重癥患者譫妄管理專家共識

1、重癥患者譫妄管理專家共識,中國冷靜治療研究組2019,GRADE系統(tǒng)評價方法,推薦意見最終綜合評分以0～9計分0～3分為不推薦4～6分為弱推薦7～9分為推薦,3,目錄,02,原因及危險因素,04,防治,概述,01,診斷,03,譫妄概論,譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)，主要特征為意識障礙和認知功能改變。,推薦意見,1. 譫妄不僅是精神改變，還是一種多伴有病理生理改變過程的臨床綜合征［推薦強度：（7.63±0.94

2、）分］譫妄發(fā)生的機制有許多學說：如乙酰膽堿合成受損、膽堿能突觸的損傷、多巴胺水平升高、血漿氨基酸（色氨酸、酪氨酸）濃度的改變、膿毒癥導致神經毒性反應等。由此可見，譫妄未來的管理不應僅滿足于控制精神癥狀，而應從病理生理機制出發(fā)，尋找根本上的解決方法。,推薦意見,2. 譫妄是意識障礙的一種亞型，是腦功能異常的表現(xiàn)［推薦強度：（7.59±0.88）分］人的意識活動由意識水平和意識內容兩部分組成，二者之一出現(xiàn)異常均屬于意識

3、障礙。譫妄患者意識水平高低不等，意識內容雜亂無章，因此譫妄是意識障礙的具體表現(xiàn)形式之一，能反映腦功能的異常。有研究認為，暴露于應激源后，腦功能的崩潰及大腦連通性和可塑性的損害最終導致了譫妄的發(fā)生。而譫妄持續(xù)時間的延長亦與影響腦功能的組織學改變，如腦容量下降、腦白質破壞等密切相關。因此，加強譫妄管理，縮短譫妄持續(xù)時間，是保護腦功能的重要手段。,7,目錄,02,原因及危險因素,04,防治,概述,01,診斷,03,推薦意見,3. 疼痛是

4、重癥患者發(fā)生譫妄的常見原因，抑制疼痛可延緩譫妄的發(fā)生發(fā)展［推薦強度：（7.56±1.01）分］大部分患者在ICU期間會經歷中至重度的疼痛，疼痛作為能產生不良應激的軀體刺激因素，是引起重癥患者譫妄的重要原因重癥患者由于機械通氣、麻醉蘇醒延遲等原因，常無法主動表達，導致患者的疼痛常被忽略。緩解患者疼痛是降低譫妄發(fā)生率行之有效的方法之一。,推薦意見,4. 焦慮或抑郁是重癥患者發(fā)生譫妄的重要因素［推薦強度：（7.19±

5、;1.18）分］譫妄的發(fā)生是患者的易感性（易患因素）、疾病本身和應激事件（促發(fā)因素）綜合作用的結果。焦慮或抑郁二者相互作用，導致記憶力下降及睡眠障礙，影響大腦皮質功能，進而導致譫妄的發(fā)生。而焦慮或抑郁本身又可加強疼痛感覺，增加譫妄的發(fā)生率。因此焦慮或抑郁是引發(fā)院內譫妄的重要原因，應引起足夠重視。,推薦意見,5. 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物與譫妄發(fā)生的相關性不確定［推薦強度：（6.66±1.64）分］不合理的應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能與譫

6、妄更加相關。阿片類藥物可能與增加藥物劑量及藥物蓄積有關。苯二氮類（咪達唑侖或勞拉西泮）藥物似乎是可引起ICU譫妄的危險因素，但其原因亦是藥物應用/使用方法不當所致，且與藥物劑量相關。丙泊酚影響譫妄的發(fā)生機制目前尚未完全闡明,推薦意見,6. 應重視譫妄與撤藥反應的關系［推薦強度：（7.75±0.88）分］撤藥反應是指使用某種藥物后，機體對藥物產生了適應性，一旦停藥或減量過快使機體調節(jié)功能失調，而導致的功能紊亂，病情或癥

