急性缺血性腦卒中診療規(guī)范

1、急性缺血性腦卒中的診療規(guī)范普寧華僑醫(yī)院臨床藥學(xué)室2017.08.30,腦梗死又稱缺血性腦卒中 是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗塞是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60％一80％。 急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。,,大腦功能區(qū)分布圖,一、腦梗死按病因的不同分為五型：1.大動脈

2、粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型,大動脈粥樣硬化型 （MRA檢查結(jié)果）,小動脈閉塞型,DSA檢查結(jié)果,二、腦梗死臨床癥狀：,(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木； (2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說話不清或理解語言困難； (4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； (6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；

3、 (8)意識障礙或抽搐。,,(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木 如發(fā)作性單側(cè)肢體麻木或無力，手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒，單側(cè)面癱等。,左下肢無力,(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜,(3)說話不清或理解語言困難,指發(fā)音困難、講話斷斷續(xù)續(xù)、失語、言語不清等; 出現(xiàn)短暫的判定或智力障礙。,(4)雙眼向一側(cè)凝視,(4)雙眼向一側(cè)凝視；,(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊,(6)眩暈伴嘔吐,(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛

4、、嘔吐,(8)意識障礙或抽搐,三、現(xiàn)場處理及運(yùn)送,1.對突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院。 2.急診室優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。 3.目前美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓應(yīng)爭取在60 min內(nèi)完成。 黃金3小時(shí),四、評估與診斷,病史和體格檢查影像學(xué)檢查：CT、MRI實(shí)驗(yàn)室檢查疾病診斷病因分型,推薦：(1)對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平CT/MR

5、I 檢查(I級推薦)。(2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I)。(3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I)。(4)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I)，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(Ⅱ)。(5)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ)NIHSS(6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ)，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。,CT檢查 ：腦梗死,CT檢查 ：腦出血,MRI檢查：腦梗死,腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)

6、：,即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無論癥狀/體征持續(xù)時(shí)間長短都可診斷腦梗死，但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24 h為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過0．5～1 h。,五、一般處理,(一)呼吸與吸氧(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理(三)體溫控制(四)血壓控制(五)血糖(六)營養(yǎng)支持,(一)呼吸與吸氧,(1)正常成年人每分鐘呼吸大約16-20。(2)血氧飽和度﹤94％（96%-100

7、%）可給予吸氧。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(3)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。,(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理,腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。正常人心率60-100次每分鐘。,(三)體溫控制,(1)對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療

8、。(2)對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。,(四)血壓控制,(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。(2)缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。 血壓持續(xù)升高，收縮壓≥ 200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用

9、拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。,(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140 mmHg／90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。,(五)血糖,(1)血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血

10、糖值可控制在7.7～10 mmol/L。 (2)血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。,(六)營養(yǎng)支持,(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。,六、特異性治療,特異性治療指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。,,1.

11、溶栓治療（發(fā)病時(shí)間在6h內(nèi)）,(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(I，A)和3～4.5 h(I，B)的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA 阿替普酶溶栓治療。,阿替普酶使用方法：,rtPA 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。,(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)

12、格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ，B)。,表1推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)(包括治療和診斷措施)推薦強(qiáng)度(分四級，I級最強(qiáng)，Ⅳ級最弱)I級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧RⅡ級：基于B級證據(jù)和專家共識Ⅲ級：基于c級證據(jù)和專家共識Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識治療措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低)A級：

13、基于多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn)(高質(zhì)量)B級：基于至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)C級：基于未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低),3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<3 h3．年齡≥18歲4．患

14、者或家屬簽署知情同意書,3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的禁忌證1．近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史 2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血5．顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：收縮壓≥180 mm Hg，或舒張壓≥100 mm Hg,8．活動性內(nèi)出血9．急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況1

15、0．48 h內(nèi)接受過肝素治療11．已口服抗凝劑者INR>1.7或PT 凝血酶原時(shí)間>15 S12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)等)13．血糖1/3大腦半球),3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的相對禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后

16、出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史,3 ～ 4．5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證,1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2．癥狀持續(xù)3～4．5 h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書,3 ～ 4．5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的禁忌證 （同3h內(nèi)）相對禁忌證(在3h內(nèi)的基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下)1．年齡>80歲2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評分&

17、gt;25分)3．口服抗凝藥(不考慮INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史 NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表； INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比,6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<6 h3．年齡18～80歲4．意識清楚或嗜睡5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥同 rtPA,靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)

18、行監(jiān)護(hù)2．定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2 h內(nèi)，每15 min進(jìn)行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估（NIHSS評分）；然后每30 min 1次，持續(xù)6 h；以后每小時(shí)1次直至治療后24 h,3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的

