缺血性腦卒中急性期的血壓管理2016

1、缺血性腦卒中急性期的血壓管理山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院王興臣,主要內(nèi)容,高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理,主要內(nèi)容,高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理,,,,,,,20ml/100g/min半暗帶閾,8ml/100g/min梗死閾,0,40,60,,,缺血,,,血流減少,,,血流正常,腦組織對(duì)血流的依賴性,8,20,血壓對(duì)腦循環(huán)的影響,腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（Baylis

2、s效應(yīng)）：人體在正常狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動(dòng)，但通過(guò)自身調(diào)節(jié)使腦血流量保持不變腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)對(duì)血壓的容許變動(dòng)范圍：平均動(dòng)脈壓(MAP) =60～140mmHgMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)腦灌注壓（CPP）：CPP=MAP-ICP（顱內(nèi)壓）,Bayliss效應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,0,60,140,250,,,,CBF,MBP,CBF,ml/100g/

3、min,（快速波動(dòng)）高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響,當(dāng)血壓>220/120mmHg或<90/60mmHg，腦血管將失去這種自身調(diào)節(jié)功能MAP快速下降超過(guò)60mmHg，腦血流量隨血壓下降而快速降低，產(chǎn)生腦缺血MAP快速上升超過(guò)140mmHg，腦血流量隨血壓升高而急劇增加，引起腦水腫個(gè)體差異可上下浮動(dòng)10-20mmHg,（緩慢波動(dòng)）高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響,慢性高血壓可改變腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)，使調(diào)節(jié)曲線右移，調(diào)節(jié)上限上移，保證在較高血壓狀

4、態(tài)下腦血流量恒定，腦毛細(xì)血管壓正常一般高血壓時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限為80-100 mmHg，接近正常時(shí)的平均動(dòng)脈壓，上限為180-200mmHg，有時(shí)甚至達(dá)到250mmHg,高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響,自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍上移的機(jī)制為血管平滑肌增生肥大和血管重構(gòu)，同血脂水平無(wú)關(guān)正?；蜉p度升高的顱內(nèi)壓對(duì)腦血流量無(wú)影響顱內(nèi)壓增高超過(guò)400mmH2O時(shí)，腦灌注壓降低，腦血流量下降，導(dǎo)致腦缺血,高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響,大部分缺血性卒中病人具有高血壓史，其動(dòng)脈血

5、壓的基線較高，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍也較狹窄缺血性卒中時(shí)，缺血腦組織部分或完全喪失了腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，使該缺血區(qū)的腦血流幾乎完全依賴動(dòng)脈血壓來(lái)維持腦灌注血壓升高CBF增加，血壓降低CBF明顯降低,高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響,研究表明，腦卒中后血壓適度增高是一種適應(yīng)性反應(yīng)，對(duì)腦組織有保護(hù)作用腦卒中后，腦循環(huán)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，梗死組織周圍缺血半暗區(qū)的血流灌注依賴血壓變化，動(dòng)脈壓升高可改善這個(gè)敏感區(qū)的血流量,高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響,較大病灶

6、水腫，使顱內(nèi)壓升高，通過(guò)Cushing反應(yīng)，反射性的引起血壓升高，從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量因此，缺血性卒中后過(guò)于積極降壓有弊無(wú)利同時(shí)，適當(dāng)有效的降低顱內(nèi)壓，不但有助于保證腦灌注，亦有利于血壓的控制,主要內(nèi)容,高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理,腦卒中后血壓的變化,腦卒中后血壓多有升高或波動(dòng)腦卒中一旦發(fā)生，血壓立即升高，約2周左右逐漸降低到原來(lái)的90%用24小時(shí)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)大腦半球的急性腦卒中患者，

7、腦卒中后1周內(nèi)收縮壓降低7mmHg，舒張壓降低3mmHg血壓回落與卒中類型有關(guān)，據(jù)報(bào)導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血2天血壓降低到最低值，腦梗死和腦出血?jiǎng)t為4天,,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，急性腦卒中后頭24h血壓波動(dòng)顯著無(wú)論是否有高血壓病史，急性腦卒中患者的血壓均有一短時(shí)間（數(shù)小時(shí)內(nèi)）的升高，80%以上患者在24h內(nèi)血壓增高≥160/95mmHg即使未抗高血壓治療，其增高的血壓也有自發(fā)下降趨勢(shì)，在4-10天后血壓自行下降趨穩(wěn)定卒中后血壓升高持續(xù)的時(shí)間，各

