急性缺血性腦卒中治療進

1、卒中的分類,1、缺血性（“缺血性卒中”）（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：24小時內(nèi)癥狀、體征完全恢復(fù)正常（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：1-3周后癥狀、體征完全恢復(fù)正常，也稱小卒中（3）完全性卒中（complete stroke ，CS），癥狀、體征持續(xù)時間大于24小時，留有持久的后遺癥2、出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,缺血性卒中定義與分類,定義：因為血液循環(huán)障礙（腦灌注不足或腦動脈梗阻）導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損。

2、（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀與體征持續(xù)時間小于24小時 （2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：1-3周后，癥狀、體征恢復(fù)正常（3）完全性卒中（CS）：癥狀與體征持續(xù)時間大于24小時,重要性-流行病學(xué),目前現(xiàn)狀：缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升（占卒中的85%），且有年輕化趨勢危害大：高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率。抑郁癥與血管性癡呆缺血性卒中防治的綜合效益大：針對缺血性卒中危險因素，如高血壓病、糖尿病、心臟病

3、、高血脂、吸煙等的綜合防治，為改善患者生活質(zhì)量也大有益處,在我國，卒中是極其嚴(yán)重的問題,發(fā)病率: 120～180/10萬人口每年新發(fā)病例: ＞200萬死亡率: 80～130/10萬人口每年死亡病例: ＞150萬患病率: 400～700/10萬人口全國腦卒中存活者: 600～700萬無癥狀腦卒中是有癥狀的5倍,腦血管病造成的死亡日益攀升,腦卒中的三級預(yù)防,一級預(yù)防：主要在發(fā)病前控制腦卒中

4、的病因和危險因素，又稱根本性預(yù)防或病因預(yù)防。合理膳食，減少鈉鹽攝入，適當(dāng)運動，控制體重，戒煙酒，防治高血壓 ，預(yù)防心源性腦卒中，防治糖尿病，防治高脂血癥。二級預(yù)防：又稱“三早預(yù)防”，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。是發(fā)病期所進行的防止或減緩疾病發(fā)展的主要措施。主要是針對已發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作或發(fā)生輕型卒中在短期內(nèi)（3周）完全恢復(fù)者，防止發(fā)生完全性卒中。以控制病情，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。,腦卒中的三級預(yù)防,三級預(yù)防：積極治療，防止病情惡化，采取預(yù)

5、防措施減少并發(fā)癥，降低致殘致死率，防止在復(fù)發(fā)。,缺血性卒中的治療進展,腦卒中的規(guī)范化治療,1.院前處理 正確的識別腦卒中 安全的轉(zhuǎn)運病人2.急診急救3.住院管理,院前處理,卒中的識別突然發(fā)作癥狀：既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；老年人突然發(fā)生的頭暈、眩暈神經(jīng)功能缺損- 高級皮層功能- 運動功能- 感覺功能,院前處理,缺血性卒中治療時間窗靜脈溶栓：3小時內(nèi)，約11%到達(dá)動脈/靜脈溶栓：6小時內(nèi)，約21%

6、到達(dá)院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時間及時送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員、DSA）,急診處理,在循證醫(yī)學(xué)的最高證據(jù)分析評價中目前有四種療法對卒中有肯定的療效,抗血小板治療,抗凝治療,,,,,卒中單元,溶栓治療,,目前認(rèn)為對急性缺血性卒中最為有效的治療方法，首先是卒中單元（Stroke Unit）其次是溶栓治療。但是，絕大多數(shù)患者就診時間已超過6h。因此，預(yù)防卒中比治療更重要。,Stroke Unit,Stroke Unit工

7、作人員包括：臨床醫(yī)生、專業(yè)護理、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會工作者。,住院期間治療,溶 栓 治 療,溶 栓 治 療,溶栓治療時間窗及用藥美國及歐洲時間：3小時以內(nèi) 藥物：重組組織型纖溶酶原激活物 0.9mg/kg （r-tPA）中國時間: 6小時以內(nèi)(4.5小時) 藥物: UK 100-150萬單位

8、 r-tPA 0.9mg/kg,溶栓治療建議,對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療 首選rtPA 無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代 發(fā)病3~6h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格 對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究,溶栓適

9、應(yīng)證,① 年齡18～75歲② 發(fā)病在6h以內(nèi)③ 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS 7～22分）④ 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤ 患者或家屬簽署知情同意書,絕對禁忌癥,TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM 在過去14天內(nèi)有

