肌肉病學(xué)講

1、神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病神經(jīng)內(nèi)科,骨骼肌是運動系統(tǒng)的效應(yīng)器官，完成各種自主運動。骨骼肌又稱為橫紋肌。 骨骼肌接受運動神經(jīng)的支配，一根運動神經(jīng)發(fā)出一根軸突，在到達(dá)肌纖維之前分為許多神經(jīng)末梢支，到達(dá)一根肌纖維形成神經(jīng)肌肉接頭。 一個運動神經(jīng)元同時支配許多肌纖維，一根軸突所支配的肌纖維稱為一個運動單位。,神經(jīng)肌肉接頭亦稱為神經(jīng)肌肉突觸。神經(jīng)肌肉接頭的傳遞是電學(xué)與化學(xué)傳遞的復(fù)雜過程。整個過程中任

2、何一個環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致肌肉收縮與舒張障礙，引發(fā)神經(jīng)肌肉疾病。 骨骼肌疾病 原發(fā)于骨骼肌本身或神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞障礙所引起的一組疾病統(tǒng)稱為骨骼肌疾病，包括兩大類疾病。,神經(jīng)肌肉疾病： 肌源性疾病 神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙肌源性疾?。?① 肌細(xì)胞膜電位異常 如周期性癱瘓； ② 肌肉本身病變 如肌營養(yǎng)不良癥、

3、 多發(fā)性肌炎等；,神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙： ① 突觸前膜神經(jīng)終未變性、Ach合成障礙與Ach釋放障礙，如重癥肌無力； ② 突觸間隙膽堿酯酶活性降低或受抑制，Ach作用過度延長，阻斷復(fù)極與再興奮，如有機磷農(nóng)藥中毒； ③突觸后膜病變，包括先天性Ach受體發(fā)育不良、自身免疫所致Ach受體密度減低如重癥肌無力；,癥

4、 狀：神經(jīng)肌肉疾病最常見的癥狀 肌無力 病態(tài)易疲勞 肌痛、觸痛 肌肉萎縮 肌肉肥大 肌強直,體 征： 肌張力降低 腱反射減弱 輔助檢查：對神經(jīng)肌肉疾病的診斷與鑒別診斷很有幫助。 肌酶學(xué)檢查

5、 肌電圖 肌肉活檢,周 期 性 癱 瘓 周期性癱瘓是一組遺傳性疾病。 臨床表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓。 肌無力癥狀持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周， 發(fā)作時伴有血清鉀離子濃度的改變， 發(fā)作間期完全正常。,分類： 按發(fā)作時血清鉀的水平可將本病分為三種類型： 低鉀

6、型周期性癱瘓 高鉀型周期性癱瘓 正常鉀型周期性癱瘓 國內(nèi)以散發(fā)性、低鉀型周期性癱瘓最常見。 繼發(fā)性周期性癱瘓或低鉀性癱瘓 甲狀腺功能亢進(jìn)、醛固酮增多癥、腎衰竭、代謝性疾病所致低鉀而癱瘓.,病因與發(fā)病機制 為常染色體顯性遺傳性疾病。 低鉀型周期性癱瘓的發(fā)作與血清K+濃度密切相關(guān)，常在大量碳水化合物攝入、飲酒、過度疲勞后發(fā)作。

7、 葡萄糖進(jìn)入肝臟和肌細(xì)胞合成糖原，代謝需要帶入鉀離子，使血液中鉀離子濃度降低。,臨床表現(xiàn) ★ 一般情況 四季均可發(fā)病，男性多于女性，多為散發(fā)； ★ 遺傳史 常染色體顯性遺傳； ★ 發(fā)病年齡 任何年齡，以20－40歲多見； ★ 誘發(fā)因素 飽餐大量碳水化合物、酗酒、受寒、過度疲勞、月經(jīng)前期、感染、創(chuàng)傷、情緒激動等應(yīng)激反應(yīng)。,★ 起病形式 一般在夜間睡眠后或清晨起床時發(fā)現(xiàn)肢體無力，不能活動。

8、 ★ 癥狀體征 肌無力癥狀以肢體為主； 近端重于遠(yuǎn)端； 下肢重于上肢； 從下肢開始，逐步累及上肢；,癱瘓肢體可為一組或一側(cè)較重； 頸項以上的脊髓肌和腦神經(jīng)支配的肌肉一般極少受累； 少有累及呼吸肌而危及生命； 極嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、心動過速、血壓增高等；,體檢： 肌張力降低，腱反射減弱或消失； 膀胱直腸括約肌

