羊水量異常

1、,第九章 胎兒附屬物異常,第四節(jié) 羊水量異常,,主頁(yè),,,,主頁(yè),概述,羊水過(guò)多,教學(xué)重點(diǎn),,正常妊娠時(shí)羊水的產(chǎn)生與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡中，任何引起羊水產(chǎn)生與吸收失衡的因素均可造成羊水過(guò)多或過(guò)少的病理狀態(tài)。羊水量異常包括： 一、羊水過(guò)多 二、羊水過(guò)少,,,主頁(yè),概述,羊水過(guò)多,一、羊水過(guò)多 Polyhydramnios,,,主頁(yè),,,,主頁(yè),妊娠期間，羊水量超過(guò)2000ml者稱(chēng)羊水過(guò)多（

2、 polyhydramnios）。發(fā)生率為1%～3%。如羊水量增加 緩慢，往往癥狀輕微，稱(chēng)慢性羊水過(guò)多；若羊水在數(shù) 日內(nèi)迅速增加，壓迫癥狀嚴(yán)重，稱(chēng)為急性羊水過(guò)多。,病因,診斷,概述,治療,一、羊水過(guò)多,母兒影響,,約1/3羊水過(guò)多的病因不明，多數(shù)重度羊水過(guò)多可能為： 1.胎兒畸形 2.染色體異常 3.雙胎妊娠 4.GDM或糖尿病合并妊娠,5.胎兒

3、水腫 6.胎盤(pán)臍帶病變 7.特發(fā)性羊水過(guò)多,一、羊水過(guò)多,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,?神經(jīng)管缺陷性疾病最常見(jiàn)，約占50%，其 中主要為開(kāi)放性神經(jīng)管畸形；?胎兒食管、十二指腸閉鎖;?無(wú)腦兒、顯性脊柱裂。,,?18-三體、21-三體、13-三體胎兒可出現(xiàn)胎 兒吞咽羊水障礙，引起羊水過(guò)多。,一、羊水過(guò)多,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,?約12％的雙胎妊娠合并羊水過(guò)多，是單胎

4、 妊娠的10倍多。單卵單絨毛膜雙羊膜囊 時(shí)，兩個(gè)胎盤(pán)動(dòng)靜脈吻合，易并發(fā)雙胎輸 血綜合征，受血兒循環(huán)血量增多、胎兒尿 量增加，引起羊水過(guò)多。,一、羊水過(guò)多,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,,,4.GDM或糖尿病合并妊娠,?與母體高血糖致胎兒血糖增高，產(chǎn)生滲透 性利尿，以及胎盤(pán)胎膜滲出增加有關(guān)。,一、羊水過(guò)多,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,,,6.胎盤(pán)、臍帶病變,?巨大胎盤(pán)、臍帶

5、帆狀附著可導(dǎo)致羊水過(guò)多。 當(dāng)胎盤(pán)絨毛血管瘤直徑大于1cm時(shí)，15%～ 30%可合并有羊水過(guò)多。,一、羊水過(guò)多,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,1．急性羊水過(guò)多,一、羊水過(guò)多,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,較少見(jiàn),多在妊娠20～24周發(fā)病。羊水在數(shù)日內(nèi)急劇增加?；颊吒懈共棵浲?、腰酸、行動(dòng)不便、呼吸困難甚至發(fā)紺，不能平臥；腹部高度膨隆、皮膚張力大、變薄，腹壁下靜脈擴(kuò)張、可伴外陰部靜脈曲張及

6、水腫；子宮明顯增大于妊娠月份、張力大，胎位不清、胎心音遙遠(yuǎn)或不清。,,,,2．慢性羊水過(guò)多,一、羊水過(guò)多,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,較多見(jiàn)。常發(fā)生在妊娠28～32周；羊水在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，出現(xiàn)較輕微的壓迫癥狀或無(wú)癥狀，孕婦僅感腹部增大較快；檢查見(jiàn)子宮張力大、子宮大小超過(guò)停經(jīng)月份，液體震顫感明顯，胎位尚可查清或不清、胎心音較遙遠(yuǎn)或聽(tīng)不清。,,根據(jù)臨床癥狀及體征診斷并不困難。但常需采用下列輔助檢查：

7、 1．B型超聲檢查 為羊水過(guò)多的主要輔助檢查方法，還可了解胎兒結(jié) 構(gòu)畸形如無(wú)腦兒、顯性脊柱裂、胎兒水腫及雙胎等。,一、羊水過(guò)多,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,1．B型超聲檢查 目前，臨床廣泛應(yīng)用的有兩種標(biāo)準(zhǔn)： （1）以羊水指數(shù)（AFI）為診斷標(biāo)準(zhǔn)：以臍橫線與腹白 線為標(biāo)志，將腹部分為四個(gè)象限，各象限最大羊水 暗區(qū)垂直徑之和