10、大手術(shù)和創(chuàng)傷 活動性內(nèi)出血 7天內(nèi)進行過動脈穿刺 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L） 正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者,,溶栓治療對血壓的要求,UK溶栓治療6小時內(nèi)急性缺血卒中的要求，血壓在185/100mmHg時才考慮降壓治療。,溶栓治療對血壓的要求：,對血壓高但適合rtPA治療的，

11、可將血壓降至185/110mmHg以下，rtPA治療后，應(yīng)使血壓穩(wěn)定維持在180/105mmHg以下至少24h治療（JNC7)溶栓前血壓控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下（China）,靜脈溶栓,發(fā)病3小時內(nèi)的靜脈溶栓治療是目前臨床上急性缺血性腦血管病的一個標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但對嚴(yán)重腦卒中患者，靜脈內(nèi)溶栓治療的療效并不能令人滿意。提高溶栓治療急性缺血性腦血管病的療效是目前一個急待解決的重要課題。,靜

12、脈溶栓,對發(fā)病3小時內(nèi)的病人使用靜脈 rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。,國內(nèi)尿激酶溶栓治療劑量及方法,1.UK100～150萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注 2. 溶栓后立即給予靜滴甘露醇和低右 3. 24小時后開始口服阿司匹林,動脈溶栓,動脈內(nèi)溶栓治療可使藥物直接放到血栓部位，且還能通過導(dǎo)管對血栓做機械處理，血管成形術(shù)和血管擴張劑也可與溶栓治療一起應(yīng)用。動脈內(nèi)溶栓治療較靜脈內(nèi)溶栓治療有非常明顯的優(yōu)勢。

13、但其缺點是耗時長延誤病情。,動靜脈聯(lián)合溶栓治療,動靜脈聯(lián)合溶栓治療兼有靜脈內(nèi)溶栓治療的快速和動脈內(nèi)溶栓治療的較高血管再通率。,溶栓治療時的注意事項,① 將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測② 定期進行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h③ 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查,④ 血壓的監(jiān)測：溶栓

14、的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉,溶栓治療時的注意事項,⑤ 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案⑥ 溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌

15、證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50～150mg/d⑦ 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管,⑧基底動脈血栓形成溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬 超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療,溶栓引起腦出血的主要危險因素 溶栓治療距發(fā)病時間超過6～12小時 溶栓治療前CT已經(jīng)明顯大片腦梗塞 未控制的高血壓（BP>

16、;180～200/100mmHg） 溶栓藥劑量過大 臨床病情太重，NIH卒中評分>37分 （范圍0～13分，正常0分）,溶栓治療關(guān)鍵,1. 時間窗的掌握?可靠末次TIA發(fā)作時間?或首次定位體征出現(xiàn)時間?年齡？,溶栓治療關(guān)鍵,2. 血管條件的判斷?有無高血壓，有多少年？?有無糖尿??？?年齡？,溶栓治療關(guān)鍵,3. 溶栓后再灌流組織條件的判斷? 體征提示的阻塞血管大、??？

17、? 有無TIA間期？? 兩次發(fā)作間恢復(fù)是否完全？,溶栓治療關(guān)鍵,4. 栓子的結(jié)構(gòu)判斷 ? 有沒有房顫？ ? TCD和超聲頸動脈情況 ? 有無肺栓塞或靜脈血栓病史？ ? 有無高凝狀態(tài)等。,溶栓治療關(guān)鍵,5. 藥物劑量的選擇?年齡？?體重和體形?時間窗內(nèi)的時間早晚?UK、SK、tPA？,溶栓治療關(guān)鍵 - 掌握適應(yīng)癥,時間窗：3—6 小時內(nèi)發(fā)病患者年齡： 70歲以下(原則上)血壓： 收縮壓 <18

18、0 mmHg 舒張壓 <100 mmHg 平均壓 <120 mmHg （1/3收縮壓+2/3舒張壓）意識： 清醒, 可有失語, 最好無凝視癱,溶栓治療關(guān)鍵,范圍 癥狀體征范圍不超過大腦的1/4 小于腦干全平面的1/2ＣＴ 可見局部輕度水腫或部分腦溝變淺血糖 8-10 mmol/L以下 2.5 mmol/L以上除外 血液病及出血傾向,住院期間治療,抗血小板聚集治療,抗血小

