老住院患者的譫妄薛紅新

1、老年住院患者的譫妄,淮北市人民醫(yī)院干部內(nèi)科---薛紅新,譫妄風險可經(jīng)由基線素因及急性誘因加以評估；基線素因越多，導致譫妄所需要的誘因越少。明確診斷譫妄后，需要對患者進行全面系統(tǒng)的評估，以探尋可逆轉的病因；所有可糾正的因素都應加以重視。針對譫妄患者的行為紊亂，應首先采用非藥物干預。出于保護患者安全的需要，可超適應證使用低劑量的高效價抗精神病藥。治療應以具體行為癥狀為靶點，且應盡早停用。,患者男性，75歲，擬擇期行腹部大手術；患者功

2、能良好，可獨立生活，但有輕微健忘。手術過程順利，但術后第二天，患者出現(xiàn)嚴重的意識模糊及激越。發(fā)生了什么？如果你去會診，你將如何處理？此種情況能否預防？,臨床問題---概述,盡管兩百多年前的醫(yī)學文獻已有針對譫妄的描述，但臨床中仍有很多譫妄患者未能得到恰當?shù)淖R別、評估及處理。有多達三十余個術語用于描述譫妄狀態(tài)，包括急性意識混亂狀態(tài)、精神狀態(tài)改變、中毒性代謝性腦病等。譫妄可被視為急性腦功能衰竭，也是多種致病機制共同的最終通路，這一點與心力

3、衰竭類似。DSM-5對譫妄的官方定義中，患者在很短的時間內(nèi)快速出現(xiàn)注意力及意識狀態(tài)受損，且呈現(xiàn)波動性。譫妄的病理生理學機制尚不明確，目前占據(jù)主流地位的模型為神經(jīng)遞質失衡及神經(jīng)炎癥。DSM-5：精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）,臨床問題---概述,譫妄在老年住院患者中尤為常見。普通內(nèi)外科病房中，70歲及以上患者中有三分之一存在譫妄；其中，一半患者在入院時已存在譫妄，另外一半則在住院期間發(fā)生譫妄。譫妄是老年人最常見的外科并發(fā)癥，接受擇期

4、手術者的發(fā)生率為15-25%，而接受包括髖部骨折修復術及心臟手術等高危操作者的發(fā)生率可高達50%。在ICU接受機械通氣的患者中，譫妄的累積發(fā)生率達75%。10-15%的急診老年患者存在譫妄。姑息治療環(huán)境下，有85%的患者存在譫妄。,臨床問題---概述,盡管在很多醫(yī)師眼中，譫妄的患者很「鬧」，但活動亢進型譫妄（hyperactive delirium）其實僅占所有譫妄患者的25%，更多的患者屬于活動低下型譫妄（hypoactive del

5、irium）；后者的預后更差，可能是因為其較少被識別。譫妄嚴重度因人而異，從輕度到極其嚴重，越嚴重者轉歸越差。,素因和誘因,譫妄的高危因素被大致分為素因和誘因兩類。其中：? 素因：高齡、癡呆（臨床常常未識別）、功能殘疾、共病情況嚴重均屬于常見素因。男性、視聽力受損、抑郁癥狀、輕度認知損害（MCI）、實驗室指標異常、酒精濫用也可升高譫妄風險。 ? 誘因：藥物（尤其是鎮(zhèn)靜助眠藥及抗膽堿能藥物）、外科手術、麻醉、嚴重疼痛、貧血、感染、急性

6、疾病及慢性病急性加重是報告最多的譫妄誘因。?患者存在的素因越多，發(fā)生譫妄所需要的誘因越少。這也可以解釋為什么譫妄通常發(fā)生于年老體弱的患者中，而同樣的誘因在年輕人中則不會引起譫妄。,病程及對轉歸的影響,院內(nèi)譫妄是出現(xiàn)并發(fā)癥、住院時間延長及轉院至療養(yǎng)機構的強預測因素。長期轉歸方面，一項納入近3000名患者、隨訪平均22.7個月的薈萃分析顯示，譫妄與死亡（OR 2.0; 95% CI, 1.5-2.5）、被收入長期治療/療養(yǎng)機構（2.4;

