肝性腦病講訴

1、肝性腦病,,目錄,概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 治療 預(yù)后預(yù)防,概念,肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)過(guò)去稱肝性昏迷(hepatic coma)，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。 門(mén)體分流性腦病(porto－systemm encephalopathy，PSE）強(qiáng)調(diào)門(mén)靜脈高壓，肝

2、門(mén)靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。,概 念,亞臨床或隱性肝性腦病(subclinical or latent HE）指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和(或)電生理檢測(cè)才可能作出診斷的肝性腦病。,病 因,大部分肝性腦病是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多見(jiàn))引起，也可由改善門(mén)靜脈高壓的門(mén)體分流手術(shù)引起。小部分肝性腦病見(jiàn)于重癥病毒性肝炎、中毒性肝

3、炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見(jiàn)的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，嚴(yán)重膽道感染等。,誘 因,肝性腦病特別是門(mén)體分流性腦病常有明顯的誘因，常見(jiàn)的有上消化道出血，大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。,發(fā)病機(jī)制,肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今未完全明了。 一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的發(fā)理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)支分流。 主要是來(lái)自腸

4、道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。,發(fā)病機(jī)制,一、氨中毒學(xué)說(shuō) 二、?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō) 三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 四、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 五、氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō) 六、色氨酸七、錳的毒性,一、氨中毒學(xué)說(shuō),(一) 氨的形成和代謝 （二）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因 (三) 氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用,(一)氨的形

5、成和代謝,血氨主要來(lái)自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)人身體的主要門(mén)戶 。正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g，大部分是由尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。 腎產(chǎn)氨是通過(guò)谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，亦受腎小管液pH的影響。 此外，骨骼肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能產(chǎn)氨。,機(jī)體清除血氨的主要途徑為,①尿素合成，絕大部分來(lái)自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)為尿素； ②腦、肝、腎等組織在三磷腺苷(ATP

6、)的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(?—酮戊二酸+NH3--谷氨酸，谷氨酸+NH3--谷氨酰胺）； ③腎是排泄氨的主要場(chǎng)所，除排出大量尿素外，在排酸的同時(shí)，也以NH4+的形式排除大量的氨； ④血氨過(guò)高時(shí)可從肺部呼出少量。,（二）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因,血氨增高主要是由于生成過(guò)多和(或)代謝清除過(guò)少。在肝功能衰竭時(shí)，肝將氨合成為尿素的能力減退，門(mén)體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)解毒而直接進(jìn)人體循環(huán)，使血氨增高 。許多誘發(fā)

7、肝性腦病的因素能影響血氨進(jìn)入腦組織的量，和(或)改變腦組織對(duì)氨的敏感性。,（二）肝性腦病時(shí)血氨增高的原 因,1，攝入過(guò)多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質(zhì))時(shí)腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。 2，低鉀性堿中毒 進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀血癥時(shí)，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害。,（二）肝

8、性腦病時(shí)血氨增高的原因,3，低血容量與缺氧 見(jiàn)于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對(duì)氨毒的耐受性。4，便秘 使含氨、胺類(lèi)和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物吸收。,（二）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因,5，感染 增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。此外，肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍，使腸道產(chǎn)氨增多。6，低血糖

9、葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時(shí)能量減少，腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨的毒性增加 。7，其他 鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān) 。,臨 床 表 現(xiàn),肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而不一致。 急性肝性腦病常見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無(wú)前驅(qū)癥狀。,臨 床 表 現(xiàn),慢性肝性腦病

10、多是門(mén)體分流性腦病，由于大量門(mén)體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見(jiàn)于肝硬化患者和(或)門(mén)腔分流手術(shù)后． 以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)， 常有攝入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。 在肝硬化終末期所見(jiàn)的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。,臨 床 表 現(xiàn),一 期(前驅(qū)期)

11、輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼(擊)樣震顫(flapping tremor或 asterixis)。亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。矚患者手緊提醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。,臨

12、 床 表 現(xiàn),二期(昏迷前期) 以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)，言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙、舉止反常也很常見(jiàn)。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺(jué)、恐懼、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙?/p>

13、現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。,臨 床 表 現(xiàn),三期(昏睡期) 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話，但常有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。,臨 床 表 現(xiàn),四期(昏迷期) 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法

14、引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。,臨 床 表 現(xiàn),以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時(shí)，程度可進(jìn)級(jí)或退級(jí)。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經(jīng)不同部位有群質(zhì)性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽(yáng)性或截癱，這些表現(xiàn)可能暫時(shí)存在，也有成為永久性的。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、血氨 正常人空腹靜脈血氨為40～70?g／dl?？崭箘?dòng)脈

15、血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。二、腦電圖檢查 腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的?波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1-3次的? 波。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,三、誘發(fā)電位 是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺(jué)傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。根據(jù)刺激的不同，可分為視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位電

16、位(AEP)和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝腦病的診斷。四、心理智能測(cè)驗(yàn) 目前認(rèn)為心理智能測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)，其結(jié)果容易計(jì)量，便于隨訪。（NCT，DST）,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,影像學(xué)檢查：CT/MRI：腦水腫、腦萎縮、基底神經(jīng)節(jié)磁共振波譜分析臨界視覺(jué)閃爍頻率檢測(cè)：輕度星形細(xì)胞腫脹膠質(zhì)---神經(jīng)元的信號(hào)傳導(dǎo)視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)

