胰腺癌診治的問題與對策

1、胰腺癌診治的問題與對策,,,,前 言,早期診斷困難 手術(shù)切除出率低 惡性程度高 預(yù)后差,,攻克胰腺癌需要內(nèi)科、外科、影像、病理等學(xué)科以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的共同努力！,熱點(diǎn)問題,胰腺癌的早期診斷 術(shù)前可切除性評估 合理手術(shù)切除范圍 胰腺癌的綜合治療,,解決對策,,確定高危人群 開辟綠色通道 規(guī)范手術(shù)方式 加強(qiáng)綜合治療,胰腺癌的早期診斷,,胰腺癌診治的重中之重 加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)測 聯(lián)

2、合檢測腫瘤標(biāo)記物 合理應(yīng)用現(xiàn)代影像技術(shù) 加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究,胰腺癌早期診斷的概念,早期胰腺癌是腫瘤≤2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無胰腺被 膜、胰腺后方及門靜脈浸潤 早期胰腺癌發(fā)現(xiàn)率≤3%* 臨床早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤2cm的小胰癌 小胰癌手術(shù)切除率為90%, 術(shù)后5年生存率50%,局限于 導(dǎo)管上皮內(nèi)的微小胰癌術(shù)后5年生存率可達(dá)100%,,*沈魁等，普外臨床 ．1994,早期胰癌與

3、小胰癌的區(qū)別,日本學(xué)者報告31例≤2cm的胰腺癌,,胰腺癌早期診斷現(xiàn)狀,目前條件下發(fā)現(xiàn)早期胰癌非常困難 現(xiàn)實目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)小胰癌 北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗: 提高對胰腺癌的警惕 縮短確診時間 開辟胰腺癌診治的綠色通道 提高手術(shù)切除率和長期存活率,,早期診斷困難的人為因素,,西方國家 25%病人確診前6個月有上腹部癥 狀, 15%病人就診后仍有6個月以上才能確診 我院確診的病人50%以上在外院誤診為胃腸或

4、 肝膽疾病, 時間多為3-6個月,缺乏對胰腺癌應(yīng)有的重視,提高對早期胰腺癌的警惕,早期胰癌并非多數(shù)無癥狀，只是癥狀隱蔽和無 特異性 對下列情況應(yīng)考慮到胰腺癌的可能，在排除其 它疾病后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌 上腹不適、消化不良、腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、 消瘦、腹瀉、突發(fā)糖尿病等,,加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)測,40歲以上上腹部非特異性癥狀 有胰腺癌家族史

5、，遺傳因素占5％－10％ 突發(fā)糖尿病，無家族史、無肥胖、胰島素抵抗 慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、鈣化性胰腺炎 良性病變性胃大部切除術(shù)后20年以上人群 吸煙、大量飲酒、職業(yè)暴露,,綠色通道,胰腺癌高危人群,,胰腺疾病協(xié)作組,綠色通道,,,,一周內(nèi),胰腺外科,,,手術(shù)治療,綜合治療,可切除,不可切除,,,廣泛的健康宣教,,,人群,醫(yī)生,,,合理選擇影像學(xué)檢查,B超：可用于高危人群的篩查 CT：目前胰腺癌最常用的診斷方法

6、 內(nèi)鏡超聲（EUS）：診斷小胰癌最有價值 ERCP與MRCP：胰腺癌診斷首選的檢查方法,,影像學(xué)檢查的新進(jìn)展,多層螺旋CT發(fā)揮的作用越來越廣泛 胰管鏡和胰管內(nèi)超聲有助于早期診斷 PET可用于鑒別胰腺癌和CP以及隨診,,腫瘤標(biāo)記物檢測的價值,CA19－9對診斷胰腺癌特異性較高 腫瘤標(biāo)記物和生化檢單獨(dú)測對胰腺癌 早期診斷價值不大 聯(lián)合檢測對早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌有一定的幫助,,K-ras基因突變和腫瘤

7、標(biāo)記物,K-ras基因突變被認(rèn)為是胰腺癌臨床前期改變 我院對胰腺癌病人進(jìn)行K-ras基因突變和CA19-9 的聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)在I期胰腺癌病人中有表達(dá)，可 望診斷早期胰腺癌,,胰腺癌早期診斷的方向,尋找更加敏感、特異的血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物，使 之與無創(chuàng)的影像學(xué)方法相結(jié)合，成為有效篩查 工具 同時應(yīng)加強(qiáng)胰腺癌的基礎(chǔ)研究，探討其發(fā)生、 發(fā)展的分子生物學(xué)機(jī)制，從中發(fā)現(xiàn)胰腺

