模塊五單元三十八膽石癥與膽道蛔蟲病人護(hù)理泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院

1、1,膽石癥與膽道蛔蟲病人護(hù)理,泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院外科教研室,2,【病因與發(fā)病機(jī)制】,膽石病在我國是常見病，隨著年齡的增長發(fā)病率增高，女性比男性多見，膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。按膽石的成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石3種。 按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。,3,膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀,4,膽色素結(jié)石75

2、%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有 或無核心,5,膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，有鉆孔習(xí)性的蛔蟲即可鉆入膽道。,6,【護(hù)理評估】,（一）健康史 膽石病常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，。應(yīng)注

3、意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。,7,（二）身體狀況,1．膽囊結(jié)石 （1）靜止性膽囊結(jié)石：約20%~40%的膽囊結(jié)石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。,8,9,2．膽管結(jié)石（1）肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏

4、柯（Charcot）三聯(lián)征。,10,肝外膽管結(jié)石如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)膽道出血、肝膿腫等并發(fā)癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復(fù)發(fā)作，長期廣泛性膽管結(jié)石阻塞，可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。,11,,（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。,12,3．膽道蛔蟲病　表現(xiàn)特點(diǎn)為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心

5、、嘔吐，嘔吐物中有時(shí)可見蛔蟲。由于蛔蟲的鉆入引起的梗阻多為不完全性，因而黃疸較少見或較輕。,13,（三）心理-社會(huì)狀況,膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，干預(yù)其生活習(xí)慣或行為，可能使病人有不適應(yīng)感；病人焦慮、恐懼感；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。,14,（四）輔助檢查,1．B超檢查　是普查和診斷膽道疾病的首選方法。根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位及程度，可對黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。,15,2．CT　能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊

6、、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）　可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。,16,膽囊結(jié)石CT影像,17,,,18,,4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）　該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變。對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。,19,20,,5．膽道鏡檢查　可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無膽管狹窄或腫瘤、有無殘

7、余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。,21,,6．術(shù)中或術(shù)后膽道造影　膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。,22,,7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）　可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。,23,（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng),1．膽囊結(jié)石　膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。,24,2．膽管結(jié)石?、倌懣偣芮虚_取石加T管

8、引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。③其他方法有Oddi括約肌成形術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。,25,肝內(nèi)膽管結(jié)石①高位膽管切開取石術(shù)；②膽腸內(nèi)引流術(shù)；③對反復(fù)感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；④術(shù)后有時(shí)出現(xiàn)殘余結(jié)石，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石。,26,3．膽道蛔蟲病　以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括

9、解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。手術(shù)采用膽總管探查取蟲及T管引流，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。,27,【護(hù)理診斷及合作性問題】,1．焦慮　2．疼痛　3．體溫過高　4．營養(yǎng)失調(diào)5．潛在并發(fā)癥 肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。,28,【護(hù)理目標(biāo)】,病人能正確認(rèn)識疾病，積極配合護(hù)理工作，焦

10、慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營養(yǎng)得到及時(shí)補(bǔ)充，手術(shù)耐受力增強(qiáng)。,29,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理1．體位　2、飲食護(hù)理3、對癥護(hù)理4、相關(guān)檢查護(hù)理,30,,（二）病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。,31,,（三）治療配合1．控制感染　遵醫(yī)囑應(yīng)用

11、抗生素2．解痙止痛護(hù)理　膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。,32,3．T管引流的護(hù)理?。?）妥善固定（2）保持引流通暢（3）觀察記錄膽汁量及性狀（4）觀察病人全身情況（5）拔管,33,,,34,,（四）心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的