脊柱生理功能及腰椎滑脫的治療

1、脊柱功能重建與腰椎滑脫的治療 進(jìn)展,山東省中醫(yī)院脊柱骨科 張 建 新,脊柱滑脫癥,定義：上位椎骨相對于下位椎骨的滑移。1854年，Killian提出spondylolithesis脊椎（spondylo）滑移（olithesis）峽部裂（spondy

2、lolysis）是由（spondylo）和溶解（lysis）組成。發(fā)病率：4-6%（歐洲）,滑 脫 分 類,病因分類：（Wiltse和Rothman） Ⅰ ，發(fā)育不良 ⅠA：關(guān)節(jié)突發(fā)育差，軸向水平化。 ⅠB：關(guān)節(jié)突發(fā)育差，椎板完整 ⅠC：上兩型以外的 Ⅱ，峽部異常ⅡA：峽部缺損ⅡB：峽部拉長 Ⅲ，退變 Ⅳ，創(chuàng)傷性 Ⅴ，病理性 Ⅵ，醫(yī)源性,Type I :Congenita

3、l,Type II :Isthmic,Type III :Degenerative,Type IV :Traumatic,Type V :Pathologic,Type VI :Postsurgical,,,,,SPINE INSTABILITY,Degenerative Disc DeseaseDegenerative SpondylolisthesisDegenerative Scoliosis,滑 脫 分 級,

4、分級：（meyerding）：（側(cè)位X-ray） I ： 滑移100%,1、脊柱任一運(yùn)動(dòng)節(jié)段均存在剪切力，在腰骶部因椎間隙傾斜，尤為明顯，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢。2、在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。3、任何一種或數(shù)種抗剪切力機(jī)制的減弱或喪失均將導(dǎo)致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫的病理過程,,,臨床上絕大多數(shù)腰椎滑脫發(fā)生

5、于L4～5或L5～S1。,脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng),被動(dòng)系統(tǒng)、主動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)控制系統(tǒng)相互聯(lián)系、相互作用、共同維持。1.被動(dòng)系統(tǒng)：椎體、椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊。損傷---節(jié)段失穩(wěn)的存在。2.主動(dòng)系統(tǒng)：大體肌肉及局部肌肉（腰多裂肌、腰大肌、腰方肌、髂腰肌 、最長肌的腰段、腹橫肌、膈肌、腹內(nèi)斜肌腰段---直接于腰椎相連，起直接作用。正常情況下。。。。3.神經(jīng)控制系統(tǒng)：本體信息—調(diào)節(jié)主動(dòng)系統(tǒng)在生理范圍。,,,,,,50%,,致痛原因,腰

6、椎不穩(wěn)：平臥消失，遠(yuǎn)距離行走腰腿痛根性痛：一般壓迫同序列神經(jīng)根椎管狹窄致馬尾神經(jīng)壓迫,發(fā)病機(jī)制：,正常人體重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方，一旦發(fā)生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤退變，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂等。L5重度滑脫時(shí)，L5椎體后下方位于S1椎體前上方，縱向負(fù)荷長期應(yīng)力集中于小范圍區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù) (腰椎后緣高/腰椎前緣高)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導(dǎo)致腰椎

7、傾斜旋轉(zhuǎn)加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5對骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當(dāng)患者站立時(shí)，由于腰椎過度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償，繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。,發(fā)病機(jī)制：,L4-L5是退行性腰椎滑脫的常見部位。隨著年齡的增長，椎間盤的髓核水分吸收，纖維環(huán)松弛，間隙變窄，椎間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)突退變，椎間盤的緩沖作用消失，下腰椎旋轉(zhuǎn)軸由髓核移至椎間小關(guān)節(jié)，且站立位時(shí)腰椎前滑力增大，椎

8、間活動(dòng)增加，小關(guān)節(jié)突過度活動(dòng)及所受的負(fù)荷增加，關(guān)節(jié)面重新塑形，關(guān)節(jié)間隙前移，其間小關(guān)節(jié)軟骨剝離，軟骨下骨裸露，使骨小梁順應(yīng)力的排列異常，L5上關(guān)節(jié)突后面磨損吸收致L4前滑，小關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面在異常旋轉(zhuǎn)力作用下發(fā)生骨增生，關(guān)節(jié)突肥大，關(guān)節(jié)囊松弛，出現(xiàn)椎體前移。在中立位時(shí)，尚可維持正常排列，但在過度屈伸時(shí)，可逐漸發(fā)生一定程度的前移及向后滑脫，嚴(yán)重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。,臨床癥狀,發(fā)育不良型峽部裂 50歲以下女性，腰