8、為羊水指數(shù)。 （2）以羊水最大池深度(MVP或AFV)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。,一、羊水過(guò)多,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,1．B型超聲檢查,一、羊水過(guò)多,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,國(guó)外Phelan JP等以AFI＞18cm診斷為羊水過(guò)多； 國(guó)外Schrimmer DB等以MVP8～11cm為輕度羊水過(guò)多，12～15cm為中度羊水過(guò)多，≥16cm為重度羊水過(guò)多；

9、 ★ 此兩種方法目前均已得到國(guó)內(nèi)外公認(rèn)。,,,,2. 其他 (1)羊水甲胎蛋白測(cè)定（AFP）： 開(kāi)放性神經(jīng)管缺損時(shí)，羊水中AFP明顯增高，超過(guò) 同期正常妊娠平均值加3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。 (2)孕婦血糖檢查：尤其慢性羊水過(guò)多者應(yīng)排除糖尿病。,一、羊水過(guò)多,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,2. 其他 (3)孕婦血型檢查： 如胎兒

10、水腫者應(yīng)檢查孕婦Rh、ABO血型，排除母兒血型 不合溶血引起的胎兒水腫。 (4)胎兒染色體檢查：,一、羊水過(guò)多,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,羊水細(xì)胞培養(yǎng)或采集胎兒血培養(yǎng)作染色體核型分析，應(yīng)用染色體探針對(duì)羊水或胎兒血間期細(xì)胞真核直接原位雜交 ，了解染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常。,,,,明顯的壓迫癥狀；妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率明顯增加；宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血率增加；突然破膜可導(dǎo)致

11、胎盤(pán)早剝、休克危及生命。,一、羊水過(guò)多,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,1．對(duì)母體的影響,,,,常并發(fā)胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫；早產(chǎn)的發(fā)生率增加，因早產(chǎn)引起的新生兒發(fā)育不成熟，加上羊水過(guò)多常合并胎兒畸形，故羊水過(guò)多者圍生兒病死率明顯增高，約為正常妊娠的7倍。,一、羊水過(guò)多,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,2．對(duì)胎兒的影響,,,,主要根據(jù)胎兒有無(wú)畸形及孕周、孕婦壓迫癥狀

12、的嚴(yán)重程 度而定。 1．羊水過(guò)多合并胎兒畸形 一旦確診胎兒畸形、染色體異常，應(yīng)及時(shí)終止妊娠， 通常采用人工破膜引產(chǎn)。,一、羊水過(guò)多,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,1．羊水過(guò)多合并胎兒畸形 破膜時(shí)需注意：,手術(shù)操作過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦血壓、心率變化；,注意陰道流血及宮高變化，及早發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝.,讓羊水緩慢流出，避免宮內(nèi)壓驟降引起胎盤(pán)早剝；

13、,羊水流出后腹部置沙袋維持腹壓，以防休克；,一、羊水過(guò)多,,,,,,,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,2．羊水過(guò)多合并正常胎兒 對(duì)孕周不足37周，胎肺不成熟者， 應(yīng)盡可能延長(zhǎng)孕周。 （1）一般治療：,低鹽飲食、減少孕婦飲水量；左側(cè)臥位臥床休息，改善子宮胎盤(pán)循環(huán)，預(yù)防早產(chǎn)；每周復(fù)查羊水指數(shù)及胎兒生長(zhǎng)情況。,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊

14、水過(guò)多,,（2）羊膜穿刺減壓,,,,,,,指征,①孕周?、趬浩劝Y狀嚴(yán)重③胎肺不成熟者,,,,,,,,,,方法,①緩解癥狀 ②延長(zhǎng)孕周,,,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過(guò)多,,,,如壓迫癥狀重，可重復(fù)放液以減低宮腔內(nèi)壓力;,放液速度應(yīng)慢，不超過(guò)500ml/h、500ml/次;,（2）羊膜穿刺減壓 放液時(shí)注意：,有條件應(yīng)在B型超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行;,密切注意孕婦血壓、心

15、率、呼吸變化;,嚴(yán)格消毒，防止感染，酌情用鎮(zhèn)靜藥預(yù)防早產(chǎn);,避開(kāi)胎盤(pán)部位穿刺;,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過(guò)多,,,,（3）前列腺素合成酶抑制劑治療：,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過(guò)多,常用吲哚美辛，有抑制利尿作用，期望能抑制胎兒排尿 減少羊水量。應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切隨訪羊水量、胎兒超聲心動(dòng)圖,發(fā)現(xiàn) 羊水量明顯減少或動(dòng)脈