7、狀反跳、回升，疾病加重等現(xiàn)象。撤藥反應可表現(xiàn)為躁動、定向力障礙、幻覺等，常被認為是譫妄中的一種亞類。撤藥反應治療上恢復使用該藥物即可使癥狀消失。因此重視重癥患者譫妄與撤藥反應的關系，關注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇、用法、用量及鎮(zhèn)靜深度。從低劑量開始，滴定至有效鎮(zhèn)靜目標為止，定期回顧用藥劑量，逐漸減量、停藥，或采用不同鎮(zhèn)靜藥物的序貫療法，才能從根本上避免撤藥引起的譫妄。,推薦意見,7. 應重視譫妄與依賴/戒斷反應的關系［推薦強度：（7.47

8、±0.92）分］依賴反應是一組認知、行為和生理癥狀群，包括軀體依賴和心理依賴。軀體依賴是由于反復使用成癮物質所造成一種病理性適應狀態(tài)。心理依賴是指長期應用成癮物質者會產生一種愉快滿足的或欣快的感覺，驅使其為尋求這種感覺而反復使用，表現(xiàn)所謂的渴求狀態(tài)。戒斷反應是在依賴的基礎上產生的，是酒精、煙草、毒品等成癮后突然停止或減少使用成癮物質所出現(xiàn)的特殊癥狀群，引起精神癥狀、軀體癥狀、或社會功能受損。重視重癥患者譫妄與依賴/

9、戒斷反應的關系，選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。當超過預定劑量時，可選用其他藥物，以延遲耐藥和依賴性的發(fā)生，并采取合理的有計劃的撤藥方法。,推薦意見,8. 睡眠剝奪可誘發(fā)譫妄［推薦強度：（8.06±0.62）分］ICU的患者很容易出現(xiàn)睡眠剝奪。雖然患者有足夠的睡眠時間，但是睡眠時間常被碎片化，且睡眠結構異于正常。睡眠剝奪作為強烈的應激，是譫妄的危險因素之一。此外睡眠剝奪、睡眠?清醒周期紊亂還可導致褪黑素晝夜分泌紊亂，造成認知功能

10、損害，抑郁或焦慮的精神狀態(tài)，進而引起譫妄。因此采取改善睡眠質量的非藥物措施，包括控制燈光、噪音；提倡護士避免睡眠時間進行常規(guī)護理活動，操作動作輕柔等減少對患者睡眠周期的刺激；使用眼罩和耳塞等改善睡眠環(huán)境，也可有效預防譫妄的發(fā)生。,推薦意見,9. 對持續(xù)存在或反復發(fā)作的譫妄，需警惕尚未發(fā)現(xiàn)的潛在危險因素［推薦強度：（7.63±1.16）分］因此，所有類型的譫妄，均需鑒別危險因素和病理生理狀態(tài)，尤其對反復發(fā)作或持續(xù)存在的譫妄

11、更加重要。,推薦意見,10. 重癥相關的譫妄可影響原發(fā)病的診治，也可隨原發(fā)病的好轉而緩解［推薦強度：（7.62±1.10）分］ICU中更常見的是重癥相關的譫妄，是由于重癥疾病內在的病理生理機制影響腦功能。如果將譫妄的管理視為重癥疾病整體治療策略的一部分，盡快干預、解決原發(fā)病，可將譫妄的危害降至最低。,17,目錄,02,原因及危險因素,04,防治,概述,01,診斷,03,推薦意見,11. 急性意識改變和注意力受損是診斷譫妄

12、的必要條件［推薦強度：（7.84±0.99）分］注意力是指人的心理活動指向和集中于某種事物的能力。注意力受損表現(xiàn)為患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，不能集中注意力，同時注意力保持、分配和轉移也有障礙。譫妄時意識的改變則表現(xiàn)為意識水平和/或意識內容出現(xiàn)波動。,推薦意見,12.CAM?ICU 和ICDSC 聯(lián)合評估有利于提高譫妄，尤其是亞臨床譫妄診斷的敏感性［推薦強度：（7.53±1.48）分］,CAM-ICU

13、（ICU意識模糊評估法）,ICDSC評判標準,RASS評分,推薦意見,13. 早期識別和干預亞臨床譫妄，可降低其進展為臨床譫妄的風險［推薦強度：（7.59±1.41）分］亞臨床譫妄是介于正常意識與譫妄之間的過渡狀態(tài)。14. 每日評估有助于早期發(fā)現(xiàn)譫妄［推薦強度：（7.63±1.04）分］,推薦意見,15. 抑制型譫妄和混合型譫妄并不少見，應給予重視［推薦強度：（7.91±0.78）分］美國精神病

