crrt在icu中的應(yīng)用

1、1,CRRT臨床應(yīng)用及新進(jìn)展,2,連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification,CBP ）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。 連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy）是指采用每天24小時或接近24小時的一種連續(xù)性的血液凈化治療以替代腎臟功能。,3,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在國內(nèi)外得到蓬勃發(fā)展，CRRT技術(shù)不斷的提高和

2、完善使之臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。已從簡單的腎替代擴(kuò)展到，包括非腎臟疾病的常見急、危重病搶救。如急性胰腺炎、SIRS ARDS、MODS等 有人提出將CRRT系列技術(shù)統(tǒng)稱為CBP,4,一. CRRT臨床應(yīng)用及進(jìn)展,5,連續(xù)血液濾過是一種體外腎臟替代療法1974年：Silverstein 等提出1977年：Kramer在德國開始使用從此連續(xù)血液濾過在ICU治療急性腎衰中得到廣泛應(yīng)用，與常規(guī)透析相比更適用于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的危

3、重病人,6,（一）. 血液透析,,7,1 原理：,將兩種溶液以半透膜隔開，水分子和小分子物質(zhì)能自由透過，而大分子物質(zhì)留在原來液體中的現(xiàn)象呈透析。物質(zhì)移動靠（1）彌散：濃度梯度，分子量，膜阻力（2）超濾（對流）：靜水壓、滲透壓,8,2 IHD的特點(diǎn),迅速清除水和溶質(zhì) (BUN, Cr...)缺點(diǎn)：容易引起血流動力學(xué)紊亂造成新的缺血性腎損傷低血壓、低血容量對危重病患者有致命的危險(xiǎn)性,9,3 連續(xù)血液濾過的作用,

4、1 連續(xù)治療2 充分的清除毒素3 排除過多的水分4 維持酸堿、電解質(zhì)平衡5 補(bǔ)充營養(yǎng),,10,（二）. 連續(xù)血液濾過的技術(shù)原理,1 血液濾過根據(jù)超濾和對流原理完成；血液在跨膜壓力的作用下，水和溶質(zhì)濾出，同時補(bǔ)充所需的液體；較血液透析更接近于腎臟的泌尿生理基本構(gòu)成：濾過器，血濾機(jī)，置換液,11,（三）. 連續(xù)血液濾過的臨床優(yōu)勢：,1 連續(xù)性治療可連續(xù)穩(wěn)定地調(diào)節(jié)水和電 解質(zhì)平衡。特別那些體內(nèi)狀況不穩(wěn)定者2 連續(xù)性治療可

5、以溫和而逐步的控制尿毒 癥，避免常規(guī)透析出現(xiàn)的失衡綜合癥,12,（四）. CRRT技術(shù)進(jìn)展,隨著對急性腎功能衰竭病理生理和發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入、及血液凈化技術(shù)的不斷改進(jìn)。經(jīng)過20余年的實(shí)踐，已派生出一系列的治療方法。明顯改善了 MODS 尤其是AFR的預(yù)后。,13,連續(xù)性動-靜脈血液濾過CAVH,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性動-靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透

6、析濾過（CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）連續(xù)性高流量透析（CHFD）高容量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血液濾過吸附（CPFA）,14,（五）目前人們將這些治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT,（CVVH）（CAVHD）（CVVHD）（CVVHDF）（SCUF），（CHFD）（HVHF），（CPFA）,,15,（六）CRRT 技術(shù)的現(xiàn)狀,1、連續(xù)性動-靜脈血液濾過（CAVH）CAVH是利用人體動靜脈之間的壓力

7、差做為體外循環(huán)的驅(qū)動壓，以超濾作用清除過多的水分，以對流的原理清除大、中、小分子溶質(zhì)：,16,2、連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）,主要優(yōu)點(diǎn)：（1）流量大：可達(dá)100-200ml/min。 后稀釋法輸入置換液尿素清除率達(dá)36L/d 用前稀釋法輸入置換液可達(dá)48-100L/d（2）加用血泵操作步驟標(biāo)準(zhǔn)化，避免動 脈穿刺的并發(fā)癥。 主要不足：溶質(zhì)清除量與超濾量不平行,17,3、連續(xù)性動-靜脈（靜-靜脈）血液透析（ CAV