9、背痛、向臀部及大腿后方放射。退變性 多合并椎管狹窄，休息時(shí)，疼痛及下肢酸脹感，活動(dòng)后可緩解，長時(shí)間站立、蹲起活動(dòng)會加重，在休息又緩解。腰椎階段失穩(wěn)：頻繁的晃腰、閃腰。多次整復(fù)史。,1 癥狀,并非所有的滑脫都有臨床癥狀，主要癥狀包括以下幾個(gè)方面：1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。2 坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂

10、處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。,臨床癥狀：,3 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行。4 馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。2 體征腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活

11、動(dòng)受限，前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和?，可觸及上一個(gè)棘突前移，而致局部形成臺階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。,病理特征：,椎體滑脫的病理特征主要是腰椎解剖結(jié)構(gòu)破壞刺激或擠壓神經(jīng)，引起不同的臨床癥狀。根據(jù)病變部位不同，產(chǎn)生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。

12、鑒于椎弓峽部不連性及退變性腰椎滑脫是臨床上最常見的腰椎滑脫，因此重點(diǎn)討論這兩種類型的病理變化。,,椎弓峽部不連性腰椎滑脫癥：椎弓崩裂被認(rèn)為是椎體滑脫的前期病變，主要發(fā)生在上下關(guān)節(jié)突間的峽部，90%累及L5，但椎弓斷裂不一定都伴有滑脫，其中以青少年發(fā)病伴滑脫癥居多。崩裂滑脫發(fā)生時(shí)，可因局部瘢痕、骨痂及纖維增生使椎管側(cè)方壓迫神經(jīng)根，也可因椎管折曲而造成椎管矢狀徑狹小，壓迫硬脊膜及馬尾神經(jīng)。壓迫以下位椎骨上后緣臺階狀突起處較為明顯?；搰?yán)重者

13、對神經(jīng)根造成牽拉，但癥狀與滑脫程度并不成正比。,,退行性腰椎滑脫癥：退行性腰椎滑脫的病程可分為如下幾個(gè)階段：腰椎不穩(wěn)（尤以L4及L5明顯）過度活動(dòng) 保護(hù)性過度肌痙攣 關(guān)節(jié)突負(fù)荷增加 骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)松弛（伴關(guān)節(jié)磨損） 前移。向前滑脫多發(fā)生于L4平面，因?yàn)長4承受了較大的前滑應(yīng)力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趨勢，故在椎間盤、小關(guān)節(jié)退變及椎間不穩(wěn)情況下，可向后滑脫，嚴(yán)重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。滑脫可致椎管矢徑徑容量

14、變小，黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突周圍增厚及骨贅形成，可加重椎管狹窄，卡壓硬脊膜及神經(jīng)根。由于退行性滑脫椎板及椎體移位皆在相鄰兩個(gè)椎骨間，峽部崩裂滑脫多有一個(gè)節(jié)段的緩沖，因而退行性滑脫程度雖小，但椎管狹窄程度遠(yuǎn)較下部崩裂滑脫嚴(yán)重。,影像學(xué)表現(xiàn)：,X線：雙斜位動(dòng)力位：可判斷滑移的活動(dòng)性，對判斷有無腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：過伸、過屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 º，正位片上側(cè)方移

15、位> 3 mm；椎間盤楔形變> 5 º。過屈時(shí)可使峽部分離，有助于診斷CT：三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。MR：可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。階段性失穩(wěn)的表現(xiàn)：,滑 脫,斜位X-ray：狗項(xiàng)圈,雙向滑脫：,,,,,外科治療方法,外科治療原則： 1，無癥狀的滑脫不需外科治療 2，足夠的非手術(shù)治療后仍存在持續(xù)疼痛的病人應(yīng)行外科治

16、療原位融合： 缺點(diǎn)：不能阻止滑脫進(jìn)一步發(fā)展 術(shù)后殘留腰骶部畸形外觀 復(fù)位融合：,復(fù)位融合的優(yōu)點(diǎn),防止畸形進(jìn)一步發(fā)展增加融合率減少融合節(jié)段恢復(fù)姿態(tài)改善神經(jīng)癥狀滑脫復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)：（1）可恢復(fù)腰骶部的解剖位置和腰骶角，明顯減小L5在骶骨上的滑移剪力，增加了椎體間的穩(wěn)定性，從而避免假關(guān)節(jié)的形成或滑脫繼續(xù)加重。（2）可發(fā)揮內(nèi)固定器的可靠固定作用，保證植