17、學(xué)變化,診斷和鑒別診斷,肝性腦病的主要診斷依據(jù)為： ①嚴(yán)重肝病(或)廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)； ②精神紊亂、昏睡或昏迷； ③肝性腦病的誘因； ④明顯肝功能損害或血氨增高。 撲翼(擊)樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。 對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的心理智能測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。,診斷和鑒別診斷,肝性腦病還應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等相鑒別。,治 療,肝性腦病尚無(wú)特效療法，

18、治療應(yīng)采取綜合措施。 一、消除誘因 二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂 四、肝移植 五、其他對(duì)癥治療,治 療一、消除誘因,某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。肝硬化時(shí)，藥物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，如使用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等類(lèi)藥物，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。 當(dāng)患者狂躁不安或有抽搐時(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥類(lèi)，可減量使用(常量的1／2或 1／3)地

19、西泮(安定)、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。,治 療一、消除誘因,異丙嗪(非那根）、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥有時(shí)可作鎮(zhèn)靜藥代用。 必須及時(shí)控感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。,治療二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收,(一)、飲食 (二)灌腸或?qū)a (三)抑制細(xì)菌生長(zhǎng),飲 食,開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。 每日供給熱量5.0－6.7kJ和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不

20、能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。 脂肪可延緩胃的排空宜少用。 鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升產(chǎn)熱量4.2J。每日可加進(jìn)3--6g必需氨基酸。,飲 食,胃不能排空時(shí)應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持。 在大量輸注葡萄糖的過(guò)程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。 神志清楚后， 可逐步增加蛋白質(zhì)至40--60g／d。 植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加氮排泄。

21、此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌壁解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。,(二)灌腸或?qū)a,清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼33％硫酸鎂30—60ml導(dǎo)瀉。 對(duì)急性門(mén)體分流性腦病昏迷患者用66.7％乳果糖500ml灌腸作為首選治療。,(三)抑制細(xì)菌生長(zhǎng),口服新霉素2—4g／d或選服巴龍霉素、去甲萬(wàn)古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。 長(zhǎng)期服

22、新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽(tīng)力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過(guò)一個(gè)月。 口服甲硝唑0.2g，4次／d，療效和新霉素相同，適用于腎功能不良者。,(三)抑制細(xì)菌生長(zhǎng),乳果糖(lactulose)口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。 乳果糖的劑量為30-60g／d，分3次口服，從小劑量開(kāi)始．以調(diào)節(jié)到每日排便2～3次。,治療三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂,(一)降氨藥物 (二)支鏈

23、氨基酸 (三)GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥 (四)人工肝,(一)降氨藥物,谷氨酸鉀、精氨酸、苯甲酸鈉、苯乙酸 、鳥(niǎo)氨酸-?-酮戊二酸和鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸均有顯著的降氨作用，已受到重視。鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸的劑量為20g／d。,(二)支鏈氨基酸,口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門(mén)體分流性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。 對(duì)于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合

24、液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。,(三)GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥,GABA受體的拮抗劑已有荷包牡丹堿(bicu—culline)，BZ受體的桔抗劑為氟馬西尼(flumazenil)。氟馬西尼劑量為1-2mg靜脈注射，可迅速改善肝性腦病的癥狀，如昏睡、昏迷等，但時(shí)間很短，通常少于4小時(shí)。 荷包 牡丹堿因副作用大，不能用于臨床。,(四)人工肝,用活性炭、樹(shù)脂等進(jìn)行血液灌流或用聚丙烯腈進(jìn)行血液透析可清除血氨和其他毒性物質(zhì)，對(duì)于急

25、、慢性肝性腦病有一定療效。,治 療四、肝移植,正位肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，各種頑固、嚴(yán)重的肝性腦病在肝移植術(shù)后能得到顯著的改善。,治 療五、其他對(duì)癥治療,1．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日入液總量以不超過(guò)2500ml為宜。肝硬化腹水患者的人液量應(yīng)加控制(一般約為尿量加1000ml)，以免血液稀釋、血鈉過(guò)低而加重昏迷。及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補(bǔ)充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注 2．保護(hù)腦細(xì)

26、胞功能 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。,治 療五、其他對(duì)癥治療,3．保持呼吸道通暢 深昏迷者，應(yīng)作氣管切開(kāi)排痰給氧。 4．防治腦水腫 靜脈滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。,預(yù)后,誘因明確且容易消除者(例如出血、缺鉀等)的預(yù)后較好。 肝功能較好，分流手術(shù)后由于進(jìn)食高蛋白而引起門(mén)體分流性腦病者預(yù)后較好。 有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差。 暴發(fā)性肝功能衰竭所致

27、的肝性腦病預(yù)后最差。,預(yù) 防,積極防治肝病。肝病患者應(yīng)避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。 嚴(yán)密觀察肝病患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)期和昏迷前期的表現(xiàn)并進(jìn)行適當(dāng)治療。,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知