8、HD / CVVHD ）,CAVHD利用動靜脈壓力差驅(qū)動體外循環(huán)，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要靠透析器彌散和少量對流當(dāng)透析液流量為5ml/min，使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)、經(jīng)過彌散機(jī)制清除。尿素清除率可從CAVH的9ml/min增加至23ml/min。當(dāng)透析液流量增加至50時，溶質(zhì)的清除達(dá)最高水平。,18,CVVHD原理與CAVHD相同，區(qū)別在于采用靜脈-靜脈通路，用血泵驅(qū)動血液循環(huán)CAVHD比CAVH和CVVH有三個優(yōu)點(diǎn)：（1）清除更

9、多的小分子物質(zhì)，對重癥MODS病人，可維持BUN在25mmol/L以下（2）每小時的平衡液量減少（3）不需要補(bǔ)充置換液,19,4、連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血 液透析濾過（CAVHDF/CVVHDF）,CAVHDF是在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展的，加做透析彌補(bǔ)CAVH對氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)CAVHDF溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制是對流加彌散。增加小分子和中大分子物質(zhì)清除率。CVVHDF是在CVVH基礎(chǔ)上發(fā)展的，不同點(diǎn)是采用靜脈-靜脈通路，

10、血泵驅(qū)動循環(huán),20,5、緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）,SCUF主要原理是以對流方式清除溶質(zhì)。是CAVH的一種類型，不同點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液和不用透析液。對溶質(zhì)（肌酐）的清除不理想。SCUF分為兩種，A-VSCUF和V-VSCUF。用于水腫、頑固性心衰，心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷和大手術(shù)后細(xì)胞外液超容者。,21,（七） CRRT新技術(shù),高容量血液濾過（HVHF）當(dāng)CVVH每天的置換液量>50升（2L/h）稱為HVHF。實(shí)驗(yàn)研究表明：HV

11、HF有助于更好的維持?jǐn)⊙Y動物血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，能夠清除許多分子量較大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介質(zhì)。,22,高容量血液濾過（HVHF）能夠有效糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的各種紊亂，改善臟器功能。,（1）Van Bomme發(fā)現(xiàn)置換液<12L/d，病人血漿細(xì)胞因子水平、血流動力學(xué)和血?dú)鉄o變化。而 HVHF〉50 L/d可明顯減低血漿細(xì)胞因子（2）丁峰用HVHF治療13例ARDS得到同樣結(jié)果（3）謝

12、紅浪 等證實(shí)HVHF有清除細(xì)胞因子，血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用。,23,二. CRRT的特點(diǎn),1. 血流動力學(xué)相對穩(wěn)定高效率“利尿”治療IHD》0.35ml/m/Kg低血壓發(fā)生率增加，》0.6時60%病人出現(xiàn)低血壓，易加重腎損害和 延長恢復(fù)時間。CRRT安全性好，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,24,條件：必須保證一定時間水從細(xì)胞內(nèi)、組織間隙向血管內(nèi)間隙轉(zhuǎn)移CRRT持續(xù)、緩慢避免發(fā)生低血容量,25,2. 溶質(zhì)清除率高IHD的B

13、UN清除率：200-250 ml/min每天2-4小時內(nèi)完成每周累積計(jì)算只有14-28小時CRRT溶質(zhì)清除率 = 24小時超濾液量CRRT的BUN清除率：7-30 ml/min每天24小時，每周188小時每周總清除能力超過IHDCVVH 對分子量》25000效佳CVVHD對小分子溶質(zhì)清除好,26,3 糾正酸堿平衡紊亂,危重病人的酸堿平衡紊亂取決于病人的腎、肺、肝功能和分解狀態(tài)。在CBP時治療方式，置換液和透析液成分是重要

