胰島素泵與動(dòng)態(tài)血糖儀聯(lián)合應(yīng)用

1、,,,,胰島素泵與24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖儀 聯(lián)合應(yīng)用,,,糖尿病患者與胰 島素泵治療,糖尿病強(qiáng)化治療理論依據(jù)2型糖尿?。阂粋€(gè)日趨嚴(yán)重的問題△一種嚴(yán)重的進(jìn)行性的疾病△全球糖尿病中90%為2型糖尿病△沉重的疾病負(fù)擔(dān)，龐大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)△伴隨嚴(yán)重微血管和大血管的并發(fā)癥。,糖尿病強(qiáng)化治療理論依據(jù) 糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT） 英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）★ 治療原則：使

2、血糖達(dá)到或接近正常水平，全面糾正代謝紊亂?！?治療目的：防止或延緩慢性并發(fā)癥，維持良好的健康和勞動(dòng)能力，延長壽命，降低死亡率。,糖尿病強(qiáng)化治療理論依據(jù)2型糖尿病2種特有的基本缺陷△胰島素抵抗△胰島?細(xì)胞功能異常 Haffner 195糖尿病人，7年隨訪，54%曾有有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，28.7%曾有胰島素抵抗，而胰島素分泌良好，15.9%曾為胰島素分泌缺陷而對胰島素敏感。,糖尿病強(qiáng)化治療理論依據(jù)UKPDS表

3、明2型糖尿病隨著病程的延長，血糖水平有逐漸增高的趨勢，無論常規(guī)治療組還是強(qiáng)化治療組，均提示胰島ß細(xì)胞功能的逐漸衰退。機(jī)制：△高胰島素血癥及胰島素淀粉樣蛋白在胰島?細(xì)胞中沉積。 △高血糖本身可以通過使葡萄糖敏感機(jī)制失敏感，或者使胰島素基因表達(dá)缺陷（糖毒作用）及使ß細(xì)胞發(fā)生損傷。,糖尿病強(qiáng)化治療理論依據(jù)葡萄糖毒性作用可能的機(jī)制和作用環(huán)節(jié)：☆抑制ß細(xì)胞的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體2（Glut2

4、)基因的表達(dá)，使細(xì)胞膜上Glut2數(shù)目減少，而使血中葡萄糖主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)受阻。☆使ß細(xì)胞膜上ATP依賴性K通道關(guān)閉發(fā)生障礙而直接導(dǎo)致胰島素分泌缺陷?！钪苯右种埔葝u素基因表達(dá)，使胰島素的生物合成量降低☆致ß細(xì)胞調(diào)亡增加。,糖尿病強(qiáng)化治療理論依據(jù) 對葡萄糖毒性作用的治療，現(xiàn)在認(rèn)為及早使用胰島素治療，降低血糖，使胰島?細(xì)胞充分 休息，從而解除其抑制狀態(tài)，以盡可能的保護(hù)

5、更多ß細(xì)胞功能。,DCCT結(jié)果1441例1型DM6.5年研究，強(qiáng)化治療可使（下降）＊糖尿病視網(wǎng)膜病病變　　 70.3%＊激光治療　　　　　　　　56%＊微量白蛋白尿　　　　　　60%＊臨床蛋白尿　　　　　　　54%＊糖尿病神經(jīng)病變　　　 　　64%　　6年后：使頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（上升）：　原常規(guī)組：　 10%　原強(qiáng)化組：　 7.6%,,UKPDS結(jié)果5102例2型DM治療研究，強(qiáng)化治療可使

6、（下降）＊DM任何并發(fā)癥發(fā)生　 25%＊微血管病變　　 25%　P＝0.0099＊心肌梗塞　　　 16% 　P＝0.052＊白內(nèi)障摘除　　 24% 　P＝0.046＊視網(wǎng)膜病變　　 21% 　P＝0.015　　　?。椎鞍啄颉　　?33% 　P＝0.0006,UKPDS血管與大血管并發(fā)癥觀察性研究結(jié)果 終點(diǎn) 事件數(shù) RR下降率