7、95% CI, 1.8-3.3）、癡呆（12.5; 95% CI, 11.9-84.2）風險的顯著升高獨立相關。大量研究探討了譫妄與長期認知障礙的相關性。針對接受心臟手術患者的研究顯示，譫妄與急性認知功能衰退及恢復緩慢相關；對于出現(xiàn)譫妄的患者，認知功能在1個月后仍低于基線水平，且始終未能完全恢復，盡管第6和12個月后與無譫妄者并無顯著差異。另一項針對ICU患者的研究雖然未測定基線功能，但結果顯示，患者在譫妄后的認知損害已達到MCI（輕

8、度認知損害）的程度，即便是小于50歲的患者，而這一年齡段的患者存在基線認知損害的可能性很低。,診斷及鑒別診斷,譫妄診斷標準如下：A. 注意（即指向、聚焦、維持和轉移注意的能力減弱）和意識（對環(huán)境的定向減弱）障礙。B. 該障礙在較短時間內(nèi)發(fā)生（通常為數(shù)小時或數(shù)天），表現(xiàn)為與基線注意和意識相比的變化，以及在一天的病程中嚴重程度的波動。C. 額外的認知障礙（例如，記憶力缺陷，定向障礙，語言，視覺空間能力，或知覺）。D. 診斷標準A和C

9、中的障礙不能用其他已患的、已經(jīng)確立的，或正在進行的神經(jīng)認知障礙來更好地解釋，也不是出現(xiàn)在覺醒水平嚴重降低的背景下，例如，昏迷。E. 病史、體格檢查或實驗室發(fā)現(xiàn)的證據(jù)表明，該障礙是其他軀體疾病，物質中毒或戒斷（即由于濫用的毒品或毒物），或接觸毒素，或多種病因的直接的生理性結果。,診斷及鑒別診斷,一些研究在將臨床記錄及研究評估結果進行比較后發(fā)現(xiàn)，僅有12-35%的譫妄獲得識別。系統(tǒng)綜述支持將意識模糊評估法（CAM）視為最有用的床旁評估工具

10、。CAM基于患者是否存在以下四個特征確定譫妄診斷：? 意識狀態(tài)急性改變，伴波動性病程? 注意力障礙? 思維混亂? 意識水平改變僅憑臨床常規(guī)觀察評估CAM上述特征的敏感性很低，而基于CAM并整合了精神狀態(tài)測試的評估工具則具有更高的敏感性，如針對ICU患者的ICU意識模糊評估法（CAM-ICU），針對急診患者的簡明意識模糊評估法（bCAM），以及針對一般住院患者的3分鐘CAM譫妄診斷性晤談（3D-CAM，如下表）。,診斷及鑒別診斷

11、,解析：上表中， 若患者同時存在特征1和特征2，并存在特征3 或4中的至少一個，即可診斷譫妄。若患者存在特征2，以及特征3或特征4中的至少一個，但不存在特征1，則需針對特征1進行輔助評估：第一次3D-CAM評估中，病歷或家庭成員所報告的有關意識狀態(tài)急性改變的任何證據(jù)可視為存在特征1；后續(xù)評估中，前一次評估后新出現(xiàn)的錯誤回答/陽性癥狀/觀察可視為存在特征1 患者需要在精神檢查中真正入睡,評估,新診斷的譫妄可能預示著一場危及生命的急

12、診事件，患者須即刻接受恰當?shù)脑u估，包括病史采集、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實驗室檢查。急性腦疾?。ㄈ缱渲谢虬d癇）可導致譫妄，但對于老年患者而言，治療效果最好的病因往往在腦部之外。患者往往存在不止一個病因，故應全面評估「DELIRIUM」中的所有因素（見下表）。,「DELIRIUM」——譫妄的常見病因,評 估,采集病史時，醫(yī)師應詢問患者的精神狀態(tài)從何時開始改變，是否伴有其他癥狀（如呼吸困難及排尿困難）及藥物調整。針對所有譫妄患者均需全面回顧用藥

13、史，也包括飲酒情況及非處方藥/保健品的使用情況。軀體檢查應包括生命體征（包括血氧飽和度）及心、肺、腹部查體。神經(jīng)系統(tǒng)查體應評估有無顱內(nèi)局灶性病變（如卒中）。醫(yī)師應基于病史及軀體檢查結果選擇性地進行實驗室及影像學檢查。常規(guī)開展的檢查包括全血細胞計數(shù)、電解質、血尿素氮及肌酐；尿沉渣分析、尿培養(yǎng)、肝功能、胸部平片及心電圖通常也有用。視患者的具體情況而定，其他可能有用的檢查包括血液及尿液毒理學檢查、血培養(yǎng)、動脈血氣分析（若懷疑高碳酸血癥）、