14、因素。 對嚴(yán)重代謝性酸中毒，24小時不宜將pH糾正至7.25以上。,27,4 營養(yǎng)支持,急性腎功能衰竭的病人每天由糖和脂肪提供的熱量至少每天30-35kcal/Kg/d。氨基酸1.5-1.7g/Kg/d，CBP不僅為營養(yǎng)支持提供空間，同時控制代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中度和血磷和技術(shù)保障 IHD對膽質(zhì)血癥和容量平衡控制差,28,三 CRRT 的臨床應(yīng)用,,29,（一） 復(fù)雜性ARF,1 復(fù)雜性 急性腎功能障礙 （1

15、） 最佳時機(jī)？ 內(nèi)科治療失敗? 早期預(yù)防性應(yīng)用! 優(yōu)點(diǎn)：更好地控制水電介質(zhì)平衡，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，改善ARF的預(yù)后,30,并發(fā)ARF的危重病患者CRRT已經(jīng)取代間斷性血液透析（IHD）,31,2 腦水腫,常見于重癥腦外傷、顱腦手術(shù)后和肝功能衰竭禁忌癥：間歇性血液透析（IHD）適應(yīng)癥：CRRT （1）維持腦灌注 （2）避免顱

16、內(nèi)壓升高,32,（二）非腎臟疾病,CRRT不是改良的IHD目的：保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 血液凈化 糾正代謝紊亂 清除炎性介質(zhì),33,清除炎癥介質(zhì),炎性介質(zhì)是導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的危險(xiǎn)因素SIRS是發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（MODS）的基礎(chǔ)CRRT通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，是防治MODS的關(guān)鍵。 早期使用,34,局部感染灶,激活炎癥細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,釋

17、放炎癥介質(zhì),釋放細(xì)菌產(chǎn)物,單核/巨噬細(xì)胞,多形核白細(xì)胞,,,,,,,,,階段1,35,階段2：炎癥介質(zhì)釋放到循環(huán),,,,,,內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定,促炎癥反應(yīng),抗炎癥反應(yīng),36,階段3：SIRS,,,,,,促炎癥介質(zhì)過度形成和釋放過度炎癥反應(yīng),促炎癥反應(yīng),抗炎癥反應(yīng),37,階段4：CARS,,,,,,抗炎癥介質(zhì)過度生成與釋放免疫功能抑制,促炎癥反應(yīng),抗炎癥反應(yīng),38,階段5：MARS,,,,,,促炎反應(yīng)與抗炎癥反應(yīng)失衡過度炎癥反應(yīng)與免疫功

18、能低下并存,促炎癥反應(yīng),抗炎癥反應(yīng),39,因此早期及時清除炎性介質(zhì)是非常重要的,1 氧自由基. 2 蛋白溶解酶.3 補(bǔ)體. 4 脂質(zhì)代謝產(chǎn)物 5 細(xì)胞因子,,炎癥介質(zhì),,,CRRT濾 器,40,清除炎性介質(zhì),滿足3個條件（1）體外清除量與總體含量相比有意義（2）體外清除與體內(nèi)清除相比有意義（3）體外清除對控制疾病有意義CBP通過對流和吸附有效清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8，TNF-a，PAF）,41,

19、（1）早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)SIRS，是防治SIRS的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道CRRT通過體外對流作用清除炎癥介質(zhì)。改善膿毒血癥SIRS反應(yīng)過程及預(yù)后。（2）提高血流量和增加超濾，通過對流和吸附，明顯降低細(xì)胞因子和血小板活化因子。（3）對內(nèi)毒素、凝血/補(bǔ)體系統(tǒng)NO報(bào)道較少。,42,CRRT治療劑量,因患者處于不穩(wěn)定的代謝狀態(tài)而難以確定透析劑量。2001 Ronco：替代腎臟治療劑量 20- 30ml/h/Kg。

