肛周膿腫與肛瘺課件

1、肛周膿腫與肛瘺,黃梅英2012年8月,肛周膿腫：,肛周膿腫是指肛門直腸周圍組織及間隙內發(fā)生的急慢性化膿性感染,屬中醫(yī)瘡瘍范疇. 本病的特點是：肛門腫痛，潰破流膿，發(fā)熱，大便甚至小便困難。 由于膿腫自然潰破或單純排膿后會遺留肛瘺，故對肛周膿腫的處理正確與否對其預后至關重要。,“,”,“,”,一.肛周膿腫,,,,,,結核性膿腫,肛周膿腫,一般化膿性膿腫,肛漏(多見),結核性肛漏(少）,肛周膿腫的病因,1.肛竇感染( 99%

2、 ) 被細菌或分泌物堵塞 2.損傷 異物 外傷 干結糞便3.性激素影響 新生兒一段時間雄激素高4.免疫學因素 嬰幼兒發(fā)病月齡與免疫發(fā)育如新生兒生理性缺乏免疫球蛋白G、免疫球蛋白A等 5.血行感染 其他疾病如血液病 糖尿病6.醫(yī)源性感染 注射硬化劑 局麻,,肛竇感染示意圖,,肛腺感染學說示意圖,臨床表現(xiàn) 主要為肛周疼痛腫脹，伴有不同程度的全身癥狀，不易消退，潰后每多成為肛漏 提

3、肛肌以上的(深部)膿腫以全身癥狀為主,提肛肌以下(淺部)的膿腫以局部癥狀為主.。1.肛門旁皮下膿腫 _局部紅腫熱痛,膿 2.坐骨直腸窩膿腫- 局部全身癥狀均有 3.骨盆直腸間隙膿腫 –全身癥狀明顯(易誤診) 4.直腸后間隙膿腫--全身癥狀明顯(易誤診) 5.粘膜下膿腫—肛門下墜 輔助檢查:血常規(guī) 膿腫穿刺 病理 超聲波 CT 核磁共振,

4、,肛周膿腫的部位,,肛周皮下膿腫,癥狀：早期很輕微，具有肛門部不適或沉重感，繼則肛緣有一突起包塊，出現(xiàn)劇痛，繼后成為跳痛性質，活動受限，有時伴有高燒，若膿腫位于前方，可有尿路癥狀。診斷：皮下膿腫診斷不難，可根據(jù)癥狀，檢查時可見肛門一側有一界限明顯紅色突起包塊，觸痛。治療：手術是其首選方法。,,肛周膿腫,,,肛周膿腫切開排膿,,,肛周皮下膿腫切開引流術,直腸粘膜下膿腫切開引流術,粘膜下膿腫,癥狀：初起癥狀常有直腸部沉重或飽滿感，并有里

5、急后重感，隨著膿腫的擴大，出現(xiàn)鈍性酸痛或跳痛，大便時癥狀加重。全身癥狀有體溫增高、頭痛、軟弱無力等。診斷：肛門指診是診斷粘膜下膿腫的重要手段。指診在直腸壁上可觸及一卵圓形波動包塊，并明顯地突入腸腔。治療：粘膜下膿腫一旦發(fā)現(xiàn)應立即施行手術，不宜采用保守治療，以防止膿液擴散。,坐骨直腸窩膿腫,癥狀：是全身中毒癥狀，常有高熱、寒顫、伴頭痛、無力、尿痛、小便困難等。局部癥狀初起不明顯，繼而臀部一側出現(xiàn)鈍痛，膿腫形成后為跳痛，便時加重，不能坐

