cè)巴氏征陽性,入院診斷：,蛛網(wǎng)膜下腔出血慢性支氣管炎,病情發(fā)展：,患者意

20、識轉(zhuǎn)清，四肢有自主活動(dòng) 9天后突發(fā)深昏迷，瞳孔散大固定，雙側(cè)巴氏征未引出?？紤]顱內(nèi)再出血 24小時(shí)后出現(xiàn)氧合下降，呼吸頻率35次/分左右，F(xiàn)IO2:100%下，SPO2:92%左右，阿拉明維持下血壓120/70mmHg左右，考慮神經(jīng)源性肺水腫,床邊胸片,治療策略：,原發(fā)病的治療限制過量液體輸入呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),ITBI的演變,ELWI和PVPI的演變,復(fù)查胸片,提示,PiCCO監(jiān)測可以早期輔助診斷神經(jīng)源性肺水腫，

21、從而及早治療，提高療效,病例5,萬XX，男性，80歲因外傷后左膝疼痛、活動(dòng)受限4天入院骨科行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)胸悶氣促，氧合下降轉(zhuǎn)ICU,入科查體：,P：145次/分，R：32次/分，BP：110/68mmHg，T：36.9℃ 神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，2mm，光反應(yīng)存在。雙肺呼吸音粗，可及散在干濕性羅音，心率145次/分，律齊，腹部平軟，雙側(cè)巴氏征陰性,入科診斷：,左膝關(guān)節(jié)術(shù)后冠心病，心力衰竭肺部感染，呼吸衰竭,

22、治療策略,無創(chuàng)通氣抗感染強(qiáng)心、利尿營養(yǎng)支持,病情演變：,患者出現(xiàn)肺部感染加重 血壓下降，大劑量血管活性藥物維持血壓100/60mmHg左右 氧合下降，氣管插管機(jī)械通氣，呼吸機(jī)條件高,PiCCO監(jiān)測：,CVP: 12cmH2OMAP: 73mmHgCI: 2.23l/min/m2GEDI: 503ml/m2ITBI: 628 ml/m2SVRI: 1865 dyn*s*cm

23、-5*mELWI: 31 ml/kgPVPI: 5.6,胸片,治療策略,加強(qiáng)抗感染適度補(bǔ)液臟器功能支持,GEDI及ITBI的變化,ELWI及PVPI的變化,FI02 100%,,FI02 70%,FI02 55%,,,復(fù)查胸片,提示,PICCO監(jiān)測可以為病情的預(yù)后提供信息,病例6,勵(lì)XX，男性，50歲 因風(fēng)濕性心臟病而行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 術(shù)后入ICU,入科時(shí)查體,P：160次/分，R：12次/分，

24、BP：80/50mmHg，T：37.2℃，CVP:11mmHg 麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，2mm，光反應(yīng)存在。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性羅音，心率160次/分，律齊，腹部平軟，雙下肢不腫,入科診斷,風(fēng)濕性心臟病，雙瓣置換術(shù)后低心排綜合征,治療策略,腎上腺素強(qiáng)心輸注血漿等補(bǔ)充血容量減慢心率對癥支持,病情演變,CVP：18cmH2O 小便少，20-30ml/hr，利尿劑劑量逐漸加大 心率140-180次/分波

25、動(dòng) 大劑量腎上腺素維持下血壓80-92/45-60mmHg,PiCCO監(jiān)測,CI: 2.59 l/min/m2GEDI: 1058 ml/m2ITBV: 1323 ml/m2SVRI: 2325 dyn*s*cm-5*mELWI: 11ml/kgSVV: 22%PVPI: 1.5,治療策略的調(diào)整,控制輸液加大劑量利尿,PiCCO監(jiān)測,CI: 2.0

26、5 l/min/m2GEDI: 848 ml/m2ITBV: 987 ml/m2SVRI: 1901 dyn*s*cm-5*mELWI: 5 ml/kgSVV: 25%PVPI: 1.0,治療效果,尿量增多50ml/hr心率80-100次/分小劑量腎上腺素維持下血壓110/65mmHgCVP：13mmHg,提示,PiCCO監(jiān)測可以指導(dǎo)心臟術(shù)后患者的液體管理,,PiCCO是一種創(chuàng)傷小、

27、簡便、可提供多指標(biāo)的監(jiān)測手段PiCCO個(gè)別指標(biāo)仍需探討最終決策者——醫(yī)生,,,,,,,,,,ICU，OR病人情況復(fù)雜，需要額外壓力信息或者只關(guān)注壓力（肺高壓）,ICU，OR所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人,沒有條件做有創(chuàng)監(jiān)測病人血?jiǎng)硬环€(wěn)定,常規(guī)監(jiān)護(hù)病人完全穩(wěn)定,風(fēng)險(xiǎn)，病人危急度,PiCCO, FloTrac,PAC在臨床應(yīng)用的梯度圖,PiCCO監(jiān)測護(hù)理注意事項(xiàng),監(jiān)測前的準(zhǔn)備監(jiān)測時(shí)的配合監(jiān)測后的維護(hù),,,擴(kuò)張器,和動(dòng)脈溫

28、度電纜連接,導(dǎo)絲,20G,2 穿刺針,18G,測動(dòng)脈壓力的腔,,,PiCCO PULSIOCATH,動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管內(nèi)容:,,,,,,,,,,,,把壓力傳感器和外界壓力相通，白色OFF箭頭指向病人連接導(dǎo)管方向，調(diào)零完畢后指向大氣,按 調(diào)零,... 下個(gè)頁面,壓力調(diào)零菜單,AP ZEROING,15 mmHg,Zero adjust,measured AP,apply,0 mmHg,,,,,,,,,,,,,,,?,?