脊柱生理功能及腰椎滑脫的治療_第1頁
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文檔簡介

1、脊柱功能重建與腰椎滑脫的治療 進(jìn)展,山東省中醫(yī)院脊柱骨科 張 建 新,脊柱滑脫癥,定義:上位椎骨相對于下位椎骨的滑移。1854年,Killian提出spondylolithesis脊椎(spondylo)滑移(olithesis)峽部裂(spondy

2、lolysis)是由(spondylo)和溶解(lysis)組成。發(fā)病率:4-6%(歐洲),滑 脫 分 類,病因分類:(Wiltse和Rothman) Ⅰ ,發(fā)育不良 ⅠA:關(guān)節(jié)突發(fā)育差,軸向水平化。 ⅠB:關(guān)節(jié)突發(fā)育差,椎板完整 ⅠC:上兩型以外的 Ⅱ,峽部異常ⅡA:峽部缺損ⅡB:峽部拉長 Ⅲ,退變 Ⅳ,創(chuàng)傷性 Ⅴ,病理性 Ⅵ,醫(yī)源性,Type I :Congenita

3、l,Type II :Isthmic,Type III :Degenerative,Type IV :Traumatic,Type V :Pathologic,Type VI :Postsurgical,,,,,SPINE INSTABILITY,Degenerative Disc DeseaseDegenerative SpondylolisthesisDegenerative Scoliosis,滑 脫 分 級,

4、分級:(meyerding):(側(cè)位X-ray) I : 滑移100%,1、脊柱任一運(yùn)動(dòng)節(jié)段均存在剪切力,在腰骶部因椎間隙傾斜,尤為明顯,上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢。2、在生理載荷下,腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。3、任何一種或數(shù)種抗剪切力機(jī)制的減弱或喪失均將導(dǎo)致腰骶部不穩(wěn),久之產(chǎn)生滑脫的病理過程,,,臨床上絕大多數(shù)腰椎滑脫發(fā)生

5、于L4~5或L5~S1。,脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng),被動(dòng)系統(tǒng)、主動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)控制系統(tǒng)相互聯(lián)系、相互作用、共同維持。1.被動(dòng)系統(tǒng):椎體、椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊。損傷---節(jié)段失穩(wěn)的存在。2.主動(dòng)系統(tǒng):大體肌肉及局部肌肉(腰多裂肌、腰大肌、腰方肌、髂腰肌 、最長肌的腰段、腹橫肌、膈肌、腹內(nèi)斜肌腰段---直接于腰椎相連,起直接作用。正常情況下。。。。3.神經(jīng)控制系統(tǒng):本體信息—調(diào)節(jié)主動(dòng)系統(tǒng)在生理范圍。,,,,,,50%,,致痛原因,腰

6、椎不穩(wěn):平臥消失,遠(yuǎn)距離行走腰腿痛根性痛:一般壓迫同序列神經(jīng)根椎管狹窄致馬尾神經(jīng)壓迫,發(fā)病機(jī)制:,正常人體重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方,一旦發(fā)生滑脫,前置載荷重力力臂增加,將明顯增加L5~S1間剪力,可加速椎間盤退變,導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂等。L5重度滑脫時(shí),L5椎體后下方位于S1椎體前上方,縱向負(fù)荷長期應(yīng)力集中于小范圍區(qū)域,將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù) (腰椎后緣高/腰椎前緣高)減小,L5椎體楔形變,S1圓頂形改變,導(dǎo)致腰椎

7、傾斜旋轉(zhuǎn)加速,腰骶部后凸畸形加重。另外,由于L5對骶骨近端的壓力,骶骨逐漸變得垂直,骶骨傾斜角變小。當(dāng)患者站立時(shí),由于腰椎過度前凸,易致L4反滑和骨盆屈曲性代償,繩肌和髂腰肌緊張,加劇骨盆垂直,從而使L5~S1后凸畸形。,發(fā)病機(jī)制:,L4-L5是退行性腰椎滑脫的常見部位。隨著年齡的增長,椎間盤的髓核水分吸收,纖維環(huán)松弛,間隙變窄,椎間不穩(wěn),小關(guān)節(jié)突退變,椎間盤的緩沖作用消失,下腰椎旋轉(zhuǎn)軸由髓核移至椎間小關(guān)節(jié),且站立位時(shí)腰椎前滑力增大,椎