9、功能正常； 癥狀于數(shù)小時至數(shù)天達(dá)到高峰，以后逐步恢復(fù)； 最早發(fā)生癱瘓的肌肉通常先恢復(fù)； 開始恢復(fù)的肢體被動運動可加速肌力改善；,每次發(fā)作持續(xù)時間一般為6-24h或1-2天，個別患者可長達(dá)一周； 發(fā)作間期完全正常； 發(fā)作頻率不等，一般數(shù)周至數(shù)年發(fā)作1次， 個別病例每天均有發(fā)作， 也有數(shù)年甚至終生發(fā)作1次的； 通常20歲前發(fā)作最多； 40歲后發(fā)作減少而逐漸終止發(fā)作；,★

10、 輔助檢查 電介質(zhì)：發(fā)作時血清K+濃度往往低于3.5mmol/L，血清K+濃度的高低與肌無力不成比例，肌無力出現(xiàn)之前血清K+濃度就有降低，恢復(fù)時肌力的恢復(fù)早于血清K+濃度的恢復(fù)。,心電圖：可見典型的低鉀性改變：U波出現(xiàn)。P-R間期與Q-T間期延長、QRS波群增寬、T波平坦、S－T段降低，有些病例可見心律失常。 肌電圖：電位幅度降低，數(shù)量減少；完全癱瘓時運動單位消失、電刺激無反應(yīng)、靜息電位

11、低于正常；,診 斷一般情況發(fā)病年齡 誘發(fā)因素起病形式癥狀體征輔助檢查,鑒別診斷 1. 格林巴利綜合征 急性起病、近端肌力減退、四肢末梢型感覺障礙、腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，血清鉀正常，肌電圖呈神經(jīng)源性改變； 2. 急性脊髓炎 截癱或四肢癱、傳導(dǎo)束型感覺障礙、大小便障礙，血清鉀正常、病程一般長達(dá)數(shù)周；,3. 癔病性癱瘓 起病常有精神刺激因素、臨床癥狀表現(xiàn)

12、多樣、暗示治療有效，血清鉀正常，腱反射和肌電圖無改變； 4. 繼發(fā)性周期性癱瘓 ① 甲亢 最常見，甲亢病人常以低鉀性癱瘓作為首發(fā)癥狀，此時極易誤診。故對疑診為周期性癱瘓的病人均應(yīng)做T3、T4檢測。憑借T3、T4增高，以及發(fā)作頻率高，每次持續(xù)時間短以資鑒別;,② 原發(fā)性醛固酮增多癥 常有高血壓、高血鈉和堿中毒； ③ 腎小管酸中毒 多有高血氯、低血鈉和酸中毒；

13、 ④ 藥物 應(yīng)注意詢問最近有無腹瀉及服用雙氫克尿噻、皮質(zhì)激素等藥物的病史；,藥物誘發(fā)試驗 于1小時內(nèi)靜脈滴注葡萄糖100g及正規(guī)胰島素20u； 通常在滴注后1小時隨血糖降低而出現(xiàn)低血鉀；,治療 發(fā)作時：口服補鉀為主，每日5～15g， 靜脈補鉀，10％氯化鉀加入生理鹽水或林格氏液1000ml中靜滴，1小時不超過1g，

14、以免影響心臟功能；,嚴(yán)重心律失常：應(yīng)在心電監(jiān)護下積極糾治； 呼吸肌麻痹：應(yīng)予輔助呼吸； 不完全性癱瘓：鼓勵其適當(dāng)活動，或電刺激肌肉阻止病情進(jìn)展并促使恢復(fù)；,發(fā)作間期 應(yīng)避免各種可能誘發(fā)發(fā)作的因素，如受涼、飽餐、飲酒、劇烈運動等； 平時多食含鉀豐富的蔬菜水果，低鈉高鉀飲食或每日口服氯化鉀3～6g可能有助于減少發(fā)作； 服用乙酰唑胺250mg每日2次或螺

15、旋內(nèi)酯（安體舒通）20mg每日 3次亦可預(yù)防發(fā)病。,高 鉀 型 周 期 性 麻 痹 較少見，常染色體顯性遺傳； 一般10歲左右發(fā)??； 男性多見，且較重； 白天發(fā)??； 饑餓、寒冷、激烈運動、和鉀的攝入可誘發(fā)；,癱瘓程度一般較輕； 每次持續(xù)時間短，多不超過1小時； 發(fā)作時血清鉀高于正常水平； 心電圖