14、腦影像學檢查（若患者存在顱腦外傷，或有新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)）、腰椎穿刺（現(xiàn)有結果提示腦膜炎或腦炎）及腦電圖（若懷疑癲癇）。,管 理,? 總體原則由醫(yī)師、護士、其他醫(yī)務工作者甚至家庭成員提供的良好的整合治療有助于預防譫妄患者中很常見的并發(fā)癥及不良轉歸。糾正評估過程中發(fā)現(xiàn)的所有可變因素至關重要，而很多小的干預措施即可產(chǎn)生顯著的收益。藥物是最常見的可變因素。下表-總結了誘發(fā)譫妄的高危藥物及其替代方案。,管 理,環(huán)境因素對于譫妄的管理同樣

15、重要。醫(yī)院病房應「晝夜分明」：白天光線充足，夜晚黑暗安靜。使用鐘表/日歷、鼓勵患者佩戴眼鏡及助聽器有助于改善患者的定向力及減輕感官剝奪。應鼓勵家庭成員探視患者，并提供定向及心理安慰。并發(fā)癥常延長譫妄持續(xù)時間及惡化其病程，監(jiān)測與預防并發(fā)癥是譫妄管理的重要組成部分。相關方法包括監(jiān)測出量，除非需要治療尿潴留，否則建議不要導尿。謹慎使用通便藥物可預防便秘，對于長期醫(yī)囑中包含阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者而言，預防便秘更為關鍵。將患者從床上轉移至椅子上，

16、最好能適當步行，有助于預防肺不張、功能失調及褥瘡。對于需要輔助進食的患者而言，監(jiān)測入量有助于發(fā)現(xiàn)潛在的營養(yǎng)不良及脫水風險。一些譫妄患者還需警惕和監(jiān)測誤吸。,管 理,行為紊亂基于臨床經(jīng)驗，同時考慮到藥物治療獲益證據(jù)的缺乏，非藥物干預是管理譫妄患者行為問題的基石。護士應接受有關安撫（de-escalation）技術的培訓，必要時也可利用陪護人員保證患者的安全。工作人員常使用軀體約束降低患者自傷的風險；事實上，此舉可能適得其反。普通內(nèi)外科

17、病房即便不能完全棄用軀體約束，也應盡可能減少其使用。ICU可能需要使用軀體約束預防患者拔除各種插管及導管。一旦進行軀體約束，不可高枕無憂，而是需要密切監(jiān)測，以降低患者受傷的風險；一旦患者不符合軀體約束的指征，則應盡快去除。,管 理,若患者存在痛苦的感知覺紊亂或妄想，且語言安撫無效或行為可能對自身或他人構成危險，則可能需要藥物治療。苯二氮?類藥物并非萬能，而應針對特定情況使用，如與酒精或苯二氮?類藥物戒斷相關的譫妄，此時也可預防性給藥。其

18、他情況下，抗精神病藥的成本收益比更為理想；然而，所有此類使用均為超適應證——美國食品藥品管理局（FDA）尚未批準任何抗精神病藥用于治療譫妄。近期一項納入了12項隨機對照研究的薈萃分析評估了抗精神病藥針對譫妄的療效，并得到結論：抗精神病藥并不能縮短譫妄時長及降低其嚴重度，不能縮短ICU或病房住院日，也不能降低死亡率。因此，使用抗精神病藥之前仍應充分權衡利弊，包括激越、幻覺及妄想的快速消除，以及抗精神病藥導致鎮(zhèn)靜及其他并發(fā)癥的風險。,管

19、 理,下表-對抗精神病藥在譫妄患者中的應用進行了總結。小規(guī)模非劣效性研究顯示，這些藥物療效相仿，選藥主要視副作用而定。氟哌啶醇的鎮(zhèn)靜作用最弱，但錐體外系反應（EPS）的風險最高；喹硫平恰恰相反，EPS風險最低，而鎮(zhèn)靜效應最強。對于ICU患者而言，能夠靜脈給藥可能具有重要意義。無論選擇何種藥物，均應低劑量起始，因為不同患者產(chǎn)生應答所需要的劑量差異很大。如有必要，可考慮每30或60分鐘重復給藥，直至獲得所期望的治療效果（如患者不再有幻覺）。