8、間活動(dòng)增加,小關(guān)節(jié)突過度活動(dòng)及所受的負(fù)荷增加,關(guān)節(jié)面重新塑形,關(guān)節(jié)間隙前移,其間小關(guān)節(jié)軟骨剝離,軟骨下骨裸露,使骨小梁順應(yīng)力的排列異常,L5上關(guān)節(jié)突后面磨損吸收致L4前滑,小關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面在異常旋轉(zhuǎn)力作用下發(fā)生骨增生,關(guān)節(jié)突肥大,關(guān)節(jié)囊松弛,出現(xiàn)椎體前移。在中立位時(shí),尚可維持正常排列,但在過度屈伸時(shí),可逐漸發(fā)生一定程度的前移及向后滑脫,嚴(yán)重者可致椎間孔狹窄,壓迫神經(jīng)根,產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。,臨床癥狀,發(fā)育不良型峽部裂 50歲以下女性,腰

9、背痛、向臀部及大腿后方放射。退變性 多合并椎管狹窄,休息時(shí),疼痛及下肢酸脹感,活動(dòng)后可緩解,長時(shí)間站立、蹲起活動(dòng)會加重,在休息又緩解。腰椎階段失穩(wěn):頻繁的晃腰、閃腰。多次整復(fù)史。,1 癥狀,并非所有的滑脫都有臨床癥狀,主要癥狀包括以下幾個(gè)方面:1腰骶疼痛:疼痛涉及到腰骶部,多為鈍痛,極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn),或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重,臥床休息后減輕或消失。2 坐骨神經(jīng)受累:峽部斷裂

10、處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根,滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉,出現(xiàn)下肢放射痛、麻木;直腿抬高試驗(yàn)多為陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè),而癥狀表現(xiàn)輕重不等,甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。,臨床癥狀:,3 間歇性跛行:若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行。4 馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀:滑脫嚴(yán)重時(shí),可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。2 體征腰部檢查可見腰椎前凸增加,臀部后凸,也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活

11、動(dòng)受限,前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重?;甲导惶帀和?,可觸及上一個(gè)棘突前移,而致局部形成臺階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定,仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查,多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征,如拇趾背伸無力,足背痛覺下降,跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重,可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。,病理特征:,椎體滑脫的病理特征主要是腰椎解剖結(jié)構(gòu)破壞刺激或擠壓神經(jīng),引起不同的臨床癥狀。根據(jù)病變部位不同,產(chǎn)生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。

12、鑒于椎弓峽部不連性及退變性腰椎滑脫是臨床上最常見的腰椎滑脫,因此重點(diǎn)討論這兩種類型的病理變化。,,椎弓峽部不連性腰椎滑脫癥:椎弓崩裂被認(rèn)為是椎體滑脫的前期病變,主要發(fā)生在上下關(guān)節(jié)突間的峽部,90%累及L5,但椎弓斷裂不一定都伴有滑脫,其中以青少年發(fā)病伴滑脫癥居多。崩裂滑脫發(fā)生時(shí),可因局部瘢痕、骨痂及纖維增生使椎管側(cè)方壓迫神經(jīng)根,也可因椎管折曲而造成椎管矢狀徑狹小,壓迫硬脊膜及馬尾神經(jīng)。壓迫以下位椎骨上后緣臺階狀突起處較為明顯?;搰?yán)重者

13、對神經(jīng)根造成牽拉,但癥狀與滑脫程度并不成正比。,,退行性腰椎滑脫癥:退行性腰椎滑脫的病程可分為如下幾個(gè)階段:腰椎不穩(wěn)(尤以L4及L5明顯)過度活動(dòng) 保護(hù)性過度肌痙攣 關(guān)節(jié)突負(fù)荷增加 骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)松弛(伴關(guān)節(jié)磨損) 前移。向前滑脫多發(fā)生于L4平面,因?yàn)長4承受了較大的前滑應(yīng)力。上位腰椎位于腰椎后凸下部,有后移趨勢,故在椎間盤、小關(guān)節(jié)退變及椎間不穩(wěn)情況下,可向后滑脫,嚴(yán)重者可致椎間孔狹窄,壓迫神經(jīng)根,產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。滑脫可致椎管矢徑徑容量