8、癌早期 診斷的有益線索，并為胰腺癌的治療提供幫助,,術(shù)前正確判斷腫瘤的可切除性,B超結(jié)合Doppler，判斷腫瘤浸潤血管的準(zhǔn)確 率為33% 螺旋CT和三維成像對胰腺癌不能切除的判斷準(zhǔn) 確性達(dá)94%，對能切除的判斷準(zhǔn)確性為71% MRA可獲得類似血管造影的三維效果，尤其是 對腫瘤血管浸潤的判斷優(yōu)于CT 血管造影主要用于判斷血管系統(tǒng)的受累情況，但

9、 對胰外侵犯和肝轉(zhuǎn)移敏感性不足,,胰腺癌的可切除性評估,多層螺旋CT血管受侵分級標(biāo)準(zhǔn)（Loyer分級標(biāo)準(zhǔn)）,A型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂 肪分隔 B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織 C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸 D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞 E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化 F型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤血管致使管腔狹窄

10、 A-B型為可切除型；E-F型為不可切除型；C-D型為有 可能切除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補(bǔ)片情 況而定,,DSA,,門靜脈受侵,DSA,,腸系膜上靜脈受侵,DSA,腹腔干、脾動脈受累,,CTA動脈成像,血管重建 SMV 受侵,胰腺癌侵犯門靜脈 (MRA),術(shù)前下列征象提示腫瘤不可切除,有遠(yuǎn)處器官廣泛轉(zhuǎn)移 腹膜后廣泛淋巴結(jié)腫大 腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈顯示不清

11、腫塊較大且包繞大血管 血管狹窄范圍廣泛，內(nèi)膜破壞或癌栓形成、 血管腔閉塞 有廣泛血管增生或門靜脈及其屬支海綿變征象,,門靜脈海綿樣變(MRA),手術(shù)治療的可行性,近十年來胰腺外科已有長足進(jìn)步 胰腺外科技術(shù)及圍手術(shù)期處理的進(jìn)步 手術(shù)切除仍是獲得長期存活的手段生存率在切除組大于姑息手術(shù)組 專業(yè)胰腺外科隊伍的建立，提高了手術(shù)切除率 并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率大的醫(yī)療中心Whipple手術(shù)死亡率&

12、lt;3%,,,胰腺外科醫(yī)生大有可為,胰頭癌的手術(shù)切除范圍,Whipple手術(shù)的概況,1935年Whipple首先報告胰十二指腸切除術(shù) 近十年來，Whipple手術(shù)的死亡率下降到3%， 術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于30% Whipple手術(shù)更多用于胰腺和壺腹周圍良惡性 疾病的治療,,650 CONSECUTIVE PANCREATICODUODENECTOMIES:,,Number

13、 %,,,,Periampullary adenocarcinoma 443 66Pancreatic 282 43Ampullary 70 11Dista

14、l bile duct 65 10Duodenal 26 4Other 207

15、 32Chronic pancreatitis 71 11Neuroendocrine tumor 31 5Pancreatic cystadenoma 25 4Ampullar

16、y adenoma 21 3Pancreatic cystadenocarcinoma 14 2Gastrointestinal stromal tumor 10 2Miscellaneous

17、 35 5,John Hopkins H(1990-96),PATHOLOGY,胰腺癌治療選擇,I 、II期 Fortner 0 型 進(jìn)展期 Fortner 0 型或 I型 腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移 爭取一并切除 廣泛浸潤轉(zhuǎn)移

18、 內(nèi)引流或介入治療,,轉(zhuǎn)變觀念： 手術(shù)切除后生存率優(yōu)于姑息手術(shù),胰頭癌合理根治術(shù)的依據(jù),擴(kuò)大的（區(qū)域性）切除縮小的（保留幽門）手術(shù),,,*,501例胰腺癌療效分析*認(rèn)為： 病人長期存活的關(guān)鍵是腫瘤本身 恰當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)廓清有較長的生存期 進(jìn)展期病例作過度淋巴結(jié)廓清預(yù)后不佳,改良擴(kuò)大根治術(shù),肝十二指腸韌帶區(qū)軟組織和淋巴結(jié)清掃 腹腔干周圍淋巴結(jié)清掃 第16組淋巴結(jié)的清掃,,華西醫(yī)院，嚴(yán)律南等,胰腺癌合理

