胰腺癌泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院

1、泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院外科教研室,胰腺癌病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解胰腺癌的概況、病因熟悉胰腺癌的臨床表現(xiàn)及處理原則掌握胰腺癌病人的圍手術(shù)護(hù)理,【概況】,胰腺癌,胰頭癌（70～80%）、胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等,壺腹部癌,膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫,壺腹周圍癌,,,,,,【概況】,胰腺癌（pancreas cancer）是一種較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見,胰頭癌約占2/3。早期診斷困難，手術(shù)切除率偏低，

2、預(yù)后很差.90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%～3%。壺腹部癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌。,【病因與病理】,病因吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。高蛋白和高脂肪飲食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術(shù)后90%導(dǎo)管細(xì)胞癌,轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤最常見淋巴轉(zhuǎn)移:胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結(jié)。晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)直

3、接浸潤:鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管（呈圍管浸潤）、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈，下腔靜脈及腹主動脈。癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)種植血行轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腦等。,【病因與病理】,【臨床表現(xiàn)】,腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)腹痛 最常見，進(jìn)行性加重的上腹部悶脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；黃疸（腫瘤部位及程度） 消瘦消化系統(tǒng)癥狀發(fā)熱其他： 腫塊、糖尿病,【輔助檢查】,1.實

4、驗室檢查：①血清生化學(xué)檢查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性。黃疸時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽性。②免疫學(xué)檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學(xué)標(biāo)記物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特異抗原（PaA）、胰腺癌相關(guān)抗原（PCAA）及糖類抗原19-9（CA19-9）。但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標(biāo)記物。CA19-9是最常應(yīng)用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項目。,2、

5、影像學(xué)①上消化道鋇餐造影，在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸曲開大和反“3”字征。②B型超聲檢查，顯示肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊增大，胰管擴張（正常值徑≤3mm），胰頭部占位病變，同時可觀察有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但B超檢查常受腸道氣體的影響。③CT，胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強掃描可獲得優(yōu)于B超的效果，且不受腸道氣體的影響，對判定腫瘤可切除性也具有重要意義。,④內(nèi)鏡超聲，是一項較新的診斷技術(shù)，優(yōu)于普通B超。⑤ERCP⑥MRI或磁共振膽胰管造

6、影（MRCP），單純MRI診斷并不優(yōu)于增強CT。MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴張程度，具有重要的診斷價值，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無并發(fā)癥等優(yōu)點。⑦選擇性動脈造影，對胰頭癌的診斷價值不大，對顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以估計根治手術(shù)的可行性有一定意義。3、腹腔鏡,ERCP,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC,胰頭癌,【處理原則】,1. 根治性手術(shù)2. 姑息性手術(shù)3. 輔助治療,胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）、保

7、留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）、左半胰切除術(shù)、全胰切除,膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù),化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥,,,于十二指腸上段切開膽總管，探查壺腹部梗阻,切開后腹膜，向右牽開十二指腸和胰頭部,膽總管橫斷，胰頭和十二指腸部分切除,膽腸吻合、胰腸吻合，放置引流管,十二指腸對端吻合,胰頭癌，梗阻性黃疸行內(nèi)、外引流,肝門部淋巴結(jié)清掃，低溫灌注液經(jīng)門靜脈向肝臟灌注105分鐘，胰十二指腸切除，人造血

8、管門靜脈重建，膽腸吻合、胰腸吻合、胃空腸吻合。,【護(hù)理診斷/問題】,疼痛 與胰管、膽管梗阻，癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢；手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲下降、消化不良、惡心、嘔吐和消耗增加有關(guān)有感染、體溫升高的可能 與腫瘤壞死、膽道梗阻、手術(shù)損傷、病人抵抗力下降、感染等因素有關(guān)焦慮 與癌癥的診斷、治療過程及預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖失調(diào),【護(hù)理措施】,術(shù)前疼痛改善營養(yǎng)狀況(