7、 P值 （以HbA1c ﹤6%為1） HbA1C每下降1% 心肌梗死 496 14 %

8、 ﹤0.0001 卒中 162 12 % 0.035 周圍血管 41 43%

9、 ﹤0.0001 病變 心衰 104 18% 0.016,,強(qiáng)化治療目標(biāo) 理想

10、 良好 差血糖(mmol/l) 空腹 4.4-6.1 〈=7.0 10.0HBAIC(%) 7.5血壓(mmHg) 140/90BMI(kg/m^2) 男性

11、 =27 女性 =26TC (mmol/l) >1.1 1.1-0.9 =2.2LDL-C 4.0,糖尿病強(qiáng)化治療選擇胰島素的依據(jù)★研究顯示：如果?細(xì)

12、胞的胰島素分泌功能下降，將會(huì)出現(xiàn)：①磺 脲類降糖藥和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑不能刺激出足夠的胰島素分泌，以維持血糖控制。②所存在的循環(huán)胰島素較少，不能有效發(fā)揮雙胍類的作用。③甚至是a-葡萄糖苷酶抑制劑治療期間，機(jī)體也不能較好的處理餐后葡萄糖的負(fù)荷。,胰島素泵治療優(yōu)勢 正常人 在空腹?fàn)顟B(tài)下胰島素ß細(xì)胞持續(xù)分泌少量胰島素即所謂基礎(chǔ)分泌量0.5—1u/h以調(diào)節(jié)糖，脂肪和碳水化合物的代謝。 每次

13、進(jìn)餐時(shí)，胰島?細(xì)胞均能精確分泌與進(jìn)餐碳水化合物相應(yīng)的胰島素即所謂負(fù)荷量，以控制時(shí)餐時(shí)后引起的血糖升高。,胰島素泵是一種模擬人體胰腺分泌，外源性胰島素注射裝置。它以基礎(chǔ)量和餐前量兩種方式的結(jié)合，模擬人體正常胰腺的分泌，是以被稱為“人工胰腺”，醫(yī)學(xué)上稱為持續(xù)皮下胰島素注射（CSII）。,,胰島素泵治療優(yōu)勢,胰島素泵治療的優(yōu)勢,胰島素給藥方式更符合生理狀態(tài)：基礎(chǔ)率胰島素輸入，減少餐前胰島素用量，避免了高胰島素血癥。只使用普通胰島素和速效胰島

14、素，減少了多種胰島素制劑的吸收差異。減少了皮下注射時(shí)在局部形成的胰島素”儲(chǔ)存池”。,胰島素泵治療的優(yōu)勢,胰島素脈沖式連續(xù)輸出方式符合生理狀態(tài)下非糖尿病胰島素分泌方式，可更快地消除對胰島素的抵抗?fàn)顟B(tài)?？勺杂傻馗淖兓A(chǔ)率，減少低血糖的發(fā)生，并有效抑制“黎明現(xiàn)象”。增加患者生活便利性，更適于經(jīng)常上夜班及生活方式多變的病人、對低血糖無感知及糖尿病自主神經(jīng)病變者。,,,我科部分胰島素泵，99年至今有800人次安裝,糖尿病血糖全程監(jiān)控

15、 血糖監(jiān)測的重要性 傳統(tǒng)血糖監(jiān)控缺點(diǎn)和問題 多次血糖監(jiān)測 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測 啟示,血糖監(jiān)測的重要性 2003年ADA指南強(qiáng)調(diào)了血糖監(jiān)測對糖尿病治療的重要性。發(fā)現(xiàn)血糖監(jiān)測與血糖控制之間有明顯的關(guān)系，血糖監(jiān)測次數(shù)多的病人血糖控制好。 早期發(fā)現(xiàn)糖尿病 觀察藥物療效 調(diào)整治療方案 提高

