肛周膿腫與肛瘺ppt課件

1、肛周膿腫和肛瘺超聲診斷的臨床思維,超聲科 董衛(wèi)紅,概述,肛周膿腫，又稱肛管直腸周圍膿腫。肛周膿腫是發(fā)生于肛門、肛管和直腸周圍的急性化膿感染性疾病，屬于細(xì)菌感染，是肛瘺的前身。本病與肛瘺是肛腸三大疾病之一，占肛腸疾病的8%～25%。多見(jiàn)于20～40歲的男性，男性發(fā)病率是女性的3～4倍，小兒發(fā)病率也相對(duì)較高。肛周膿腫發(fā)生后應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，發(fā)生在肛門兩側(cè)的坐骨直腸窩和骨盆直腸窩及男性前側(cè)的會(huì)陰筋膜下的膿腫最為兇險(xiǎn)，如果不及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致感

2、染性休克，甚至危及生命。超聲在這類疾病的診斷快捷、無(wú)創(chuàng)，有很大優(yōu)勢(shì)。,Company Logo,內(nèi)容,,,,肛瘺病因、臨床表現(xiàn)及分型及超聲特征表現(xiàn),肛周膿腫病因、臨床表現(xiàn)、分型超聲特征表現(xiàn),了解解剖結(jié)構(gòu),Company Logo,直腸：,正常的直腸長(zhǎng)11-15cm，直腸上端在第三骶椎平面，上接乙狀結(jié)腸，下于齒狀線處與肛管相連，最大直徑為4cm。,直腸：,正常的直腸壁厚2-3mm,一般不超過(guò)5mm,由5層結(jié)構(gòu)組成：粘膜層，粘膜下層，環(huán)

3、形肌層，縱行肌層，漿膜層，這5層結(jié)構(gòu)能否很好的觀察取決于操作者的腔內(nèi)探頭是否在直腸腔的中心或是否與直腸壁有良好的聲學(xué)接觸。,Company Logo,直腸壁超聲圖像這些層次包括：,1.腔內(nèi)液體和粘膜之間的高回聲界面。2.低回聲深粘膜層（固有層加粘膜基層）。3.高回聲粘膜。4.低回聲肌層（在少數(shù)情況下，被視為兩層：內(nèi)環(huán)層和外縱層）。5.直腸壁和直腸周圍脂肪組織或漿膜之間的高回聲界面。,Company Logo,肛管,齒狀線又稱梳狀

4、線，由肛瓣和肛柱下端組成，呈鋸齒狀。是直腸與肛管的交界線，肛管指齒狀線至肛緣的部分， 長(zhǎng)3-4cm。肛管是肌性通道，由內(nèi)向外分五層：黏膜層、黏膜下層、肛門內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌和肛門外括約肌。,肛管聲像圖分層：,聲像圖自內(nèi)至外分別為：1.皮下組織：中等回聲層。齒狀線水平的粘膜是不可見(jiàn)的。2.內(nèi)括約肌層，呈低回聲層；在年齡較大的群體，括約肌增厚，回聲增強(qiáng)，紋理不均質(zhì)。3.縱形肌層：中等回聲層，主要為平滑肌，因纖維基質(zhì)增加，故其回聲稍

5、增強(qiáng)。4.肛門外括約肌：混合回聲，由于不能識(shí)別聯(lián)合縱肌層，腔內(nèi)超聲很大程度上高估了肛門外括約肌的厚度。,正常肛管超聲圖像,上段,下段,中段,檢查體位和探頭選擇,超聲檢查體位 ①左側(cè)臥位 ②膝胸位,直腸肛管周圍膿腫,直腸肛管周圍膿腫是指因直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染發(fā)展成的膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或手術(shù)切開(kāi)引流后形成肛瘺。直腸肛管周圍膿腫和肛瘺是肛門直腸炎癥病理過(guò)程的兩個(gè)階段，急性期是膿腫，慢性期是肛瘺。,12,肛管和直腸周圍