8、家報(bào)道不一，傾向于1-2周左右,腦卒中后血壓的變化,對(duì)334例急性腦卒中患者血壓觀測(cè)研究顯示84％的患者在入院時(shí)血壓是升高的，其中一半的患者有高血壓病史并接受過(guò)抗高血壓治療在入院第10天，大部分患者的血壓可自然下降10-20mmHg，僅有1/3的患者血壓仍處于高水平,腦卒中后血壓的變化,Broderick等在腦卒中發(fā)生后極早期（平均19分鐘）開(kāi)始測(cè)量血壓，發(fā)現(xiàn)69例缺血性卒中病人中有24例在極早期收縮壓超過(guò)160mmHg但其中的

9、23例于90分鐘內(nèi)收縮壓和舒張壓明顯下降，分別下降了29±22mmHg和10±14mmHg血壓下降均是自發(fā)的，不是降壓治療的結(jié)果,腦卒中后血壓的變化,腦卒中后血壓升高是卒中的原因還是結(jié)果尚不能確定腦卒中后血壓升高的病例中約半數(shù)有高血壓病史，常伴有其它器官的高血壓性損害，如眼底動(dòng)脈硬化、左心室肥大、腎功能衰竭等,腦卒中后血壓的變化,非高血壓病患者腦卒中后出現(xiàn)的血壓升高原因部分是由于顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高，

10、即Cushing反應(yīng)部分是由于各種刺激導(dǎo)致的短暫性、反應(yīng)性升高,腦卒中后血壓的變化,腦卒中急性期血壓增高的原因,中樞神經(jīng)機(jī)制和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可能部分參與了CNS對(duì)腦梗死或繼發(fā)性腦水腫的代謝反應(yīng)在腦卒中急性期血漿兒茶酚胺、腎上腺素釋放增加，及其他應(yīng)激激素如皮質(zhì)醇分泌增多因患病入院而產(chǎn)生的精神緊張和焦慮，以及所謂“白大衣效應(yīng)”等，但Morfis等的研究證實(shí)并不存在所謂的“白大衣效應(yīng)”,腦卒中急性期血壓增高的原因,大多數(shù)認(rèn)為，卒中后

11、血壓一過(guò)性升高是綜合因素所致應(yīng)激狀態(tài)焦慮、緊張、“白大衣效應(yīng)”膀胱充盈、便秘各類疼痛肢體約束帶的束縛氣管插管的刺激血容量不足早期既往高血壓史低氧的生理反應(yīng)顱內(nèi)壓增高等,腦卒中急性期血壓增高的原因,腦卒中如果損害自主神經(jīng)中樞，尤其是累及間腦，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，血壓劇烈波動(dòng)因?yàn)槟X卒中病灶可以是破壞性的，引起血壓降低；也可以呈現(xiàn)為刺激性的，引起血壓升高；如有刺激性和破壞性共存，產(chǎn)生血壓劇烈波動(dòng),主要內(nèi)容,高血壓對(duì)

12、腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理,腦血管病降壓治療的特殊性,特殊情況急性期（發(fā)病1—2周內(nèi)）重度腦血管狹窄,其他情況同一般高血壓指南,腦卒中急性期血壓的管理,腦卒中急性期血壓水平對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有肯定的影響，血壓調(diào)控不當(dāng)，容易加重病情甚至導(dǎo)致死亡有人發(fā)現(xiàn)腦卒中的死亡率與入院時(shí)的血壓水平呈“J型”關(guān)系，收縮壓在160-199 mmHg期間死亡率最低，低于160mmHg和高于200mmHg死亡率都較高,腦卒中急

13、性期高血壓變化的轉(zhuǎn)歸,2/3 患者即使不進(jìn)行降壓治療，升高的血壓也 會(huì)在一周內(nèi)血壓下降 一周內(nèi)血壓變異性較大血壓變異性增加卒中風(fēng)險(xiǎn)增大,急性期血壓與預(yù)后的關(guān)系,急性期持續(xù)的高血壓可能會(huì)加重腦水腫和出血轉(zhuǎn) 換及增加早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)；急性期血壓升高是一種應(yīng)激的保護(hù)機(jī)制，對(duì)于保 護(hù)半暗帶有其積極意義；缺血性卒中急性期血壓的變化不是獨(dú)立的，而可 能只是一種伴發(fā)的表現(xiàn)；,腦卒中急性期血壓的管理,降壓可能的獲益