14、變小,黃韌帶肥厚,關(guān)節(jié)突周圍增厚及骨贅形成,可加重椎管狹窄,卡壓硬脊膜及神經(jīng)根。由于退行性滑脫椎板及椎體移位皆在相鄰兩個(gè)椎骨間,峽部崩裂滑脫多有一個(gè)節(jié)段的緩沖,因而退行性滑脫程度雖小,但椎管狹窄程度遠(yuǎn)較下部崩裂滑脫嚴(yán)重。,影像學(xué)表現(xiàn):,X線:雙斜位動(dòng)力位:可判斷滑移的活動(dòng)性,對判斷有無腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn):過伸、過屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 º,正位片上側(cè)方移

15、位> 3 mm;椎間盤楔形變> 5 º。過屈時(shí)可使峽部分離,有助于診斷CT:三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。MR:可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度,有助于確定減壓和融合范圍。階段性失穩(wěn)的表現(xiàn):,滑 脫,斜位X-ray:狗項(xiàng)圈,雙向滑脫:,,,,,外科治療方法,外科治療原則: 1,無癥狀的滑脫不需外科治療 2,足夠的非手術(shù)治療后仍存在持續(xù)疼痛的病人應(yīng)行外科治

16、療原位融合: 缺點(diǎn):不能阻止滑脫進(jìn)一步發(fā)展 術(shù)后殘留腰骶部畸形外觀 復(fù)位融合:,復(fù)位融合的優(yōu)點(diǎn),防止畸形進(jìn)一步發(fā)展增加融合率減少融合節(jié)段恢復(fù)姿態(tài)改善神經(jīng)癥狀滑脫復(fù)位的優(yōu)點(diǎn):(1)可恢復(fù)腰骶部的解剖位置和腰骶角,明顯減小L5在骶骨上的滑移剪力,增加了椎體間的穩(wěn)定性,從而避免假關(guān)節(jié)的形成或滑脫繼續(xù)加重。(2)可發(fā)揮內(nèi)固定器的可靠固定作用,保證植

17、骨的融合。(3)恢復(fù)脊柱的正常序列,使脊柱生物力學(xué)和生理功能正?;?。(4)可較徹底地解除神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓癥狀。椎弓根螺釘?shù)某霈F(xiàn),克服了以前手術(shù)的很多缺點(diǎn),使脊椎滑脫得到較為確實(shí)的復(fù)位和固定。(三柱理論),,脊椎滑脫是否需要復(fù)位,以往存在爭議。1976年Machemson認(rèn)為<50%大多不需要復(fù)位。1988年,Dick認(rèn)為滑脫<50%無神經(jīng)根壓迫癥狀者作原位外側(cè)融合,同時(shí)加用內(nèi)固定器。術(shù)后立即獲得穩(wěn)定,縮短康復(fù)時(shí)間及提高植骨融合率。1

18、986年,Matthi-ass主張滑脫>30%,有進(jìn)行性滑脫傾向及神經(jīng)功能障礙者需復(fù)位融合。早期的治療方法限于各種因素,不能將滑脫椎體復(fù)位,腰骶部的剪應(yīng)力得不到克服,因而也就不能阻止腰椎的繼續(xù)滑脫?,F(xiàn)大多數(shù)學(xué)者主張復(fù)位融合內(nèi)固定,以恢復(fù)脊柱三柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學(xué)功能;解除椎管及椎間孔的狹窄,消除神經(jīng)癥狀,改善腰骶部的外觀 (內(nèi)固定歷史),滑脫復(fù)位的適應(yīng)癥,馬尾神經(jīng)綜合征滑脫>50%嚴(yán)重腰骶部畸形造成軀干失常

19、嚴(yán)重疼痛或神經(jīng)癥狀,同時(shí)伴有以下二個(gè)以上的指標(biāo):,1. 腰骶部后凸畸形或滑脫角>25°;2. L5楔形變明顯;3. S1終板成呈圓頂形;4. 腰椎過度前凸,腰骶關(guān)節(jié)成垂直位;5. 需要減壓的L5神經(jīng)根性疼痛;6. 年輕女性;7. 腰骶部活動(dòng)度過大,如伸-屈動(dòng)態(tài)x線片示移位>3cm,成角>10°;8. 存在骶神經(jīng)癥狀,如括約肌功能障礙,跟腱反射減弱,直腿抬高實(shí)驗(yàn)度數(shù)減小。,椎弓峽部裂滑