19、板治療應(yīng)用,藥物：阿司匹林 50~325mg /dTiclid 0.25/d氯吡格雷 75md/d緩釋雙嘧達(dá)莫+小劑量阿司匹林,,治療建議（TIA）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注

20、的抗血小板聚集藥物,,治療建議（腦梗塞） ♀ 大多數(shù)病人卒中發(fā)病24-48小時內(nèi)開始給阿斯匹林（A）。 ♀ 溶栓24小時內(nèi)不使用阿斯匹林（A）。 ♀ 阿斯匹林不能替代其他靜脈治療，尤其是rtPA（A）。 ♀ 不推薦急性期使用其他抗血小板藥物（C）。,不能進行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予阿斯匹林（300mg/d）（A級推薦），推薦劑量范圍（50-325mg）。,推薦使用阿

21、司匹林（50-325mg）持續(xù)至二級預(yù)防措施制定?？梢詼p少早期再缺血的危險，而無早期出血并發(fā)癥的大危險，并可改善長期預(yù)后。,1）對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用抗血小板藥而不是口服抗凝藥降低復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件風(fēng)險（I級推薦，A級證據(jù)）。阿司匹林（50～325mg/d）、應(yīng)用阿司匹林+緩釋型雙嘧達(dá)莫以及氯吡格雷都是公認(rèn)的初始治療選擇（Ⅱα級推薦，A級證據(jù)）,藥物應(yīng)用專家共識,2）與單用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹

22、林+緩釋型雙嘧達(dá)莫以及氯吡格雷都是安全的。根據(jù)直接比較試驗，建議用聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林+緩釋型雙嘧達(dá)莫替代單用阿司匹林（Ⅱα級推薦，A級證據(jù)），可考慮用氯吡格雷替代單用阿司匹林（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。還沒有充分的證據(jù)對阿司匹林之外抗血小板藥之間的選擇做出循證推薦。應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、耐受性和其他臨床特征，個體化選擇抗血小板藥,3）對于缺血性卒中和TIA患者，在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會增加出血風(fēng)險，不推薦常規(guī)應(yīng)用這種聯(lián)合方案4）對于

23、阿司匹林過敏的患者，應(yīng)用氯吡格雷是合適的,住院期間治療,抗凝治療,,抗凝目的 主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)。,,現(xiàn)狀 ＊急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議 ＊目前尚無有力的臨床試驗證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療 ＊但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療,,＊目前多用 低分子肝素

24、 0.4ml bid＊口服抗凝藥 華法令 開始10-15mg/日 ★密切監(jiān)測出凝血時間，監(jiān)測INR 于2.0-3.0 ★相應(yīng)調(diào)整劑量,,治療建議 對于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)預(yù)后和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（A）。 對中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因為顱內(nèi)出血危險性增多（A） 。 溶栓治療者，一般不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑,,治

25、療建議對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療,,治療建議 下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑：,缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵 抗等 易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量

26、的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中,腦梗死出血性轉(zhuǎn)化并不少見，其病因和病程不同于原發(fā)性腦出血，通常無癥狀或癥狀較輕，可繼續(xù)使用抗凝藥，但需要權(quán)衡利弊,降 纖 治 療,,住院期間治療,,降纖酶的藥理作用 ① 降低血纖維蛋白質(zhì)濃度 ② 降低血粘度 ③ 增加紅細(xì)胞變形能力 ④ 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌t-PA

27、,降纖藥物的治療建議,TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療,時間窗 使用建議：降纖制劑于發(fā)病早期使用，包括類蛇毒制劑，隔日一次，共3次，劑量為10u、5u、5u，需在用藥前后監(jiān)測FIB(血漿纖維蛋白原),住院期間治療,神經(jīng)保護治療,神經(jīng)保護治療,60-70 年代，神經(jīng)保護主要是低溫、亞冬眠、巴比妥類藥物和能量合劑等。80-90 年代，更多注意清理自由基、

28、鈣離子和興奮性氨基酸拮抗劑。谷氨酸受體興奮性毒性引起神經(jīng)元死亡過程，需要線粒體攝取大量的鈣。,,臨床研究：血小板膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑MK-801等NMDA受體拮抗劑的大樣本研究得出陰性結(jié)果。堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）和各類單克隆抗體的臨床效果甚微。近來完成的甘氨酸拮抗劑、鉀通道協(xié)同劑和GABA拮抗劑的研究，均未得出理想的結(jié)果。,神經(jīng)保護治療,溶栓復(fù)流是治療成功的前提和基礎(chǔ)確切的腦保護是治療成功的基本保證相互相成,缺