6、，行走困難。診斷：根據(jù)部位和癥狀診斷不難。檢查見：①肛門兩側不對稱，一側稍突起，皮膚不紅，但灼熱，可有較大范圍的觸痛區(qū)，早期較硬，難以發(fā)現(xiàn)波動感；②指檢發(fā)現(xiàn)有觸痛包塊，相當于一側坐骨直腸間隙，其上端在肛門直腸環(huán)平面以上。治療：為了阻止感染向周圍組織和器官擴散，在膿腫尚未形成前，應施行切開引流術，以降低局部壓力，保護周圍組織器官，縮短治療時間。亦可暫時采用非手術療法治療。,⑶修剪傷口邊緣,⑴切開后，用止血鉗分離進入膿腔,⑵手指進入坐骨

7、直腸間隙探查,,坐骨直腸間隙膿腫切開引流術,骨盆直腸窩膿腫癥狀：本病初起時，全身癥狀有發(fā)冷、發(fā)燒、無力等，局部癥狀有會陰部沉重下墜感，有里急后重感，便時加重，下腹部壓痛，偶有肌肉強直，也有惡心嘔吐者。治療：對于骨盆直腸窩膿腫，本人主張先行切開引流，不宜采用一次根治術，切口最好選擇在肛門外側，不宜在直腸壁上。,,,骨盆直腸間隙膿腫切開引流術,⑵置香煙引流,⑴用止血鉗插入膿腔,直腸后膿腫,癥狀：便時不適是最早期的癥狀。初起有發(fā)冷、發(fā)熱，

8、直腸及肛門區(qū)沉重感，骶骨部出現(xiàn)鈍性疼痛并沿肢體向下放射，病情繼續(xù)發(fā)展，全身癥狀加重，并出現(xiàn)頭痛，無力，出汗等。診斷：直腸后膿腫的診斷主要靠指診。手指壓迫尾骨尖時刻引起劇痛。指檢于直腸后方發(fā)現(xiàn)硬性包塊，包塊的大小取決于潴膿的多少，用拇指在肛門外，食指在肛門內，固定尾骨尖輕輕搖動，可引起劇烈疼痛是診斷直腸后膿腫的重要依據(jù)。治療：對于直腸后膿腫，應采取一次性根治術，手術方法同坐骨直腸窩膿腫。,肛周膿腫治療,以手術為主,注意預防肛漏的形成.

9、 1 膿腫一次切開術 淺部膿腫 2一次切開掛線術 深部膿腫3分次手術 體弱不愿住院深部膿腫,,,,,,術中注意事項,①定位要準確 一般在膿腫切開引流前應先穿刺，待抽出膿液后再行切開引流。②切口 淺部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應行弧形切口，避免損傷括約肌。③引流要徹底 切開膿腫后要用手指去探查膿腔，分開膿腔內的纖維間隔以利引流。④預防肛漏形成 術中

10、應切開原發(fā)性肛隱窩炎(即內口)，可防止肛漏形成。,切除內口時注意,需要注意的一點是所有切開內口的傷口都需要切開內括約肌。如果內口定位可疑，切開內口和括約肌后，再分別切除左右的肛隱窩1-2個，用刮勺清除感染的肛門腺，同時切開內口上方粘膜的一部分，再將兩側創(chuàng)面分別以絲線結扎，其作用有：1、有利于傷口引流；2、能徹底清除感染的肛隱窩，防止術后復發(fā)；3、有防止術后出血作用。,術后處理,,酌情應用清熱解毒、托里排膿的中藥內服或抗生素以及緩

11、瀉劑。 術后每次便后荊芥方或解毒洗藥坐浴，中藥大黃油紗條或生肌玉紅油紗條換藥。 掛線者一般約10天自行脫落，可酌情緊線或剪除，此時創(chuàng)面已修復淺平，再經換藥后可迅速愈合，無肛門失禁等后遺癥。 各種方式的手術后，須注意有無高熱、寒戰(zhàn)等，如有則應及時處理。,治療提示,（一）肛門直腸周圍膿腫成膿后宜早期切開排膿，不應讓其自潰，因皮膚較堅韌，膿液易向深部及左右擴竄，而穿破皮膚較難，如不早期切開，膿腫必然增大加深。（二）粘