20、 治療尿毒癥劑量>42、8ml/h/Kg機(jī)理：非選擇性清除炎癥和抗炎癥介質(zhì)，主動 參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)過程。,43,（四） C R R T 臨床適 應(yīng) 癥,各種原因引起的急性腎衰、藥物、食物中毒各類休克、急性創(chuàng)傷或大手術(shù)后多臟器功能衰竭、膿毒血癥心源性水腫、ARDS、急性肺水腫急性壞死性胰腺炎各種頑固性水腫（糖尿病、腎病、低蛋白）,44,1 CRRT在嚴(yán)重感染中的應(yīng)用意義,鑒于

21、全身感染是一種復(fù)雜的、動態(tài)的炎癥免疫反應(yīng)過程以單純中和或阻斷某些介質(zhì)為目標(biāo)的臨床試驗(yàn)終于宣告失敗利用體外循環(huán)技術(shù)清除血液中的炎癥介質(zhì)可能有利于重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這就為探索CRRT在嚴(yán)重全身感染中的應(yīng)用提供了理論依據(jù),45,感染創(chuàng)傷,?,局部炎性反應(yīng)紅.腫.熱.痛,?,菌毒血癥全身反應(yīng),?,SIRS,?,膿毒性休克MODS,?,MSOF,抗炎治療,↗,↖,?,?,46,2. ARDS,（1）血管外肺水的清除是CRRT治療ARDS的另一

22、機(jī)制。使肺內(nèi)分流下降，PCWP下降，心肺功能改善而提高血氧飽和度。（2）CRRT過程中因心排血量下降，需嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化。,47,3.擠壓綜合癥,（1）機(jī)體受外力擠壓造成肌肉組織創(chuàng)傷，發(fā)生缺血壞死。肌紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢扇苄匝t蛋白，沉淀于腎小管，加速ARF的發(fā)展。（2）肌紅蛋白分子量大，HF能更有效的清除肌紅蛋白，防止發(fā)生ARF和橫紋肌溶解所致的ARF。（3）擠壓綜合癥存在高代謝，CRRT應(yīng)早期透析，糾正水電、酸堿紊亂，堿化尿

23、液等。,48,4.急性胰腺炎,急性壞死性胰腺炎因胰腺蛋白酶大量活化并進(jìn)入血液，作用于各種不同細(xì)胞，釋放大量血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死、血管彌漫性損傷和MODS。Purcaru提出在胰腺炎毒性物質(zhì)進(jìn)入血液前用CRRT明顯改善預(yù)后。,49,5.其他,1.乳酸酸中毒：碳酸氫鹽透析液/置換液2.心肺旁路：清除過多的容量負(fù)荷，減少肺分流，細(xì)胞因子和IL-1/6/8等下降。3.慢性心衰：藥物治療無效時可單純性超濾清除過多的水分。4.肝性腦病

24、：清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)，游離脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸及細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)等。,50,5 藥物或毒物中毒：HF優(yōu)于HD和腹透。高通量濾器的吸附作用提高藥物清除率6 先天性代謝障礙：尿素循環(huán)紊亂和有機(jī)酸酸血癥產(chǎn)生高支鏈氨基酸和高氨血癥，造成器官不可逆損害。CVVH和CVVHD能迅速清除該低分子物質(zhì)。7.急性腫瘤溶解綜合癥：清除腫瘤細(xì)胞壞死吸收引起高尿酸血癥、電解質(zhì)紊亂,51,（五）CRRT的療效,Horyt（1997）：腎功能恢復(fù)：

25、 CRRT 92、% 》IHD 59、4%Bellom （58cases）：住院時間縮短，生 存率提高。但APACHE II《24或》 29預(yù)后沒有差異。,52,（六）注意事項(xiàng),1 血管通路的并發(fā)癥2 水溶性抗生素丟失3 抗凝治療4 早期預(yù)防性治療,,53,展 望,CRRT作為新技術(shù)為危重病人提供賴以生存的重要內(nèi)穩(wěn)態(tài)環(huán)境。當(dāng)前關(guān)注的問題（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究，全面