16、為高鉀性改變； 發(fā)作時一般無需治療； 病情嚴(yán)重時可用10%的葡萄糖500ml加胰島素15u靜脈滴注； 或利尿劑促進(jìn)鉀的排泄；,正常血鉀型周期性麻痹 又稱鈉反應(yīng)性周期性麻痹，少見； 為常染色體顯性遺傳； 多在10歲前發(fā)?。?患者極度嗜鹽，限制食鹽或補鉀可誘發(fā)；,發(fā)作形式與低鉀性周期性麻痹相似；常在夜間睡后或清晨醒轉(zhuǎn)時發(fā)生四肢

17、麻痹；發(fā)作持續(xù)時間長，一般在10天以上；發(fā)作時血鉀水平正常；發(fā)作時靜脈滴注生理鹽水可使癱瘓恢復(fù)；,重 癥 肌 無 力 myasthenia gravis，MG 是一種由于自身免疫導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的慢性疾病。 臨床特征主要為受累骨骼肌易疲勞，通常在活動后加劇，休息后減輕。,病因和發(fā)病機制 重癥肌無力是一種與胸腺異常有

18、關(guān)的自身免疫性疾??； 為細(xì)胞免疫依賴、補體參與、體液免疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病； 約10％～15％的MG患者合并胸腺瘤，70％的患者胸腺肥大，即使胸腺大小正常者亦有生發(fā)中心增多；,在特定的遺傳素質(zhì)下，胸腺的長期慢病毒感染可使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，這些新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌上AchR的抗原性之間有交叉，于是自身耐受機制被破壞，導(dǎo)致抗自身的AchR－Ab產(chǎn)生， AchR

19、數(shù)量減少。,病理 胸腺 約70%的成人型MG患者胸腺不退化，重量較正常人重，腺體有淋巴細(xì)胞增殖；約15%的MG患者有淋巴上皮細(xì)胞型胸腺瘤； 神經(jīng)肌肉接頭處 突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙增寬AchR密度減少。殘余的突觸皺褶中有抗體和免疫復(fù)合物沉積。,臨床表現(xiàn) ● 一般情況 MG的患病率約為5/10萬，男女之比約為2：3，我國南方發(fā)病率較高；

20、 ● 誘發(fā)因素 感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩等，這些因素也可使病精加重甚至誘發(fā)MG危象。,● 發(fā)病年齡 任何年齡均可發(fā)病，14歲以前發(fā)病者占20％，成人MG有兩個發(fā)病高峰，第1個高峰為20～40歲，以女性多見。第2個高峰為40~60歲，以男性多見，多伴胸腺瘤； ● 起病形式 多隱襲起??；,● 癥狀體征 眼外肌常最先受累，表現(xiàn)為眼瞼下垂、斜視和復(fù)視，雙側(cè)常不對稱，瞳

21、孔括約肌一般不受侵犯； 病情緩慢進(jìn)行性發(fā)展； 逐漸累及其他腦神經(jīng)支配的肌群；,面肌受累時皺紋減少，表情動作無力； 累及延髓肌肉時出現(xiàn)吞咽困難、進(jìn)食費力、進(jìn)食時間延長、飲水嗆咳、語音低微、吶吃； 頸肌受累，屈頸抬頭無力； 四段近端肌群常受累，四肢疲軟；,四肢受累多出現(xiàn)在腦神經(jīng)支配的肌無力發(fā)生之后，很少單獨出現(xiàn)； 特點是癥狀具有波動性，

22、 受累肌肉在活動后無力明顯加重， 經(jīng)短時休息后又見好轉(zhuǎn)； 每天的癥狀都有波動， 早晨較輕，下午或晚上重；,整個病程中也有波動， 疾病早期?？勺园l(fā)緩解和復(fù)發(fā)， 晚期無力比較嚴(yán)重，雖經(jīng)休息也不能完全緩解； 少數(shù)病例在起病的2～3年內(nèi)可自發(fā)緩解； 無力局限于眼外肌，若持續(xù)2~3年，病情一般不會發(fā)展； 成年起病者，多在1～2年內(nèi)累及

23、全身骨骼肌。,根據(jù)疾病侵犯部位及受累程度，將MG分為以下6型。 I 眼肌型 病變限于眼外肌，出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視。對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)佳，預(yù)后好； IIA 輕度全身型 從眼外肌開始逐漸波及四肢和延髓肌肉，預(yù)后一般較好；,IIB 中度全身型 四肢肌群中度受累，常伴眼外肌受累，并有咀嚼、吞咽及構(gòu)音困難，對藥物治療反應(yīng)一般。 III 重度激進(jìn)型 發(fā)病急，多在6