16、患者對糖尿病自我監(jiān)測重要性的認(rèn)識。,單次血糖監(jiān)測的缺點(diǎn)和問題 1、單次血糖監(jiān)測結(jié)果影響因素多 2、不能發(fā)現(xiàn)全天血糖波動(dòng)情況 3、不能全面評價(jià)治療的效果 4、以單次血糖難以正確指導(dǎo)治療,單次血糖監(jiān)測影響因素 情緒 運(yùn)動(dòng) 采血量 末梢循環(huán)情況 紅細(xì)胞比積

17、 操作者熟練程度 溫度 海拔高度及低氧分壓 試紙質(zhì)量,耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Boland等人的研究　一般資料：　　　56例1型糖尿病患兒　　　　年齡：2～18歲　　　 HbA1c：7.7％±1.4％　　　餐前血糖：接近目標(biāo)范圍方法： 佩帶CGMS3天，用4份指血標(biāo)本定　　標(biāo)，并記錄進(jìn)食量、活動(dòng)情況和低血糖癥狀。,耶魯大

18、學(xué)醫(yī)學(xué)院Boland等人的研究　結(jié)果：　　餐后血糖峰值﹥180mg/dl　 90％患兒 　餐后血糖峰值﹥ 300 mg/dl 50％患兒 　　無癥狀低血糖： 70％的患兒頻繁發(fā)生 持續(xù)時(shí)間較長。,多次血糖監(jiān)測　 七段血糖較單次血糖的優(yōu)點(diǎn) 七段

19、血糖監(jiān)測的問題,七段血糖較單次血糖的優(yōu)點(diǎn)　 了解餐前、餐后血糖濃度的變化 判斷夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、蘇木杰

20、 現(xiàn)象 指導(dǎo)糖尿病治療方案的調(diào) 整,七段血糖監(jiān)測觀察結(jié)果　（同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鐵路醫(yī)院） 完全未控制型 占 33.6% 餐后高血糖型 占 31.4% 黎明高血糖型 占 12.9% 日間高血糖型

21、 占 12.7% 反應(yīng)性高血糖型 占 9.4% 此外發(fā)現(xiàn)低血糖占20.7%，尤其以無癥狀居多,七段血糖監(jiān)測的問題 *反復(fù)多次指尖取血的不適感　　 *測試時(shí)間和測試的復(fù)雜性所帶來的不便　　 *高昂的費(fèi)用 *生活質(zhì)量受影響（如凌晨血糖監(jiān)測） 　　 因此，在美國也只有40%的1型糖尿病患者和30%的2型糖尿病患者這樣做

22、 。,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測須由動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測儀（CGMS）完成 。 CGMS組成：感應(yīng)探頭、血糖記錄器、　　 注針器、信息提取器、 軟件。,,,我科24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖儀,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的優(yōu)勢 1、24小時(shí)記錄約288個(gè)血糖值，并作出血糖圖。提供患者血糖動(dòng)

23、態(tài)變化的具體信息 。 2、發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖。 3、確定進(jìn)餐后血糖峰值具有獨(dú)特優(yōu)勢。 4、提供很多極有價(jià)值的信息來調(diào)整治療方案。,動(dòng)態(tài)血糖臨床監(jiān)測圖片 正常健康人的動(dòng)態(tài)血糖圖 初診2型糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血糖圖 胰島素泵使用前后患者的動(dòng)態(tài)血糖圖 繼發(fā)性磺脲類藥失效患者的

24、動(dòng)態(tài)血糖圖 持續(xù)高血糖的動(dòng)態(tài)血糖圖 無癥狀低血糖的動(dòng)態(tài)血糖圖 黎明現(xiàn)象的動(dòng)態(tài)血糖圖,*正常健康人的動(dòng)態(tài)血糖圖（1）,正常健康人的動(dòng)態(tài)血糖圖（2）,*初診2型糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血糖圖（1）,初診2型糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血糖圖（2）,*胰島素泵使用前后患者的動(dòng)態(tài)血糖圖（1）,使用胰島素泵前血糖圖,胰島素泵使用前后患者的動(dòng)態(tài)血糖圖（2）,使用胰島素泵前血糖圖,胰島素泵使用前后患者的動(dòng)態(tài)血糖圖（