12、膜下膿腫也應早切，指檢肛內觸到有波動時即應切開，切開時注意將膿腫下緣完全敞開，不留“門檻”，這樣可避免形成內盲瘺。 （三）膿腫切開后，局部必須保持清潔衛(wèi)生，每日坐浴后更換敷料，對遺留之瘺管，以三月后再進行手術為宜，過早手術，因其管壁未固，易造成假道。 （膿腫病人纖維蛋白原高）,,肛周膿腫沒有及時切開形成腹膜后膿腫,治療提示,（四）手術成敗的關鍵是正確尋找內口，而正確處理肛管直腸環(huán)，則是防止發(fā)生肛門失禁后遺癥的關鍵，特別是高位膿腫在處理

13、技術要求較高。其一，排膿時必須正確分離恥骨直腸?。黄涠?，肛管直腸環(huán)以上與內口相通的通道，要采用橡皮筋掛線；其三，處理好感染的肛門腺及其附近的創(chuàng)面。,肛 漏,是指肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道，即直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管 瘺管一端通于肛管內肛竇和肛腺的感染灶 稱內口另一端通至肛門周圍皮膚，稱外口也有少數(shù)病例的肛瘺是由其它疾病并發(fā)直腸周圍膿腫潰破后而形成，如潰瘍性結腸炎，多發(fā)性化膿性

14、汗腺炎等。。其特點是以局部反復流膿、疼痛、瘙癢為 主要癥狀，并可觸及或探及漏道通到直腸。,據(jù)美國Marvin L. Corman教授于《結腸與直腸外科學》中介紹，因肛瘺手術導致的醫(yī)療問題比其它任何手術更易使外科醫(yī)生遭受責難。肛瘺手術的并發(fā)癥很多，包括糞便污染衣物、排除粘液、不同程度的肛門失禁（氣體和/或大便）以及膿腫和肛瘺復發(fā)。在美國，結直腸外科醫(yī)生最常被訴諸于法律的原因之一，就是肛瘺引起的控便功能失調，甚至是在手術操作

15、無差錯的情況下。這也是外科醫(yī)生要盡可能詳細說明手術風險的原因。事實上，沒有醫(yī)生能夠保證穿行于外括約肌重要部分的肛瘺術后肛門的精細控便功能不受影響。顯然，最有機會提供最好療效、最少并發(fā)癥和最小功能喪失的是首次治療病人的醫(yī)生。,,,肛瘺,克隆氏病合并肛瘺直腸息肉,化膿性汗腺炎,好發(fā)于肛周皮下,.病變部位較廣,有多個流膿的瘡口,瘡口之間彼此相通形成皮下瘺道,但瘺道不與直腸相同.可見皮膚增厚,色素沉著,有廣泛的慢性炎癥和瘢痕形成.,肛周

16、鱗癌,肛門癌,一、病因：,內傷七情 陰陽不和，外感六淫 關格壅塞飲食不節(jié) 血行不暢久病失榮 使邪得以乘虛流注大腸 因而邪毒傷于內，集聚成毒，毒邪久郁，郁而化熱，熱腐成膿，穿腸穿臀，于是涓涓而成瘺，,,,,,現(xiàn)代醫(yī)學認為肛瘺的病因,主要是細菌感染，大腸桿菌、結核桿菌、 肛隱窩

17、·肛腺導管·肛腺· 膿腫變形桿菌，在肛周流竄或在腸粘膜下滯留，當膿腫自潰或切開后成肛瘺，因肛門腺感染而引起的肛瘺占95-97%，僅有個別病例系由潰瘍性大腸炎，克隆氏病、多發(fā)性化膿性汗腺炎引起，也有少數(shù)病例是由于直腸損傷、不恰當?shù)目葜痰纫稹?,,肛瘺形成后不易自愈的原因,1. 膿腫自潰或切開后,膿水由外口引流,因內口 繼續(xù)感染,故瘺管不愈;2. 腸道糞便等繼續(xù)污染;3. 瘺管外口