14、減輕腦水腫形成降低出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)性預(yù)防進(jìn)一步的血管損傷預(yù)防早期腦卒中復(fù)發(fā)等 某些特殊人群：高血壓腦病 動(dòng)脈夾層 腎功能不全,腦卒中急性期血壓的管理,降壓可能的危害降低半暗帶區(qū)域腦灌注，增加梗死面積，從而加重神經(jīng)功能缺損造成新的低灌注腦梗死,腦卒中急性期降壓治療,神經(jīng)科大夫?qū)ψ渲泻筮M(jìn)行積極降壓治療是存在顧慮的。長(zhǎng)期以來(lái)，認(rèn)為降壓可引起腦低灌注，尤其擔(dān)心在有顱內(nèi)外血管狹窄的情況下。,腦卒中急性期血壓的管理,圍繞急性期腦卒中的

15、血壓變化及其合適的控制范圍，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者致力于這一研究，尋求最佳的處理原則，但目前尚無(wú)一致定論大多主張遵循慎重、適度的原則，同時(shí)應(yīng)明確血壓升高的原因并區(qū)分血壓升高是持續(xù)的還是暫時(shí)的,急性缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預(yù)總體上應(yīng)該遵循目前指南的建議。對(duì)于低灌注、栓子清除障礙型腦梗死更不宜降壓。開(kāi)展急性缺血性卒中的降壓臨床研究，應(yīng)建立在發(fā)病機(jī)制分型的基礎(chǔ)上。,早期高血壓的干預(yù),2008年CHHIPS預(yù)研究，但是CHHIPS包含腦

16、出血和腦梗死腦梗死和腦出血是截然不同的疾病腦梗死本身的高度異質(zhì)性從發(fā)病機(jī)制看，對(duì)低灌注、栓子清除障礙型腦梗死或者混合機(jī)制中伴低血流動(dòng)力學(xué)改變，降壓帶來(lái)的后果將是災(zāi)難性的！這類病人可能需要擴(kuò)容、升壓!,腦卒中急性期血壓管理的原則,腦卒中后腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損急性期血壓多數(shù)上升隨著患者對(duì)環(huán)境的適應(yīng)和腦卒中病情本身的緩解，多數(shù)患者自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可部分恢復(fù)或完全恢復(fù)到卒中前水平,急性期應(yīng)加強(qiáng)管理血壓目的是保護(hù)腦組織在腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)

17、受損的情況下保證穩(wěn)定的灌注壓防止過(guò)度灌注和低灌注等個(gè)體化病灶的性質(zhì)（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）部位大小等,腦卒中急性期血壓管理原則-1,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在抗高血壓治療過(guò)程中積極控制過(guò)高的血壓，但防止降血壓過(guò)低、過(guò)快，宜緩慢進(jìn)行降血壓除反復(fù)測(cè)量確有顯著血壓升高，否則不常規(guī)降壓,腦卒中急性期血壓管理的原則-2,應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的基礎(chǔ)血壓水平的不同采取個(gè)體化的治療原則對(duì)既往有高血壓病史的缺血性卒中老年人，可維持其原有

18、的降壓治療，根據(jù)血壓情況謹(jǐn)慎用藥由各種刺激引發(fā)的短暫反應(yīng)性高血壓，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，解除患者的緊張情緒,腦卒中急性期血壓處理的原則-3,維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如靜脈微泵控制給藥）選擇作用時(shí)間短、影響腦血流小的降壓藥在降血壓過(guò)程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù),腦卒中急性期降壓治療的注意點(diǎn),避免低血壓，必要時(shí)擴(kuò)容和/或兒茶酚胺類藥物（腎上腺素0.1-2mg/h加多巴酚丁胺5-50mg/h）對(duì)顱