17、骨的融合。（3）恢復(fù)脊柱的正常序列，使脊柱生物力學(xué)和生理功能正?；?。（4）可較徹底地解除神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓癥狀。椎弓根螺釘?shù)某霈F(xiàn)，克服了以前手術(shù)的很多缺點(diǎn)，使脊椎滑脫得到較為確實(shí)的復(fù)位和固定。（三柱理論）,,脊椎滑脫是否需要復(fù)位，以往存在爭議。1976年Machemson認(rèn)為＜50％大多不需要復(fù)位。1988年，Dick認(rèn)為滑脫＜50％無神經(jīng)根壓迫癥狀者作原位外側(cè)融合，同時(shí)加用內(nèi)固定器。術(shù)后立即獲得穩(wěn)定，縮短康復(fù)時(shí)間及提高植骨融合率。1

18、986年，Matthi-ass主張滑脫＞30％，有進(jìn)行性滑脫傾向及神經(jīng)功能障礙者需復(fù)位融合。早期的治療方法限于各種因素，不能將滑脫椎體復(fù)位，腰骶部的剪應(yīng)力得不到克服，因而也就不能阻止腰椎的繼續(xù)滑脫?，F(xiàn)大多數(shù)學(xué)者主張復(fù)位融合內(nèi)固定，以恢復(fù)脊柱三柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學(xué)功能；解除椎管及椎間孔的狹窄，消除神經(jīng)癥狀，改善腰骶部的外觀 （內(nèi)固定歷史）,滑脫復(fù)位的適應(yīng)癥,馬尾神經(jīng)綜合征滑脫>50%嚴(yán)重腰骶部畸形造成軀干失常

19、嚴(yán)重疼痛或神經(jīng)癥狀，同時(shí)伴有以下二個(gè)以上的指標(biāo)：,1. 腰骶部后凸畸形或滑脫角>25°；2. L5楔形變明顯；3. S1終板成呈圓頂形；4. 腰椎過度前凸，腰骶關(guān)節(jié)成垂直位；5. 需要減壓的L5神經(jīng)根性疼痛；6. 年輕女性；7. 腰骶部活動(dòng)度過大，如伸-屈動(dòng)態(tài)x線片示移位>3cm，成角>10°；8. 存在骶神經(jīng)癥狀，如括約肌功能障礙，跟腱反射減弱，直腿抬高實(shí)驗(yàn)度數(shù)減小。,椎弓峽部裂滑

20、脫：,歷史：神經(jīng)外科：椎板減壓---加重骨科：原位融合---畸形仍存在或加重椎弓根釘---新的里程碑。新的治療方法：1、峽部修補(bǔ)2、單純椎弓根螺釘固定3、前后聯(lián)合360度融合4、單純后路的TLIF及PLIF5、重度滑脫的治療,峽部裂修補(bǔ)術(shù)：（Buck技術(shù)）,原則：盡量避免對運(yùn)動(dòng)階段的不必要融合適應(yīng)癥：年輕伴明顯疼痛癥狀的0-1度患者 保守不緩解 MRI檢查無

21、椎間盤退變 峽部間隙小于4mm優(yōu)點(diǎn)：保留運(yùn)動(dòng)階段 優(yōu)良率：85-95%,峽部裂修補(bǔ)術(shù)：（Buck技術(shù)）,椎弓根釘鉤系統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)：,椎弓根釘鉤系統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)：,力學(xué)穩(wěn)定性高，術(shù)后無需佩戴支具。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大。,釘鉤系統(tǒng)：,,,,腰骶椎椎弓根固定的相關(guān)解剖：,參數(shù)如下：椎弓根直徑進(jìn)針點(diǎn)橫斷面的方向失狀面的方向螺釘長度骨密度,,腰骶部的螺釘直徑至少也要6.5mm進(jìn)針點(diǎn)在關(guān)節(jié)突外緣

22、與橫突的交點(diǎn)。S1在骶骨關(guān)節(jié)突的尾側(cè)和外側(cè)緣。內(nèi)傾角：10-15度。進(jìn)針點(diǎn)越靠外，內(nèi)傾角度越大。失狀面的角度：平行于終板。與脊柱的弧度相垂直。長度：L1：40-45mm，L5：45-50mm，S1：35-40mm，S2：30-35mm.骨密度：必要時(shí)，注入骨水泥再植入螺釘。,滑脫復(fù)位技術(shù)：,植入內(nèi)固定—減壓—撐開復(fù)位—提拉--植入CAGE—植骨--壓縮--完成固定,示意圖：,神經(jīng)根的減壓:,神經(jīng)根的徹底減壓是治療重度腰椎滑脫的關(guān)