14、協(xié)會制定的DSM?5將譫妄分為3個亞型，即興奮型、抑制型和混合型。興奮型譫妄以躁動、煩躁不安、試圖拔除各種管路為特征；抑制型譫妄以感情淡漠、言語減少、嗜睡為特征；混合型則是患者具備兩者的典型特征。,推薦意見,16. 譫妄可伴有腦電的改變，有條件的ICU 可使用床旁腦電監(jiān)測［推薦強度：（6.88±1.43）分］有研究發(fā)現(xiàn)，腦電的變化可反映疼痛程度、情緒狀態(tài)、睡眠質量等譫妄影響因素，手術中腦電抑制是術后譫妄的獨立危險因素

15、。腦電的監(jiān)測對精準鎮(zhèn)痛、平復焦慮（他人無法察覺的內、外專注過高）、保證充足睡眠等方面可起到準確指導作用。同時對臨床癥狀不典型，不易發(fā)覺的腦異常放電也可早期發(fā)現(xiàn)，有助于排除癲癇等腦部疾病引起的精神障礙，避免盲目治療。,推薦意見,17. 重視譫妄與癡呆、抑郁癥的鑒別［推薦強度：（7.16±1.17）分］18. 重視譫妄的快速篩查方案在譫妄管理中的作用［推薦強度：（7.84±0.92）分］DSM?5是目前診斷譫妄的金標

16、準19. 譫妄嚴重程度的評估是診斷譫妄必不可少的組成部分［推薦強度：（7.31±1.51）分］目前最常用的評估工具是譫妄分級量表?98版（ DRS?R?98 ）,28,目錄,02,原因及危險因素,04,防治,概述,01,診斷,03,譫妄的防治,所有的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療策略均應圍繞著控制應激反應、降低譫妄發(fā)生率、減少譫妄危害來制定。譫妄的防治是一個多項目、多目標、多手段組成的系統(tǒng)診療方案，既涵蓋了ICU固有環(huán)境的改進，又包含了重癥

17、康復的理念，甚至突出強調了以往易被重癥醫(yī)生忽略的人文關懷和精神慰藉。,推薦意見,20. 對因治療是譫妄管理的關鍵［推薦強度：（7.78±1.16）分］積極處理原發(fā)病在譫妄的管理過程中至關重要。疼痛、焦慮、不合理鎮(zhèn)靜均是促發(fā)譫妄的因素，有效的鎮(zhèn)痛及合理鎮(zhèn)靜對減少應激所致的生理和心理功能障礙可起到積極作用。而譫妄的對癥治療只是在對因治療發(fā)揮作用過程中的有效輔助和補充。,推薦意見,21. 改善ICU 環(huán)境因素、提高患者舒適度有助

18、于減少譫妄的發(fā)生［推薦強度：（7.91±0.89）分］通過燈光的晝夜調節(jié)、降低病房內噪音、維持舒適的溫度等可減少患者的不適主訴。因此改善環(huán)境因素、提高患者舒適度有助于減少譫妄的發(fā)生。,推薦意見,22. 早期活動既可降低譫妄的發(fā)生率，又可縮短譫妄的持續(xù)時間［推薦強度：（8.09±0.73）分］早期活動目前主要指患者患病后2～5 d內開始進行活動。運動可以促進肢體血液循環(huán)，改善腦部血供，預防大腦發(fā)生缺血性損害；

19、還可以增加皮質內膽堿能纖維密度，增加體內抗炎物質的產生。有研究顯示，早期活動可縮短譫妄持續(xù)時間早期活動既可給予患者心理支持，也可增強軀體器官功能，減少并發(fā)癥，已成為譫妄患者集束化管理策略中的一項重要舉措。,推薦意見,23. 重視和強化與患者的溝通和交流，家庭成員的參與有助于減少患者譫妄的發(fā)生，促進譫妄的恢復［推薦強度：（7.83±1.01）分］因此，醫(yī)護人員應盡早進行解釋溝通，最大程度減少來自疾病本身及治療引起的精神創(chuàng)傷