19、情況下應(yīng)延遲安置6．溶栓24 h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI,2.抗血小板不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d(I，A)。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325 mg/d)。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(I，B)。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ，c)。,,中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血

20、發(fā)作二級預(yù)防指南,（1）對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。（2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物，阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150 mg/d。,（3）發(fā)病24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評分≤3分），應(yīng)盡早給予

21、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥。（4）發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長期二級預(yù)防一線用藥。,（5）伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。（6）非心源性栓塞性缺血性

22、腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。,3．抗凝,(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇(Ⅳ，D)。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑(I，B)。(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ，B)。(5)凝

23、血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅲ，B)。,4．降纖對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ，B)。5．?dāng)U容(1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ，B)。(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(

24、Ⅲ，C)。,6．?dāng)U張血管,目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,7．其他改善腦血循環(huán)藥物,(1)丁基苯酞 （ I類新藥）(2)人尿激肽原酶 （ I類新藥）在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,,(二)神經(jīng)保護(hù),依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自

25、由基清除劑，國內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿、吡拉西坦、他汀類等(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級推薦，B級證據(jù))。(2)缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ，B)。(3)上述一些有隨機(jī)對照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅱ，B)。,(三)其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對

26、照試驗(yàn)證實(shí)。(四)中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ，B)或中成藥治療(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。,七、急性期并發(fā)癥的處理,(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。(1)臥床，床頭可抬高至20一45度。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通

27、暢、咳嗽、便秘等(I，D)。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(I，C)；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿、白蛋白等。(3) 嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可考慮外科手術(shù)治療。,(二)梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化),(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I，C)；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南。(2)何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于

28、再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林|。,(三)癲癇,缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2％一33％，晚期發(fā)生率為3％～67％。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見：(1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅳ，D)。(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅳ，D)。(3)卒中后2—3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療(I，D)。(

29、4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I，D)。,(四)吞咽困難,(1)建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評估(Ⅱ，B)。(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食(1I，B)，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食(Ⅲ，C)。,(五)肺炎,(1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I，c)。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ，B)。,(

30、六)排尿障礙與尿路感染,(1)建議對排尿障礙進(jìn)行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記。(2)尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h/1次，晚上每4h/1次。(3)尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。(4)有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。,(七)深靜脈血栓形成和肺栓塞,(1)鼓勵(lì)患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液(I

31、)。(2)對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(I，A)。(3)可聯(lián)合加壓治療(長筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞(I，A)。(4)對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(Ⅳ，D)。,八、早期康

32、復(fù),卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動。臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良姿位擺放。應(yīng)重視語言、運(yùn)動和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。詳見《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》,九、早期開始二級預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。具體見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。血壓、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治療見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級

33、預(yù)防指南2014》,二級預(yù)防：,1.血壓：控制在140/90mmHg內(nèi)；2.血脂：LDL-C ≧2.6mmol/L（100mg/dl）強(qiáng)化降脂 LDL-C ﹤1.8mmol/L（70mg/dl）目標(biāo)值；3.血糖：空腹﹤6.1mmol/L、餐后2h ﹤ 7.8mmol/L 糖尿?。嚎崭供?.0mmol/L、餐后2h ﹤ 11.1mmol/L HbA1c ﹤7.0%（平均血糖8.6mmol/L）；4

34、.戒煙（包括二手煙）、限酒：男﹤24 g酒精/日，2標(biāo)準(zhǔn)杯；女﹤12 g酒精/日（一級預(yù)防推薦）；5.睡眠呼吸暫停監(jiān)測和正壓通氣；6.高同型半胱氨酸血癥：補(bǔ)充葉酸、B1、B12等。7.抗血小板、抗凝等。,病歷分析,主訴：左側(cè)肢體乏力及構(gòu)音含糊1天?，F(xiàn)病史：患者男，65歲，于1天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，自覺抬舉、行走、收縮及握物乏力伴構(gòu)音含糊、頭暈。無惡心嘔吐，無肢體麻木，無意識改變，未在外治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。門診擬“急性

35、缺血性腦梗死”收住本科。發(fā)病以來無視物旋轉(zhuǎn)頭疼，無胸悶氣促，無咳嗽咯痰，無胸痛心悸，無腹痛腹脹、尿頻尿急尿痛等。近來睡眠正常，體重?zé)o明顯減輕，食欲正常，大小便無特殊。輔助檢查： BP160/102mmHg，血糖7.8mmol/l, LDL-C 2.04 mmol/l，白蛋白34.3g/l↓，血鉀4.1 mmol/l。血常規(guī)和凝血功能基本正常。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血性腦梗塞，輕度腦萎縮。既往史：有高血壓病3年，未規(guī)律服藥治療。