16、導(dǎo)管狹窄，立即停藥。,,,,若為妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠，需控制孕婦過(guò)高的血糖；母兒血型不合溶血，胎兒尚未成熟，而B(niǎo)型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫，或臍血顯示Hb＜60g/L，應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)輸血。,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過(guò)多,（4）病因治療：,,,,自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡早人工破膜，除前述注意事項(xiàng)外，還應(yīng)注意防止臍帶脫垂；若破膜后宮縮仍乏力，可給予低濃度縮宮素靜脈滴注，增強(qiáng)宮縮，密切觀察

17、產(chǎn)程進(jìn)展；胎兒娩出后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，預(yù)防產(chǎn)后出血。,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過(guò)多,（5）分娩期處理：,一、羊水過(guò)少 Oligohydramnios,,,主頁(yè),,妊娠晚期羊水量少于300ml者稱(chēng)羊水過(guò)少（oligohydramnios）發(fā)生率為0.5%～5.5%。對(duì)圍生兒預(yù)后有明顯的不良影響近年受到越來(lái)越多的重視。,二、羊水過(guò)少,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒

18、影響,,,,主頁(yè),,病因,診斷,概述,治療,,1.胎兒泌尿道畸形,,,,2.胎盤(pán)功能不良,,,先天性腎缺如或尿路梗阻，因胎兒無(wú)尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期后嚴(yán)重羊水過(guò)少。,過(guò)期妊娠、FGR、妊娠期高血壓疾病等。由于胎盤(pán)功能不良，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，血液重新分布,導(dǎo)致腎血管收縮,胎兒尿形成減少,致羊水過(guò)少。,二、羊水過(guò)少,母兒影響,,,,3．胎膜早破,,,,4．母體因素,,,羊水外漏速度大于再產(chǎn)生速度，常出現(xiàn)繼發(fā)性羊水過(guò)

19、少。,孕婦脫水血容量不足血漿滲透壓增高等孕婦應(yīng)用某些藥物：如吲哚美辛、利尿劑等,二、羊水過(guò)少,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,羊水過(guò)少的臨床表現(xiàn)多不典型,二、羊水過(guò)少,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,,臨床表現(xiàn),治療,母兒影響,胎盤(pán)功能不良者常有胎動(dòng)減少；胎膜早破者有陰道流液；人工破膜時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水極少；腹部檢查：宮高、腹圍較小，尤以胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限者明顯，有子宮緊裹胎兒感；臨產(chǎn)后陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)前羊水囊不明顯，

20、胎膜與胎兒先露部緊貼；,,根據(jù)臨床癥狀及體征診斷難，并常采用下列輔助檢查：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（1）,（2）,（3）,B型超聲檢查,羊水直接測(cè)量,其他檢查,二、羊水過(guò)少,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,是羊水過(guò)少的主要輔助診斷方法;羊水過(guò)少：妊娠晚期最大羊水池深度≤2cm，或羊水指數(shù)≤5cm；可疑羊水過(guò)少：羊水指數(shù)<8cm;妊娠中期發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少時(shí)，應(yīng)排除胎兒畸形。B型超聲檢查對(duì)先天性腎缺如、

21、尿路梗阻、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限有較高的診斷價(jià)值。,二、羊水過(guò)少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,（1）B型超聲檢查,,(2)羊水直接測(cè)量：破膜后，直接測(cè)量羊水，總羊水量＜ 300ml，可診斷為羊水過(guò)少。(3)其 他 檢 查：了解胎盤(pán)功能及評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)安危，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。 ① 胎兒生物物理評(píng)分 ② 電子胎兒監(jiān)護(hù)儀檢查 ③ 血尿雌三醇

22、 ④ 胎盤(pán)生乳素檢測(cè)等。,,,二、羊水過(guò)少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,1．對(duì)胎兒的影響 ：羊水過(guò)少是胎兒危險(xiǎn)的重要信號(hào),,,,,,對(duì)胎兒,圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增高。與正常妊娠相比，輕度羊水過(guò)少?lài)鷥核劳雎试龈?3倍，而重度羊水過(guò)少增高47倍。,,,,死因主要是胎兒缺氧及畸形。妊娠中期重度羊水過(guò)少的胎兒畸形率很高，可達(dá)50.7%。,,,對(duì)胎兒,二、羊水過(guò)少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母