20、和心理應激，從而預防譫妄的發(fā)生。家庭成員提供類似的干預措施，也有潛在的療效。,推薦意見,24. 應強調睡眠管理在譫妄防治中的作用［推薦強度：（8.22±0.75）分］鎮(zhèn)靜藥物經常不能改善睡眠，有時還會使睡眠質量進一步惡化。合理的睡眠管理推薦，通過聲光的管控及放松療法等非藥物方式進行。,推薦意見,25. 右美托咪啶可縮短譫妄持續(xù)時間，或可預防譫妄發(fā)生［推薦強度：（7.13±1.74）分］右美托咪啶是一種高選擇

21、性α2腎上腺素受體激動劑，其通過藍斑內的受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，此外通過脊髓內α2腎上腺素受體還可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還具有減輕應激反應的作用。,推薦意見,26. 應用抗精神病藥物治療譫妄時，應警惕其對心律的影響［推薦強度：（7.34±0.97）分］傳統(tǒng)抗精神病藥（主要是氟哌啶醇）和苯二氮類藥物均曾用于譫妄（特別是興奮型譫妄）的治療。苯二氮類可能會惡化患者的清醒程度及行為障礙，因此除了鎮(zhèn)靜安眠藥物和酒精戒斷引起的譫妄，應

22、避免單一使用苯二氮類藥物，而氟哌啶醇的錐體外系反應和抗膽堿作用也限制了其使用。有研究顯示非典型抗精神病藥，如奧氮平、喹硫平等，對譫妄有一定的療效。 但此類藥物可導致過度鎮(zhèn)靜，還可引起尖端扭轉型室性心動過速。,推薦意見,27. 譫妄管理應關注腦功能鍛煉［推薦強度：（7.13±1.19）分］腦功能鍛煉是指在限定的時間內通過重復特定的程序或活動來增強認知能力，其主要包括注意力訓練、工作記憶、習慣糾正訓練等。譫妄作為腦功能紊亂

23、的一種表現(xiàn)形式，其發(fā)生不僅影響患者的近期預后，亦對患者遠期預后造成嚴重影響，如影響患者的記憶功能、生活質量等。。因此對譫妄患者的腦功能狀態(tài)給予早期有效的管理，并進行腦功能鍛煉尤為重要。,推薦意見,28. 與非重癥相關譫妄比，重癥相關譫妄的緩解不會一蹴而就［推薦強度：（7.06±1.11）分］發(fā)生譫妄的危險因素眾多，臨床表現(xiàn)也多種多樣，其糾正方法是個體化的、多維的。從疾病的治療?生命體征的維持，從營造舒適環(huán)境?心理疏導等，涉

24、及ICU治療單元的方方面面。,推薦意見,29.ABCDEF、eCASH、ESCAPE 等綜合管理策略有助于譫妄的防治，并改善重癥患者的預后［推薦強度：（7.84±0.92）分］ABCDEF策略包括疼痛的評估、預防和管理；自主覺醒試驗和自主呼吸試驗；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的選擇；譫妄的評估、預防和管理；早期活動及家庭關懷六方面。eCASH 概念 —— 以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略。eCASH：early comfort using

25、analgesia ,minimal sedatives and maximal humane care.早期的舒適鎮(zhèn)痛、最小程度的鎮(zhèn)靜和最大的人文關懷。最近提出的ESCAPE策略（圖2），著重強調了早期活動、睡眠管理和精神狀態(tài)評估（認知功能評估）在譫妄管理中的重要性，使譫妄患者的管理策略更加全面。,附：ESCAPE策略,推薦意見,30. 縮短譫妄持續(xù)時間可減少遠期認知功能障礙的發(fā)生［推薦強度：（7.50±0.98）分］

26、譫妄的發(fā)生與炎癥和凋亡相關，可能會引起腦萎縮。長時間的譫妄持續(xù)狀態(tài)，是遠期認知功能和執(zhí)行能力下降的獨立危險因素，因此縮短譫妄時間對遠期認知功能障礙具有重要意義。,推薦意見,31. 多專業(yè)合作、持續(xù)管理質量改進可提高譫妄管理水平［推薦強度：（7.58±1.24）分］譫妄的管理涉及評估、監(jiān)測、干預和預防等多方面內容。由于譫妄的管理涉及神經、精神、麻醉、重癥、藥理等多系統(tǒng)、多專業(yè)理論，因此多學科合作展現(xiàn)出了越來越廣闊的發(fā)展前景