19、的切除范圍,手術(shù)切除是提高胰腺癌生存時間的首選 傳統(tǒng)的whipple手術(shù)無法清除肝門和后腹膜的轉(zhuǎn)移 胰頭癌根治術(shù)的范圍：－清除下腔靜脈和腹主動脈之間的組織－清除肝門部軟組織－在門靜脈左側(cè)3cm出斷胰－切除胰鉤－將腸系膜上動脈右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除,,合理的切除范圍,血管壁損傷<1/3周徑，修補(bǔ)缺損血管壁,,PV/SMV血管壁部分切除,PV/SMV部分切除,血管損傷>1/3周徑，長度<3c

20、m，端端吻合,,PV/SMV部分切除,血管損傷>1/3周徑，長度>3cm，自體或人工血管移植,,胰腺癌的綜合治療,單一外科治療不符合現(xiàn)代腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn) 胰腺癌術(shù)中、術(shù)后放化療日趨受人重視 胰腺癌放化療有助于術(shù)后微癌灶的清除 藥物聯(lián)合化療可延長生存時間改善生活質(zhì)量 術(shù)后適形調(diào)強(qiáng)放療可緩解病人的疼痛,胰腺癌化療,,胰腺癌對大多數(shù)化療藥物不敏感 常用藥物：5-FU、MMC、ADM等 新藥不斷問世：健

21、擇、草酸鉑等 藥物配伍和給藥方式不斷改進(jìn) 延長生存時間，提高生活質(zhì)量,臨床受益反應(yīng),至少下列一項指標(biāo)好轉(zhuǎn)（持續(xù)4周或以上）， 并且無任一指標(biāo)惡化： 鎮(zhèn)痛藥用量減少≥50％ 疼痛強(qiáng)度減輕≥50％ 體力狀況改善≥20分 鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況穩(wěn)定，體 重增加≥7％（持續(xù)4周或以上），非體液潴留,,對疼痛、體力狀況、及

22、體重改變進(jìn)行綜合評估,聯(lián)合化療,健擇與5-FU聯(lián)合應(yīng)用有效率可達(dá)19－40％， 臨床受益反應(yīng)可達(dá)50％ 健擇與順鉑聯(lián)合有效率為31％，臨床受益反 應(yīng)為38％ 還有5-FU或健擇與表阿霉素、絲裂霉素、泰 素等藥物聯(lián)合治療胰腺癌的報告,,給藥途徑,區(qū)域性動脈灌注化療：腫瘤區(qū)域血管給藥，提高 藥物在腫瘤中的濃度，減少肝腎的代謝消除，降 低肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率 結(jié)果：有效率22－47％，平均生存

23、時間7－12月 缺點(diǎn)：反復(fù)動脈插管、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、全身毒性,,不能切除的胰腺癌的介入化療,北京協(xié)和醫(yī)院,胰腺癌介入診療的應(yīng)用研究,,單純放療,改善病人的臨床癥狀（腹痛、背痛等） 延長胰腺癌病人的生存時間作用有限 放療劑量通常5000－7000CGy 改變胰血屏障對化療藥物的通透性，增加化 療療效,,術(shù)前放療加化療,術(shù)前放化療可縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除Kastl報告27例CT評估不可切除病人進(jìn)行5周放化

24、療，16例剖腹探查，10例切除腫瘤* 術(shù)前放化療與術(shù)中放療可以較好地控制腫瘤生 長，最大限度利用聯(lián)合治療，而且副作用小,,,術(shù)中放療,聯(lián)合術(shù)中放療在國外成為成熟的胰腺癌治療方案 可降低腫瘤的局部復(fù)發(fā) 延長病人的無瘤生存期 與術(shù)后放療結(jié)合可進(jìn)一步延長生存時間,,優(yōu)點(diǎn)：單次大劑量照射限制腫瘤修復(fù)照射部位精確,有效保護(hù)周圍臟器副作用低,適形調(diào)強(qiáng)放療,采用立體定向放療技術(shù) 放療高劑量區(qū)的形狀在三維方向與腫

25、瘤形狀一致 增加腫瘤照射劑量，縮短療程 減少或避免不必要的照射腫瘤周圍正常組織,,胰腺癌的綜合治療,姑息性手術(shù)治療 介入治療 放射治療 射頻治療 超聲聚焦治療 放射性核素內(nèi)照射治療 冷凍治療,,制定胰腺癌診治的規(guī)范,結(jié)合國內(nèi)外胰腺癌診治的經(jīng)驗 制定可操作的診治流程 合理使用現(xiàn)有醫(yī)療資源 制定合理的切除范圍 制定綜合治療措施 便于療效的評價和經(jīng)驗交流,,Thank