29、一不可,使用神經(jīng)保護劑可能減少細(xì)胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦血流但是尚沒有成功的臨床研究,急性卒中的并行治療主要是：,控制血壓治療腦水腫注意體溫與卒中的關(guān)系神經(jīng)保護劑和抗拴聯(lián)合治療 這樣有可能延長時間窗，為挽救腦細(xì)胞活性爭取時間。,急性缺血性腦血管病的血壓調(diào)控,急性期血壓缺血性卒中的急性期，為了保證腦的灌注壓，原則上不主張降血壓治療，在發(fā)病后第一個24小時，維持血壓在較高水平尤其重要,控制

30、血壓的原則大致如下 既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在130-150/90-100mmHg水平。 血壓在180-200/90-105mmHg水平時，不用藥 嚴(yán)密觀察 血壓高于200/105mmHg時，可給予 降壓藥,藥物以ACEI和β受體阻滯劑為主,血壓高于220/120mmHg時，可選用卡托普利(開博通)或拉貝洛爾。舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝

31、普鈉或硝酸甘油,,為什麼急性缺血性卒中的血壓不主張快速積極降至平時理想的水平，而希望維持在一個相對較高的水平？介紹最近西班牙一項臨床研究結(jié)果：,有研究對250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時內(nèi)的血壓波動情況、神經(jīng)功能缺損評分（CSS）、CT容積及死亡率進行研究，并與三個月后的結(jié)果做對照。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當(dāng)日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。,,,發(fā)病早期（7-8h）收縮壓

32、最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失最嚴(yán)重且死亡率最高。,,住院后24小時內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓降低超過20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能損失且梗死體積大。,,該研究還提示：血壓過高或過低，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷。,有顱壓增高癥狀者采取下述措施： 控制液體入量，原則上維持每日300-500ml液體負(fù)平衡，保持輕度脫水狀態(tài)。 滲透性脫水，20%甘露醇或10%甘油果糖

33、靜滴，劑量視癥狀輕重酌定 嚴(yán)重高顱壓，有發(fā)生腦疝可能者應(yīng)急做減壓手術(shù),降顱壓治療,血糖、電解質(zhì)及其他 控制血糖在正常水平，>200mg/dl或10mmol/L時應(yīng)使用胰島素，但要防止發(fā)生低血糖 控制體溫在正常水平，體溫>38 ℃應(yīng)給予物理或藥物降溫 有吞咽困難患者應(yīng)在病后2－3天插胃管，以維持營養(yǎng)和避免吸入性肺炎 盡量用生理鹽水來維持水和電解質(zhì)平衡,缺血卒中不同時期

34、治療,正常人動脈壓降低1.3Kpa(10mmHg)，則CBF減少2-7%。局部腦缺血后，缺血中心區(qū)的腦細(xì)胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死。此時周邊半暗帶區(qū)尚有大量休眠神經(jīng)元，這些神經(jīng)細(xì)胞雖然喪失了功能，但他們的損傷是可逆性的，倘若能在3-6小時內(nèi)獲得再灌流，大部分神經(jīng)元可獲修復(fù)。,缺血卒中不同時期治療,發(fā)病6-24h的治療：由于組織破壞已達(dá)到細(xì)胞水平，血管再通會造成再灌流出血，因此不選擇溶栓。用脫水藥同時可應(yīng)用神經(jīng)保護劑（胞二磷膽堿、尼

35、莫地平等）。,缺血卒中不同時期治療,超過6小時，周邊組織和側(cè)枝循環(huán)仍需足夠的血壓來維持灌流，這樣可以盡可能地使梗死面積達(dá)到最小限度。18小時后血栓開始自溶；,發(fā)病24-72h: 此期腦水腫是主要矛盾，脫水應(yīng)加強。甘露醇、甘油果糖交替使用。倘若患者在此期間來就醫(yī)，建議暫時不用強擴容劑，防止出血。此期間是溶栓和抗凝后的出血好發(fā)時間，臨床應(yīng)該引起重視。,病人的體位 平臥有助腦灌注。如無基底動脈、頸內(nèi)動脈等大動脈主干閉塞所引起的血