23、鍵。減壓應(yīng)走出傳統(tǒng)觀念（即僅行椎板切除減壓）的誤區(qū)。應(yīng)將滑移平面的椎管、神經(jīng)根管入口區(qū)、神經(jīng)根管徹底減壓。 而應(yīng)以小關(guān)節(jié)為中心，徹底切除雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突及繼發(fā)的一切病變組織，徹底顯露硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根，充分松解神經(jīng)根壓迫,,,,,,,,,恢復(fù)椎間隙的高度：,,減壓的要求：下關(guān)節(jié)突盡量切掉，充分減壓，神經(jīng)根松弛后，再提拉復(fù)位！,,How to reduction？If the interverteral space is very na

24、rrow！,,滑脫復(fù)位的并發(fā)癥,神經(jīng)損傷假關(guān)節(jié)形成內(nèi)固定器械失敗,,,峽部裂并滑脫：,,雙階段峽部裂并滑脫：,,,,退變性滑脫（Ⅱ度）：,關(guān)節(jié)突拉長明顯,,,椎管狹窄，上下均有退變！,狹窄的程度及術(shù)后：,基本復(fù)位，椎間夯實(shí)植骨,L 3∕4,L 4∕5,全椎板切除后滑脫并椎管狹窄：手術(shù)是困難的！?。?,僵硬性滑脫：基本融合，怎么辦？還能復(fù)位嗎？,滑脫的道理不懂，能做好手術(shù)？,術(shù)前Ⅰ度滑脫,椎間未植骨，椎板間植骨？,椎間盤未處理，骨

25、折仍有間隙？,滑脫的道理不懂，能做好手術(shù)？,,,置釘?shù)募夹g(shù)沒問題！,翻修？復(fù)雜而困難的手術(shù)！??！,螺釘明顯松動(dòng)，椎板間植骨明顯！,,椎間充分的植骨及支撐手術(shù)的關(guān)鍵及目的?。?！,退行性變（2）,滑脫,單枚cage癥狀側(cè)置入：,1.使患側(cè)減壓更為充分，2.避免了置入2枚cage對神經(jīng)根造成雙側(cè)牽拉，3.避免了對后柱結(jié)構(gòu)更廣泛的破壞，4.同時(shí)cage使前柱得到支撐的同時(shí)降低了不穩(wěn)定節(jié)段的活動(dòng)，減輕了后方內(nèi)固定器械載荷5.可即刻穩(wěn)定滑脫

26、椎體，恢復(fù)椎管容積及神經(jīng)根通道的高度和面積，提供足夠的生物力學(xué)剛度為椎體間植骨融合提供了良好的生物力學(xué)環(huán)境,關(guān)于椎間植骨：,在椎間隙前1/3充填自體松質(zhì)骨提高融合率，椎間隙軟骨終板盡量去除時(shí)要充分保留椎間隙后2/3的骨性終板。椎體最大的強(qiáng)度存在于骨性終板，而椎體中心則是稀松的松質(zhì)骨，其負(fù)荷力遠(yuǎn)低于椎體骨性終板,雙cage植入內(nèi)固定：,,退行性變（3）,腰椎不穩(wěn)定,椎弓峽部裂、脊髓栓系、腰椎滑脫：,設(shè)備條件？手術(shù)？,,,早期矯正度丟失

27、，原因？,2月后,,,2月后,,1、螺釘短2、外固定不牢固3、早期下地4、未應(yīng)用cage,,提拉釘?shù)囊螅?椎間出血多：可選擇橫突間植骨！,,,退變性滑脫合并椎間盤突出椎管狹窄：,并發(fā)癥：,血腫神經(jīng)根損傷不能復(fù)位椎弓根劈裂骨疏松螺釘穿出定位錯(cuò)誤,血腫壓迫：,,,未能復(fù)位：,Cage退出：分析原因？,,骨疏松，把持力差，不能復(fù)位，減壓，原位融合,,定位錯(cuò)誤：,定位錯(cuò)誤：,斷釘、斷棒！,,釘子偏出：,,,螺釘偏出：,,螺釘