6、有豐富的蜂窩組織，容易感染，這種感染絕大部分是由肛竇炎和肛腺感染引起，肛腺開(kāi)口于齒線部肛竇，因肛竇開(kāi)口向上，糞便損傷嵌入肛竇引起水腫，感染延及肛腺，腹瀉或服劇烈瀉藥是引起肛竇和肛腺感染的常見(jiàn)原因，肛管和肛門部皮膚擦傷，肛裂、血栓外痔、肛門直腸手術(shù)均可致感染。,病因,炎癥擴(kuò)散途徑：肛腺感染后在內(nèi)外括約肌之間形成括約肌間膿腫，然后向各方蔓延，向下到肛門形成肛周膿腫，向內(nèi)到肛管皮下組織內(nèi)形成粘膜下膿腫，向外穿過(guò)外括約肌到坐骨直腸窩成坐骨直腸窩

7、膿腫，有的由坐骨直腸窩穿過(guò)肛提肌，在肌上方成骨盆直腸窩膿腫。如膿腫圍繞肛管和直腸下部由一側(cè)到對(duì)側(cè)成蹄鐵形膿腫，當(dāng)膿腫形成后未能及時(shí)正確治療，也可以穿破間隙而擴(kuò)散。,分 類,1.肛周皮下膿腫2.括約肌間膿腫3.坐骨直腸窩膿腫4.粘膜下膿腫5.肛提肌上膿腫（骨盆直腸窩膿腫）,,,1.膿腫形成前期（炎癥期）2.膿腫形成期3.膿腫形成后期（慢性期）,,,根據(jù)解剖部位,根據(jù)病理過(guò)程,超聲表現(xiàn),超聲特征：多表現(xiàn)為肛管直腸周圍軟組織內(nèi)低回

8、聲或無(wú)回聲暗區(qū)，為圓形、裂隙狀或不規(guī)則形，邊界模糊不清，后壁回聲稍強(qiáng)。①膿腫形成前期：因組織炎癥充血嚴(yán)重，尚未化膿，組織無(wú)明顯分界，觸痛明顯，無(wú)壓縮性。②膿腫形成期：組織已經(jīng)有部分液化，液化部分圖像顯示為均勻或不均勻性液性暗區(qū)，液性暗區(qū)回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)稀疏或密集的光點(diǎn)，間或有斑片狀高回聲區(qū)，壁厚且內(nèi)壁毛糙，后壁回聲增強(qiáng)，與正常組織有明顯分界，觸痛明顯，探頭加壓有波動(dòng)性。 ③膿腫形成晚期：多表現(xiàn)為低回聲的條索狀團(tuán)塊，邊緣比較清晰?？梢?jiàn)肛

9、瘺形成。,膿腫形成前期（炎癥期）,病灶呈實(shí)性低回聲團(tuán)塊，未液化,界面層,膿腫形成期,,膿腔內(nèi)膿液呈無(wú)回聲,膿腫形成后期（慢性期）,,膿腫,瘺管,皮下或皮內(nèi)膿腫,膿腫,膿腫,黏膜下膿腫,膿腫,內(nèi)括約肌,內(nèi)括約肌,膿腫,括約肌間膿腫,膿腫,膿腫,內(nèi)括約肌,內(nèi)括約肌,外括約肌,外括約肌,坐骨直腸窩膿腫,膿腫,膿腫,骨盆直腸窩膿腫,①非手術(shù)治療：應(yīng)用廣譜抗生素（炎癥早期或膿腫范圍?。?。②手術(shù)治療：手術(shù)切開(kāi)引流的方法因膿腫部位不同而不同。