20、此后可以按需給藥。,激越型譫妄患者的藥物治療,管 理,持續(xù)存在譫妄的患者可能需要長期醫(yī)囑給藥，如每天一/二/三次。與軀體約束類似，如有可能，這些藥物應盡早停用。少數(shù)患者可能需要帶藥出院；患者何時可以停藥，何時停藥，需要在出院文書中明確體現(xiàn)。,預 防,2015年的一項薈萃分析探討了HELP式多因素非藥物干預方案針對譫妄的療效，共有14項高質量干預研究（大部分為隨機對照研究）被納入分析。其中11項評估譫妄程度的研究顯示，此類方案可顯著降低譫

21、妄發(fā)生率（OR, 0.47; 95% CI, 0.38-0.58）；4項評估跌倒的研究顯示，此類方案可顯著降低院內(nèi)跌倒風險，且降低幅度甚至高于譫妄（0.38; 95% CI, 0.25-0.60）。,預 防,另外一種有助于預防譫妄的非藥物干預方案是，針對高危老年患者積極開展老年科會診。會診自手術前開始，持續(xù)至出院。日常建議可歸納為一套結構化方案，如全天候給予對乙酰氨基酚及局部疼痛管理措施，以減少阿片類藥物的使用，以及停用長期醫(yī)囑中的助眠

22、藥物等。兩項針對髖部骨折患者的研究顯示，這一模型可顯著降低譫妄的發(fā)生率。一項隨機對照研究顯示，會診組的譫妄發(fā)生率較常規(guī)治療組低36%，需治數(shù)5.6。老年科-骨科聯(lián)動醫(yī)療在髖部骨折患者中應用廣泛，類似方案也可由受過培訓的內(nèi)科醫(yī)師完成。減少精神活性物質的使用同樣是譫妄防治策略的重要組成部分。觀察性研究顯示，減少此類藥物（如助眠藥）及ICU內(nèi)深度鎮(zhèn)靜的使用可帶來獲益。一項針對髖部骨折修復術患者的小規(guī)模隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，相比于接受深度鎮(zhèn)靜者

23、，接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯者發(fā)生譫妄的風險更低。,預 防,藥物預防譫妄的療效仍不明確。上文提到的薈萃分析還納入了7項探討抗精神病藥預防譫妄效果的隨機對照研究，這些研究所針對的都是譫妄風險較高的外科患者。結果顯示，干預組受試者的譫妄發(fā)生率似乎低于對照組，但研究異質性很高，組間差異無統(tǒng)計學意義（匯總OR, 0.56; 95% CI, 0.23-1.34）。分析還顯示，預防性使用抗精神病藥并不能縮短ICU及住院時長，也不能降低死亡率。有人提出使

24、用褪黑素及其類似物預防譫妄。一項針對雷美替胺（一種褪黑素類似物）、納入了67名患者的小規(guī)模隨機安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，干預組發(fā)生譫妄的風險顯著低于對照組（3% vs. 32%, P = 0.003）。然而，近期一項Cochrane系統(tǒng)回顧納入了3項研究，共529名患者，結果顯示，相比于安慰劑，褪黑素及其類似物并無顯著降低譫妄風險的證據(jù)。,尚未確定的領域,目前尚不明確，系統(tǒng)性病例追查（case finding）是否有助于改善譫妄患者的轉歸，尤

25、其是活動低下型譫妄。針對譫妄嚴重度、表型及生物標記物的評估能否在譫妄發(fā)作后改善患者轉歸，目前也不清楚。人們尚需更多來自隨機研究的數(shù)據(jù)，以確定抗精神病藥及其他藥物在預防及治療譫妄中的作用。并且，類似于預防方案的多因素治療模型針對譫妄的療效也需要進一步加以探討。,指 南,英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）及美國老年醫(yī)學學會均發(fā)布了老年住院患者譫妄防治指南。本文中的推薦與這些指南總體一致。,結論及建議,文章開頭的老年患者被診斷為嚴重的術

26、后活動亢進型譫妄。使用基于CAM（意識模糊評估法）的工具確診后，下一步是針對可逆病因進行評估，并針對其中盡可能多的因素加以干預。激越應首先采用非藥物干預，避免軀體約束?？咕癫∷帒鳛楹笫?，用于治療威脅患者安全的未緩解的癥狀；如有需要，氟哌啶醇（起始劑量0.25mg）、奧氮平（2.5mg）或喹硫平（12.5mg）可視為首選，具體視所需鎮(zhèn)靜程度而定。若該患者的輕度健忘在手術前即得到識別，那么這一因素應被視為譫妄高危因素。醫(yī)療團隊應積極采取