18、較小或時潰時閉,膿水排出不暢;4. 瘺管彎曲或有深在腔道,膿水貯存,難以排出.,二、病理,肛瘺的形成和發(fā)展，可分為以下幾個階段： (一)早期細菌入侵階段：（二）膿液形成階段： （三）瘺道形成階段：· 從肛瘺整體上去看，本病一般是由內口、主管、支管、外口四大部構成。,1、內口：內口即肛瘺的內孔，是肛瘺的起源處,90%在齒線附近。80%在肛門后側正中線的兩側，內口多分布在正中線兩側，肛瘺只有一個內口，如果在同一線

19、上有兩個內口，即表示有兩個不同的管道，各有一個內口進入直腸。內口一般較小，呈圓形，顏色暗紅或蒼白，有時檢查也難以觸及，有時只感到齒線處或稍上有一發(fā)硬而突起或凹陷的結構。結核性肛瘺的內口較大，呈不規(guī)則形。,2、瘺管主管,為內口和外口交通的主要管道，多數(shù)為迂回曲折的，直而短的少。瘺管多數(shù)有分枝，蔓延甚廣，有時是一個彎曲的管道，可向各方蔓延，一般只繞過皮下或穿過括約肌間隙，嚴重的側繞過肛門直腸環(huán)，向上在直腸粘膜下侵入骨盆直腸間隙，向后侵入直腸

20、后間隙及臀部，向下在括約肌各部之間蔓延，可達到會陰及臀部或由一側圍繞肛門蔓延到雙側形成馬蹄形瘺。,肛漏分類 以管道的曲直分類,3、支管：因為主管引流不暢，管中又可以產生膿腫，潰破后形成支管。于是可以發(fā)展成很多支管，它可有外口或成盲端，其一端與主管相同。,4、外口：是由膿腫破潰或切開而成，有時靠近肛門，有時較遠，但大部分離肛門約2-3cm，外口的數(shù)目不等。一般來說，外口越多，說明瘺管的時間越長。,三、分類,肛瘺的分類對于選擇手術方式

21、關系極大，過去由于標準不同，分類方法較多，如根據(jù)瘺管的內外口位置不同分為內瘺和外瘺，按致病原因、內外口位置、管道的分布情況而分為單純性和復雜性瘺，以瘺管是否有內口和外口，整個管道是否貫通分為完全性和不完全性瘺;如果只有內口而無外口者，也可稱之為內盲瘺，反之只有外口而無內口者稱之為外盲瘺等等。對臨床指導意義不大，它不能說明肛瘺與肛門括約肌及周圍組織的關系。,肛漏分類:,以瘺管內外口是否相同分,,全通瘺,不全通瘺,以管道的曲直分,,,直形瘺

22、,彎形瘺,長管彎形瘺,馬蹄形瘺,以內口多少分,,單發(fā)性肛瘺,多發(fā)性肛瘺,肛漏分類(1975年全國肛腸會議制定),1.低位單純性肛漏：只有一個漏管，并通過外括約肌深層以下，內口在肛竇附近。2.低位復雜性肛漏：漏管在外括約肌深層以下，有兩個以上外口，或兩條以上管道，內口在肛竇部位。3.高位單純性肛漏：僅有一條管道，漏管穿過外括約肌深層以上，內口位于肛竇部位。4.高位復雜性肛漏有兩個以上外口及管道有分支竇道，其主管通過外括約

23、肌深層以上，有一個或兩個以上內口。,復雜性肛瘺,復雜性肛瘺,復雜性肛瘺,黃乃健:判斷高位肛漏的5條標準,1.管道沿肛道方向走行,既瘺管平行或近平行于肛道.2.管道深在不居表淺組織,故檢查時僅觸得潰孔區(qū)局限硬結或部分硬索.3.探針檢查除證實上述瘺管方向外,一般深約 4厘米以上.4.探針指診復合檢查,肛內手指可于直腸環(huán)上 管道內端對應之腸壁感觸探針沖撞.5.直腸環(huán)纖維化.,四臨床表現(xiàn):流膿流水疼痛作癢，局部有管,肛門視