10、肛門周圍皮下膿腫較為表淺者可在局麻下進(jìn)行。 坐骨直腸窩膿腫高位較深且范圍較大，要在腰麻或骶管麻醉下手術(shù)。 骨盆直腸間隙膿腫要在腰麻或全麻下進(jìn)行。 粘膜下膿腫均可在波動(dòng)明顯后，經(jīng)直腸切開(kāi)引流，較低位的可在直視下引流，較高的經(jīng)肛鏡進(jìn)行引流。,治療,肛瘺,肛瘺（肛管直腸瘺）多由直腸肛管周圍膿腫引起，是指肛周皮膚與肛管或直腸粘膜之間經(jīng)瘺管相通的病變，瘺管包括一個(gè)內(nèi)口，一個(gè)原發(fā)瘺管和一個(gè)外口或會(huì)陰部開(kāi)口。該病可發(fā)生在任何年齡，30～4

11、0歲中年人多見(jiàn)。有時(shí)，原發(fā)瘺管可以沒(méi)有外口只有繼發(fā)性的延伸。,肛瘺,臨床表現(xiàn)：　 外口少量膿、血、粘液分泌物外溢　 糞便或氣體排出　 肛門潮濕、瘙癢、濕疹　 膿腫形成　 癥狀反復(fù)發(fā)作　檢查： 一般視診：肛周皮膚上見(jiàn)外口，膿或膿血性分泌物 輔助檢查：直腸指檢、肛鏡、探針、美蘭注射、碘油瘺管造影、超聲、結(jié)腸鏡檢查,肛瘺內(nèi)口位置的超聲標(biāo)準(zhǔn),肛瘺內(nèi)口位置超聲標(biāo)準(zhǔn)：1.由括

12、約肌間瘺管形成的根樣出芽型表現(xiàn)，且與肛門內(nèi)括約肌相連。2.肛門內(nèi)括約肌缺如的根樣出芽型表現(xiàn)。3.通過(guò)內(nèi)括約肌缺如部位，連于括約肌間瘺管的上皮破壞表現(xiàn).,1,2,3,肛瘺分類：,1.按瘺管位置高低此種分類方法，臨床較為常用。（1）低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個(gè)瘺管）和低位復(fù)雜性肛瘺（有多個(gè)瘺口和瘺管）。（2）高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。可分為高位單純性肛瘺（只有1個(gè)瘺管）和高位復(fù)雜性肛

13、瘺（有多個(gè)瘺口和瘺管）。,肛瘺分型示意圖：,根據(jù)瘺管和括約肌的關(guān)系可以分為四個(gè)類型：,（1）肛管括約肌間型（2）經(jīng)肛管括約肌型（3）肛管括約肌上型（4）肛管括約肌外型,肛瘺分類,（1）肛管括約肌間型：約占肛瘺的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近，為低位肛瘺。,,（2）經(jīng)肛管括約肌型：約占25%，多因坐骨直腸間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過(guò)內(nèi)外括約肌、坐骨直腸間

14、隙，開(kāi)口于肛周皮膚上。,,（3）肛管括約肌上型 ：為高位肛瘺，較為少見(jiàn)，約占4%，瘺管在括約肌間向上延伸，越過(guò)恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙開(kāi)口于肛周皮膚。,,（4）肛管括約肌外型  最少見(jiàn)，僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨直腸間隙膿腫的后果。瘺管自會(huì)陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直腸。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。,肛瘺的Goodsall規(guī)律,。

15、,肛瘺的外口與內(nèi)口的分布有一定規(guī)律性，哥德索 (Goodsall)曾提出：在肛門中點(diǎn)劃一橫線，若肛瘺外口在此線前方，瘺管常呈直線走向肛管，且內(nèi)口位于外口的相應(yīng)位置（直瘺）；若外口在橫線后方，瘺管常呈彎形，且內(nèi)口多在肛管后正中處，一般稱此為Goodsall 規(guī)律（彎瘺）。,肛瘺治療,治療：手術(shù)治療?。薄浌芮虚_(kāi)術(shù)：低位肛瘺?。?、掛線療法：低位或高位單純性肛瘺，復(fù)雜性肛瘺的輔助?。?、肛瘺切除術(shù)：低位單純肛瘺 4、雙向等壓引流術(shù)