19、內(nèi)高壓引起的Cushing反應(yīng)，須積極脫水降低顱內(nèi)壓（心跳和脈搏緩慢，呼吸節(jié)律減慢，血壓升高，稱為庫(kù)欣反應(yīng)） 如果急性缺血性卒中病人經(jīng)抗高血壓藥治療后血壓確有下降，應(yīng)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，注意有無(wú)癱瘓加重、意識(shí)水平下降等病情惡化的體征,腦卒中急性期降壓治療的注意點(diǎn),在有些情況下則需要緊急降壓治療，如：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤合并高血壓腦病的急性腦卒中高血壓伴發(fā)腦出血轉(zhuǎn)變心肌梗死急性肺水腫繼發(fā)性腎功能衰竭溶栓或靜脈用肝素抗凝CT顯示出

20、血性卒中如蛛血、腦出血、硬膜下血腫,各國(guó)腦卒中急性期血壓處理的指南,EUSI急性缺血性卒中指南的降壓治療,AHA急性缺血性卒中指南的降壓治療,,可用于卒中急性期的部分抗高血壓藥物的特點(diǎn),腦卒中急性期降壓藥的選擇,北美常推薦應(yīng)用短效血管擴(kuò)張劑，如靜脈給予硝普鈉或拉貝洛爾等歐洲則逐漸更多應(yīng)用烏拉地爾英國(guó)學(xué)者推薦使用口服的短效血管擴(kuò)張劑，如卡托普利，如患者有吞咽困難時(shí)可經(jīng)舌下或鼻飼管給藥依那普利為另一首選藥物，它對(duì)顱內(nèi)壓和自動(dòng)調(diào)節(jié)也無(wú)影

21、響，特別是伴有心力衰竭者,腦卒中急性期降壓藥的選擇,避免在腦卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服鈣拮抗劑（硝苯地平），因?yàn)樗梢匝杆傥找鹄^發(fā)性低血壓，導(dǎo)致腦缺血避免用血漿半衰期長(zhǎng)的降壓藥，如肼苯噠嗪，其可致腦血管擴(kuò)張，進(jìn)一步損害腦循環(huán)的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,腦卒中急性期降壓藥的選擇,可樂(lè)定和甲基多巴也不宜使用，因其對(duì)全腦功能有抑制作用應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡，以免進(jìn)一步加重腦組織的損害ACEI可用于急性腦卒中患者的降壓治療，無(wú)影

22、響腦血流的副作用,腦梗死急性期血壓管理,收縮壓在180～220mmHg或舒張壓在105～120mmHg之間可不急于降血壓治療但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化如果>220/120mmHg以上應(yīng)緩慢降血壓治療并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過(guò)低,出血性腦梗死多見(jiàn)于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg溶栓治療前后 收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，應(yīng)及時(shí)降血

23、壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血最好使用微輸液泵靜滴硝普鈉，也可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、烏拉地爾等,腦梗死急性期血壓管理,選擇降壓藥物尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范原則有效、緩和、持久、穩(wěn)定降壓不至影響重要器官的灌流量常用藥物Β-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（CCB）腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ）其他：ARB,腦梗死急性期血壓管理,缺血性腦卒中患者急性期血壓與預(yù)后呈U型關(guān)系①準(zhǔn)備溶栓者，血壓<180/100mmHg;

24、 ②24h內(nèi)謹(jǐn)慎處理血壓，優(yōu)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐、尿儲(chǔ)留和顱壓升高等狀況；,腦卒中急性期血壓管理策略,③急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病和急性肺水腫等疾病，需要緊急降壓； ④對(duì)缺血性中風(fēng)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，當(dāng)血壓220/120mmhg時(shí)考慮降壓，目標(biāo)值140-180/90-100mmhg，最初24 h內(nèi)通常應(yīng)將血壓降低約15%；,腦卒中急性期血壓管理策略,⑤可首選口服藥，若靜脈給藥，則選擇短效藥物 （拉貝洛爾，尼卡地平等）

25、為佳；⑥ 明確存在大血管狹窄、血容量減少或低血壓導(dǎo) 致卒中的患者，血壓管理要求應(yīng)適當(dāng)放寬，即使起病24 h后，也應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待；⑦ 若有證據(jù)表明患者存在低灌注，可以考慮給予擴(kuò)容或升壓治療,需要特殊關(guān)注的人群,頸動(dòng)脈狹窄患者 ①雙側(cè)狹窄>70%者， SBP在140—160mmHg相對(duì)安全 ②單側(cè)狹窄<70%，SBP在140mmHg高齡患者 ①血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力也較差 ②血壓下