24、診,觸診(指診) 探針檢查,,腔內B超,碘油造影,,螺旋CT,確定內口部位,1、從病史上判斷內口的位置：2、通過觸診可以幫助了解內口的位置：3、通過外口與肛門內口的距離來判斷內口的部位：4、索羅門氏定律可以幫助診斷內口： 5、隠窩鉤 內口定位：6、肛門鏡檢查： 7、染色檢查： 8、碘油造影： 9、腔內B超 10 、手術中檢查 ：,確定瘺管的深度與括約肌的關系,由于肛瘺的管道通過外括約肌或提肛肌，有

25、時管道在內括約肌之間走行，手術中切開管道必然要切開有關的肛門括約肌，特別是通過肛門直腸環(huán)的瘺管，切開肛門直腸環(huán)，術后會引起肛門失禁，因此在檢查中必須弄清瘺管走行與肛門括約肌的關系。,肛瘺的診斷必須了解其主體的病變,在肛瘺的診斷中一定要從三個平面的檢查中了解主體病變的情況，如病變的范圍、深度、內口的部位與數(shù)量等。第一個平面是從肛門外觀了解病變的范圍。第二個平面是從額狀面上了解病變的深度，管道走行的方向與肛門括約肌的關系，內口的部位與數(shù)量。

26、第三個平面是從矢狀面上了解病變與直腸前后的關系，這樣就可以正確的作出診斷，準確地指導治療。,全身檢查,如有活動性肺結核患者發(fā)生肛瘺，往往是結核性肛瘺，術后創(chuàng)口愈合較慢等。炎癥性腸病?？刹l(fā)膿腫，破潰后形成肛瘺，特別對內口不清者一定注意骶前有無病變。特別要提到的是對復雜性肛瘺更應注意全身檢查，必要時可做細菌培養(yǎng)和抗生素的敏感試驗，注意血沉、血象及肛門括約肌功能測定，對某些可疑病例，還應做活組織病理檢查，以確定肛瘺的性質，并要特別觀察有無癌

27、變。,診斷提示,（一）有肛周膿腫病史，自行破潰或行膿腫切開后，傷口不愈反復腫痛，流膿水，即可考慮到肛瘺的存在。（二）結核性肛瘺，外口大，形不齊整，邊緣下陷，周圍皮膚呈淡黃色，分泌物清稀量多，管壁不硬。（三）低位肛瘺在皮下可觸摸到繩索狀硬條，由外口到肛門，以指輕壓，有膿液由外口溢出。（四）高位肛瘺，肛管直腸環(huán)附近有硬的瘢痕，多在后方和兩側，坐骨直腸窩內也有大塊瘢痕，有時在直腸壁內摸到硬條，內口常在齒線附近或直腸下部，指診可摸到小塊硬

28、結，硬結中央凹陷，即為內口，這種凹陷多在肛管后部正中線上，或稍偏一側。（五）內盲瘺在排便時常有肛門疼痛，并有膿液由肛內流出，瘺管在直腸壁內，指診可以觸摸到明顯硬結。,肛瘺治療,肛瘺的治療，分為非手術治療與手術治療。藥物治療主要控制感染，減輕癥狀，控制發(fā)展，但不能徹底治愈，或一時相對治愈，很容易復發(fā)。 手術治療的目的是為了清楚感染的肛門腺，將瘺管內感染的異物清除，這是治療的關鍵。但對于侵犯肛門括約功能，特別對病變累及肛門直腸環(huán)