23、兒影響,,,,,,,對(duì)胎兒,,,,引起臍帶受壓，加重胎兒缺氧。羊水過(guò)少中約1/3新生兒、1/4胎兒發(fā)生酸中毒。先天性腎缺如所致的羊水過(guò)少可引起典型Potter綜合征死亡率極高。,,,對(duì)孕婦,手術(shù)產(chǎn)和引產(chǎn)的幾率均增加,二、羊水過(guò)少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,1．終止妊娠,指 征,二、羊水過(guò)少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,1．終止妊娠 ① 胎兒畸形者，常采用依沙丫啶羊膜腔

24、內(nèi)注射的方法引產(chǎn)； ② 妊娠足月合并嚴(yán)重胎盤(pán)功能不良或胎兒窘迫，短時(shí)間 內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 ③ 胎兒貯備力尚好，宮頸成熟者，可在密切監(jiān)護(hù)下破膜后行 縮宮素引產(chǎn)。產(chǎn)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變化,觀察羊水性狀。,,,方 法,二、羊水過(guò)少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,2．補(bǔ)充羊水期待治療,,,,,,,指征,（1）胎肺不成熟（2）無(wú)明顯胎兒

25、 畸形,,,,,,,,,,方法,（1）經(jīng)腹羊膜腔 輸液補(bǔ)充羊水（2）經(jīng)宮頸羊膜 輸液補(bǔ)充羊水,,,,,,,目的,盡量延長(zhǎng)孕周,,,二、羊水過(guò)少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,2．補(bǔ)充羊水期待治療 （1）經(jīng)腹羊膜腔輸液,,經(jīng)腹羊膜腔輸液,,,協(xié)助診斷羊膜腔內(nèi)輸液有利于胎兒畸形的診斷,,預(yù)防胎肺發(fā)育不良 羊膜腔壓力 ≤1mmHg， 胎肺發(fā)育受損。 羊膜腔內(nèi)輸液，

26、 使其壓力增加， 有利于胎肺發(fā)育。,,二、羊水過(guò)少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,2．補(bǔ)充羊水期待治療 （1）經(jīng)腹羊膜腔輸液 具體方法：,二、羊水過(guò)少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,① 常規(guī)消毒腹部皮膚，B型超聲引導(dǎo)避開(kāi)胎盤(pán)行羊膜穿刺，以 10ml/min速度輸入37℃的0.9%氯化鈉液200ml左右； ② 若未發(fā)現(xiàn)明顯胎兒畸形，用宮縮抑制劑預(yù)

27、防流產(chǎn)或早產(chǎn) 。,,2．補(bǔ)充羊水期待治療 （2）經(jīng)宮頸羊膜腔輸液,,,,,,,指征,常在產(chǎn)程中或胎膜早破時(shí)使用；羊水過(guò)少伴頻繁胎心變異減速；羊水Ⅲ度糞染者。,,,,,,,,,,目的,緩解臍帶受壓；稀釋糞染的羊水，減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生。,,,二、羊水過(guò)少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,2．補(bǔ)充羊水期待治療 （2）經(jīng)宮頸羊膜腔輸液 具體方法：,,,二、羊水過(guò)少,,,,,主

28、頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,① 常規(guī)消毒，經(jīng)宮頸放置宮腔壓力導(dǎo)管，輸入加溫至37℃ 的0.9%氯化鈉液300ml，輸液速度為10ml/min;② 如羊水指數(shù)達(dá)8cm，并解除胎心變異減速，停止輸液，否 則再輸250ml;,,2．補(bǔ)充羊水期待治療 （2）經(jīng)宮頸羊膜腔輸液 具體方法：,,,二、羊水過(guò)少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,③ 若輸液后AFI已≥8cm,但胎心減

29、速不能改善，應(yīng)停止輸液， 按胎兒窘迫處理; ④ 輸液過(guò)程中B型超聲監(jiān)護(hù)、間斷測(cè)量宮內(nèi)壓，可同時(shí)胎兒電子內(nèi)監(jiān)護(hù)，注意無(wú)菌操作。,,【小結(jié)】 羊水來(lái)源于母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液、胎肺、臍帶華通膠以及胎兒皮膚滲出液體；適當(dāng)?shù)难蛩烤哂斜Ｗo(hù)胎兒和母體的作用；若羊水量異常，則可影響母兒安危；羊水量異常包括羊水過(guò)多和羊水過(guò)少，與胎兒畸形及妊娠合并癥或并發(fā)癥有關(guān)。,,,主頁(yè),主頁(yè),概述,羊水過(guò)多,,,,主頁(yè),【小結(jié)】