24、個月內(nèi)達(dá)高峰，常出現(xiàn)延髓肌肉癱瘓和肌無力危象，死亡率高；,IV 遲發(fā)重癥型 潛隱性起病，緩慢進(jìn)展，多在起病半年至2年內(nèi)由IIA、IIB型發(fā)展到延髓麻痹和呼吸肌麻痹，預(yù)后差。 V 肌萎縮型 MG病人起病半年內(nèi)即出現(xiàn)肌萎縮者。,危象 重癥肌無力病人如果急驟發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持正常換氣功能。可分三種: 肌無力危象（myasthenic crisis） 占95%，為

25、疾病本身發(fā)展所致，靜脈注射騰喜龍2~10mg或新斯的明0. 5~1mg可見暫時好轉(zhuǎn)。,膽堿能危象（cholinergic crisis） 占4%，因使用抗膽堿酯酶藥物過量，使突觸后膜產(chǎn)生去極化阻滯所致。常伴有藥物副作用如瞳孔縮小、出汗、唾液增多等。騰喜龍或新斯的明實驗無改變或加重。,反拗性危象（brittle crisis） 占1％，在服用抗膽堿酯酶藥物期間。諸種因素如上感、手術(shù)、分娩等使病人突然對藥物失去反應(yīng)，騰喜龍或

26、新斯的明實驗無改變。此型的發(fā)生可能與AchR的敏感性降低有關(guān)。,輔助檢查 抗體檢測 80％以上成年重癥肌無力病人血清中抗AchR抗體陽性，部分病人抗核抗體、抗甲狀腺抗體陽性。 影像學(xué) 胸部X片或CT可發(fā)現(xiàn)胸腺肥大或胸腺瘤。,電生理檢查 動作電位波幅低，時限偏窄，多見重復(fù)電刺激后動作電位振幅衰減10％以上。 電鏡 發(fā)現(xiàn)突觸間隙增寬，可見突觸前IgG和C3

27、沉積。,診 斷骨骼肌易疲勞性受累肌肉的好發(fā)部位活動后加劇休息后減輕晨輕暮重診斷試驗,診斷試驗 1. 疲勞試驗 令病肌在較短時間內(nèi)反復(fù)收縮后出現(xiàn)無力或癱瘓，休息后又恢復(fù)正常者為陽性。囑病人反復(fù)睜眼、閉眼或兩臂平舉。,2. 藥物試驗 靜脈注射騰喜龍（ tensilon）5～10mg，癥狀迅速緩解者為陽性，一般僅維持10分鐘左右又恢復(fù)原狀，也可肌注甲基硫酸新斯的明0. 5

28、～lmg，20～30分鐘癥狀明顯減輕者為陽性，可持續(xù)2小時左右。 為減輕新斯的明的副作用，肌注新斯的明前先肌注阿托品0. 3～0. 5mg。,3. 重復(fù)刺激 低頻（2～3Hz）重復(fù)刺激尺神經(jīng)、面神經(jīng)或腋神經(jīng)，計算第4波或第5波波幅與第1波的衰減程度，如遞減幅度大于10％者稱為陽性。約80％病例低頻刺激時出現(xiàn)陽性。 單纖維肌電圖發(fā)現(xiàn)病人同一神經(jīng)支配的肌纖維電位間的間隔時間延長

29、，有助于診斷。,4. 抗體測定 用放射免疫法和酶聯(lián)免疫吸附試驗測定AchR-Ab滴度增高， 全身型80％以上的病例AchR-Ab滴度增高，眼肌型約70％增高。 同一病人， AchR-Ab滴度越高，肌無力越明顯， 但對不同病人不能用AchR-Ab滴度來比較病情的程度。,鑒別診斷 1. 類重癥肌無力（Lambert—Eaton綜合征）

30、 又稱肌無力綜合征，是一組自身免疫性疾病， 約 2／3患者伴發(fā)惡性腫瘤，以小細(xì)胞肺癌多見；也可能不伴發(fā)惡性腫瘤。 主要影響四肢肌肉，下肢更明顯，眼肌受累少見。,病肌無力時短暫收縮后癥狀反而減輕，但繼續(xù)收縮后又加重。 新斯的明試驗亦可陽性，但不如重癥肌無力敏感。 重復(fù)低頻刺激波幅無明顯衰減。高頻重復(fù)刺激后波幅增高達(dá)200％以上為陽性，可與重癥肌無力相鑒別。