29、的肛瘺，在治療上一定要正確處理，以免肛門失禁后遺癥的產生。,(一)非手術治療,1、藥物治療：用于治療肛瘺的急性炎癥，由于致病菌多為大腸桿菌，變形桿菌，結核桿菌，常使用對革蘭氏陰性桿菌的抗生素或廣譜抗生素，2、外洗藥物：中藥荊芥方湯熏洗。3、外用軟膏：急性炎癥期，自制大青膏，可用龍珠軟膏。4、重要治療：根據(jù)辨證論治原則，用以減輕癥狀，控制炎癥發(fā)展。（1）急性炎癥期：有流膿、疼痛、發(fā)燒者以清熱利濕為主，方用龍膽瀉肝湯，熱重加石

30、膏、黃柏，流膿多加木通、澤瀉、滑石，疼痛加元胡索，烏藥、川芎，便秘加大黃、麻仁、元明粉等。（2）慢性炎癥期：有低熱、無力、分泌物稀薄的結核性肛瘺，以養(yǎng)陰清熱，消炎收斂為主，方劑為青嵩鱉甲湯，知柏地黃丸，二妙丸。（3）體虛無力創(chuàng)面肉芽生長緩慢，氣血兩虛者，以補益為主，方劑為補中益氣湯，八珍湯，十全大補丸等。,（二）手術療法,1、切開法·切開法的適應癥：（1）瘺管通過外括約肌皮下層與淺層之間的肛瘺。（2）瘺管通過外括約肌淺

31、層與深層之間的肛瘺。（3）內括約肌與外括約肌之間的肛瘺。（4）瘺管通過肛門直腸環(huán)，但其局部病變已經完全纖維化，而且與周圍組織已發(fā)生瘢痕粘連的肛瘺。（5）位于皮下坐骨直腸間隙、肛門后間隙的肛瘺支管。·切開原則：（1）切開部分要不影響或基本上不影響肛門括約肌功能。（2）如切開肛門直腸環(huán)，必須是病變的局部已經完全纖維化，而且與周圍組織發(fā)生瘢痕粘連，切開后不應出現(xiàn)肛門失禁。（3）切開部分應位于肛門直腸環(huán)以下或與肛門直腸環(huán)無關的

32、部位。,肛瘺切開術,切開療法,2、切開縫合法,此種方法是將病變組織徹底切除后，將創(chuàng)面縫合，若處理恰當，效果較好，適用于管道較長的低位單純性肛瘺。切除縫合法從理論上講具有一定吸引力，但臨床實踐中往往失敗，增加病人痛苦，延長治療時間，手術對組織的破壞大。因此在選擇這種方法時，要嚴格選擇好適應癥，切口近端要開放，便于引流。,3、切開掛線法,本療法適應于瘺管的主管貫穿外括約肌深層和恥骨直腸肌以上的高位肛瘺，包括骨盆直腸瘺，高位直腸后間隙瘺

33、等。手術方法：掛線療法不易引起肛門失禁的療效原理是，藥線或橡皮筋的異物刺激作用，可引起括約肌周圍輕度炎癥反應，致使局部纖維化，使切開斷端與周圍組織粘連固定。這種方法最大的一個特點就是當組織被皮筋緩慢勒斷時，會出現(xiàn)一邊分離，一邊修復，剖開與生長同時進行，所以，分離后斷端距離小，它不會像一次切斷那樣，使肌肉從緊張狀態(tài)突然分離，形成大豁口而發(fā)生肛門失禁。,掛線法治療原理,掛線療法是一種古老的治療方法，也是一種簡單有效的療法，手術治療肛瘺或

34、肛門直腸瘺時，處理括約肌受到很多限制，稍一不慎切斷肛門括約肌，必然導致肛門失禁。而掛線療法則緩慢地使結扎的括約肌發(fā)生絞窄性壞死，產生粘連，使括約肌相對的固定，不至于造成肛門失禁的后遺癥。,切開配合掛線,治療提示,（一）開放傷口以利引流（二）所有肛瘺切口呈放射狀 （三）保護肛門的生理功能（四）正確處理肛管直腸環(huán)，以防止肛門失禁，肛門前方外括約肌因缺乏恥骨直腸肌的支持，因此不能一次將其切斷，至少應保留外括約肌深部纖維。（五）肛尾韌