25、3）,使用胰島素泵后第1天血糖圖,胰島素泵使用前后患者的動(dòng)態(tài)血糖圖（4）,胰島素泵使用前后患者的動(dòng)態(tài)血糖圖（5）,*繼發(fā)性磺脲類失效患者的動(dòng)態(tài)血糖圖,*持續(xù)高血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測圖片（1）,持續(xù)高血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測圖片（2）,持續(xù)高血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測圖片（3）,無癥狀低血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測圖（1）,,無癥狀低血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測圖?。?）,,*黎明現(xiàn)象的動(dòng)態(tài)血糖圖（1）,,黎明現(xiàn)象的動(dòng)態(tài)血糖圖（2）,,啟示 結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，對糖

26、尿病患者血糖全程監(jiān)控，是糖尿病強(qiáng)化治療的必要手段 。 我院糖尿病強(qiáng)化治療在使用CGMS中發(fā)現(xiàn)： 1、大部分口服降糖藥患者難以達(dá)到全程強(qiáng)化治療目標(biāo)。 2、大部分傳統(tǒng)胰島素治療患者難以達(dá)到全程強(qiáng)化治療目標(biāo) 。,胰島素泵與動(dòng)態(tài)血糖儀聯(lián)合應(yīng)用觀察 A、糖尿病符合1999年WHO關(guān)于DM標(biāo)準(zhǔn)。 B、未作任何治療。 C、年齡在25-50歲間。,治療方案A、

27、嚴(yán)格的飲食控制。B、適量的運(yùn)動(dòng)治療。C、治療前后的24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖儀監(jiān)測D、治療前后的糖化血紅蛋白（檢查間隔1個(gè)月）。E、治療前后的C肽及胰島素水平（檢查間隔1個(gè)月）。F、全程胰島素泵治療2周（普通或速效胰島素）G、視血糖及C肽水平?jīng)Q定后期治療。,臨床資料 A、1999-05至2003-05本科共收治新發(fā)現(xiàn)糖尿病345例。 B、上述病人有126人接受胰島素泵治療。 病人分布：

28、 ★1型糖尿?。?例 ★2型糖尿病：92例 ★類型待定：26例,臨床結(jié)果 A、未用降糖藥物：34例，占總病例26.99%。 B、用口服降糖藥物：79例，占總病例62.69% 。 C、用胰島素：13例，占總病例10.31% 。 以上結(jié)果系病人經(jīng)胰島素泵治療3個(gè)月后的治療情況,典型病例介紹病例一：劉xx，男，39歲，病案號

29、207086入院時(shí)間：2003-02-17FBG：20.3mmol/LHbA1C:9.7%INS:7.50uIu/mlC-PEP:1.19ng/ml,典型病例介紹病例一：劉xx，男，39歲，病案號207086復(fù)查時(shí)間：2003-03-14FBG：6.3mmol/LHbA1C:7.7%INS:11.50uIu/mlC-PEP:1.79ng/ml出院后未用藥物治療。,典型病例介紹病例一：劉xx，男，39歲，病案號2

30、07086復(fù)查時(shí)間：2003-05-13FBG：5.3mmol/LHbA1C:6.7%INS:未查C-PEP:未查出院后未用藥物治療。,,,劉xx治療前24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖儀報(bào)告,,劉xx治療前24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖儀報(bào)告,,,劉xx治療后24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖儀報(bào)告,,劉xx治療后24小時(shí)血糖儀部分報(bào)告,典型病例介紹病例二：何xx，男，27歲，病案號210762入院時(shí)間： 2003-04-24FBG：18.3mmol/LHbA1C

31、:10.3%INS:8. 9uIu/mlC-PEP:1.59ng/ml,典型病例介紹病例二：何xx，男，27歲，病案號210762第一次復(fù)查時(shí)間： 2003-05-20FBG：6.9mmol/LHbA1C:8.7%INS:9.50uIu/mlC-PEP:1.74ng/ml出院后未用藥物治療,典型病例介紹病例二：何xx，男，27歲，病案號210762第二次復(fù)查時(shí)間： 2003-07-28FBG：6.0mmol/L