31、,2. 多發(fā)性肌炎 起病隱襲，緩慢進(jìn)展，肢體近端無力為主，可有肌痛、壓痛。 常伴其他結(jié)締組織??； 肌電圖呈典型的肌源性改變； 肌酶明顯增高； 肌肉活檢明確診斷；,3. 眼咽型肌營養(yǎng)不良癥 本病少見，起病隱襲； 進(jìn)行性緩慢加重； 眼外肌麻痹逐漸加重，眼球固定； 癥狀無波動性， 對抗膽堿酯酶藥物治療無效；,治

32、療 注意事項 避免疲勞， 忌用妨礙神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能的藥物，如氨基糖甙類抗生素、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪和各種肌肉松弛劑。,胸腺摘除 對有胸腺增生或胸腺瘤的病人，均應(yīng)考慮胸腺摘除； 影像學(xué)無異常者，也可考慮手術(shù)治療； 胸腺增生手術(shù)后效果較好，特別是年輕女性病人； 合并胸腺瘤者手術(shù)效果稍差； 術(shù)后如癥狀未能明顯改善者仍需考慮激素或免疫抑制劑治療；,藥

33、物治療 激素：適用于各種類型MG 。通過抑制AchR-Ab生成，增加突出前膜Ach的釋放量及促使終板再生、修復(fù)而發(fā)揮作用； 一般用強的松40~60mg/d 口服，當(dāng)癥狀出現(xiàn)持續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量；,對較危重的病人．特別是已采用呼吸機輔助呼吸的病人，為爭取盡快緩解病情； 目前主張采用大劑量甲基強的松龍1000mg/ d，靜滴5天，繼而改用地塞米松20mg/ d。靜滴7～11天，然后改為強的

34、松60mg/d，口服維特2～3周后逐漸減量； 繼續(xù)服用維持量半年至一年； 應(yīng)注意避免減量過快導(dǎo)致“反跳現(xiàn)象”，此外還需注意部分病人在激素治療早期出現(xiàn)病情不同程度的加重，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹，故應(yīng)作好氣管切開、人工呼吸器的準(zhǔn)備；,免疫抑制劑 硫唑嘌吟 首選，適用于伴高血壓、糖尿病和十二指腸潰瘍等不能時受大劑量激素的MG病人?？诜看?0～100mg，每日2次，一般4周后開始起效；

35、 環(huán)磷酸胺 每次口服100mg ，每日2次，總量 l0g； 環(huán)孢菌素 6mg/ （kg · d），連續(xù)服用 12個月；,抗膽堿酯酶藥物 通過抑制杭膽堿酯酶的活性，使釋放至突觸間隙的Ach存活時間延長而發(fā)揮效應(yīng)； 溴化新斯的明15~30mg口服，每日4次。若發(fā)生毒性反應(yīng)如嘔吐、腹痛等，可用阿托品0. 5mg對抗； 吡啶斯的明60~120

36、mg口服，每4～8小時一次，起效較慢，作用時間較長，副作用較少； 美斯的明每次5~10mg口服，每日3～4次； 同時輔用氯化鉀、麻黃素，有加強抗膽堿酯酶藥療效的作用；,血漿置換 應(yīng)用正常人血漿或血漿代用品置換重癥肌無力病人血漿，起到去除病人血液中抗體的作用，往往起效快，但效果不持久，一般僅維持1周左右，需重復(fù)進(jìn)行；淋巴細(xì)胞置換 定期應(yīng)用正常人血淋巴細(xì)胞替代

37、病人血中產(chǎn)生AchR-Ab的淋巴細(xì)胞，與血漿交換合用療效更好，缺點也是易于復(fù)發(fā)；,危象搶救 一旦發(fā)生呼吸麻痹； 應(yīng)立即給予氣管插管和加壓人工呼吸； 若呼吸短時間內(nèi)不能改善，應(yīng)盡快行氣管切開； 應(yīng)用人工呼吸器，輔助呼吸；,肌無力危象（myasthenic Crisis）： 為最常見的危象，多由抗膽堿酯酶藥物劑量不足，或進(jìn)行性病情惡化所致；

38、 應(yīng)用騰喜龍或新斯的明試驗證實后，立即給予足量抗膽堿酯酶藥物； 同時予以大劑量激素； 有條件者可考慮作血漿置換；,膽堿能危象（cholinergic crisis）： 由于抗膽堿酯酶藥物用量過大，誘發(fā)突觸后膜持續(xù)去極化而導(dǎo)致呼吸麻痹； 新斯的明試驗可使病情加重； 應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥物，輸液促進(jìn)抗膽堿酯酶藥物排泄； 靜脈注射阿托品，2m