9、補充VIt K)控制血糖防治感染黃疸護(hù)理（膽囊造瘺、PTCD、鼻膽引流管或膽腸引流管）腸道準(zhǔn)備心理護(hù)理,【護(hù)理措施】,術(shù)后觀察生命體征防治感染控制血糖：根據(jù)需要給胰島素，控制血糖達(dá)到8.4～11.2mmol/L。監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，以免發(fā)生低血糖。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡引流管護(hù)理：包括胃管、營養(yǎng)管、腹引、T管、胰支撐管等營養(yǎng)支持：禁食3～5天，期間TPN；拔除胃管后，由流質(zhì)（無油）過渡到普食，消化酶制劑。并發(fā)

10、癥的觀察和護(hù)理,Whipple手術(shù)圖示,術(shù)前 術(shù)后,膽腸吻合口,胃空腸吻合口,胰空腸吻合口,紅色為手術(shù)切除范圍,Whipple術(shù)后消化道與引流管,,胰空腸吻合口,胃,胰,胃空腸吻合口,空腸,膽管,,膽管空腸吻合口,,,,膽腸吻合口引流管,膈下引流管,胰腸吻合口處引流管,,,防三瘺,胰空腸吻合口瘺膽空腸吻合口瘺胃腸吻合口瘺,,術(shù)后7~10天為高峰期,7．并發(fā)癥觀察

11、和護(hù)理（1）胰瘺：胰頭十二指腸切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率可達(dá)80％，術(shù)后12天內(nèi)發(fā)生，多在術(shù)后5～7天發(fā)生。表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明顯升高。處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢；應(yīng)用甲氰咪呱或生長抑素減少胰液分泌及支持療法促進(jìn)瘺口的愈合，若經(jīng)久不愈應(yīng)手術(shù)處理。,（2）膽瘺： 術(shù)后2～9天發(fā)生，5天內(nèi)發(fā)生率最高。表現(xiàn):右上腹疼痛、發(fā)熱

12、，腹腔引流物增多，可含膽汁，有腹膜刺激癥狀。處理:早期膽瘺可手術(shù)處理，晚期膽瘺滲出不多，可保守治療。 （3）其他并發(fā)癥：膽道感染、腸瘺、繼發(fā)性糖尿病、脂肪痢等。,復(fù)習(xí)思考題,胰腺癌好發(fā)的部位是（ ） A.胰頭胰尾 B.胰頸 C.胰體 D.全胰腺壺腹部周圍癌包括（ ） A.胰頭癌 B.十二指腸乳頭癌 C.膽總管末端癌 D.胃

13、竇癌 E.壺腹部癌胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀是（ ） A.上腹痛及上腹飽脹不適 B.黃疸 C.食欲缺乏 D.消化不良 E.乏力、消瘦胰頭癌的臨床表現(xiàn)包括（ ） A.腹痛 B.黃疸 C.消瘦 D.發(fā)熱 E.嘔吐,,,患者女性，56歲，右上腹刀割樣絞痛、發(fā)熱、黃疸，間歇性反復(fù)發(fā)作，最可能的診斷是（ ）

14、A.胰頭癌 B.肝癌 C.膽總管結(jié)石 D.阿米巴肝膿腫胰腺癌有明顯黃疸患者術(shù)前需補充的維生素是（ ） A.維生素A B.維生素B C.維生素D D.維生素K胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）切除范圍包括（ ）

15、 A.遠(yuǎn)端胃體 B. 幽門 C.膽囊 D.膽總管 E.空腸上段,,,有關(guān)胰腺癌說法正確的是（ ） A.男性多見 B.以胰頭癌多見 C.腹痛是最常見的癥狀 D.間歇性黃疸是主要體征 E.膽瘺是術(shù)后的并發(fā)癥之一Whipple術(shù)后的并發(fā)癥包括（ ）A.膽瘺 B.胰瘺 C.腸瘺 D.