20、脫:,歷史:神經(jīng)外科:椎板減壓---加重骨科:原位融合---畸形仍存在或加重椎弓根釘---新的里程碑。新的治療方法:1、峽部修補(bǔ)2、單純椎弓根螺釘固定3、前后聯(lián)合360度融合4、單純后路的TLIF及PLIF5、重度滑脫的治療,峽部裂修補(bǔ)術(shù):(Buck技術(shù)),原則:盡量避免對運(yùn)動(dòng)階段的不必要融合適應(yīng)癥:年輕伴明顯疼痛癥狀的0-1度患者 保守不緩解 MRI檢查無

21、椎間盤退變 峽部間隙小于4mm優(yōu)點(diǎn):保留運(yùn)動(dòng)階段 優(yōu)良率:85-95%,峽部裂修補(bǔ)術(shù):(Buck技術(shù)),椎弓根釘鉤系統(tǒng)修補(bǔ)術(shù):,椎弓根釘鉤系統(tǒng)修補(bǔ)術(shù):,力學(xué)穩(wěn)定性高,術(shù)后無需佩戴支具。缺點(diǎn):創(chuàng)傷大。,釘鉤系統(tǒng):,,,,腰骶椎椎弓根固定的相關(guān)解剖:,參數(shù)如下:椎弓根直徑進(jìn)針點(diǎn)橫斷面的方向失狀面的方向螺釘長度骨密度,,腰骶部的螺釘直徑至少也要6.5mm進(jìn)針點(diǎn)在關(guān)節(jié)突外緣

22、與橫突的交點(diǎn)。S1在骶骨關(guān)節(jié)突的尾側(cè)和外側(cè)緣。內(nèi)傾角:10-15度。進(jìn)針點(diǎn)越靠外,內(nèi)傾角度越大。失狀面的角度:平行于終板。與脊柱的弧度相垂直。長度:L1:40-45mm,L5:45-50mm,S1:35-40mm,S2:30-35mm.骨密度:必要時(shí),注入骨水泥再植入螺釘。,滑脫復(fù)位技術(shù):,植入內(nèi)固定—減壓—撐開復(fù)位—提拉--植入CAGE—植骨--壓縮--完成固定,示意圖:,神經(jīng)根的減壓:,神經(jīng)根的徹底減壓是治療重度腰椎滑脫的關(guān)

23、鍵。減壓應(yīng)走出傳統(tǒng)觀念(即僅行椎板切除減壓)的誤區(qū)。應(yīng)將滑移平面的椎管、神經(jīng)根管入口區(qū)、神經(jīng)根管徹底減壓。 而應(yīng)以小關(guān)節(jié)為中心,徹底切除雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突及繼發(fā)的一切病變組織,徹底顯露硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根,充分松解神經(jīng)根壓迫,,,,,,,,,恢復(fù)椎間隙的高度:,,減壓的要求:下關(guān)節(jié)突盡量切掉,充分減壓,神經(jīng)根松弛后,再提拉復(fù)位!,,How to reduction?If the interverteral space is very na

24、rrow!,,滑脫復(fù)位的并發(fā)癥,神經(jīng)損傷假關(guān)節(jié)形成內(nèi)固定器械失敗,,,峽部裂并滑脫:,,雙階段峽部裂并滑脫:,,,,退變性滑脫(Ⅱ度):,關(guān)節(jié)突拉長明顯,,,椎管狹窄,上下均有退變!,狹窄的程度及術(shù)后:,基本復(fù)位,椎間夯實(shí)植骨,L 3∕4,L 4∕5,全椎板切除后滑脫并椎管狹窄:手術(shù)是困難的!?。?,僵硬性滑脫:基本融合,怎么辦?還能復(fù)位嗎?,滑脫的道理不懂,能做好手術(shù)?,術(shù)前Ⅰ度滑脫,椎間未植骨,椎板間植骨?,椎間盤未處理,骨

25、折仍有間隙?,滑脫的道理不懂,能做好手術(shù)?,,,置釘?shù)募夹g(shù)沒問題!,翻修?復(fù)雜而困難的手術(shù)!??!,螺釘明顯松動(dòng),椎板間植骨明顯!,,椎間充分的植骨及支撐手術(shù)的關(guān)鍵及目的?。?!,退行性變(2),滑脫,單枚cage癥狀側(cè)置入:,1.使患側(cè)減壓更為充分,2.避免了置入2枚cage對神經(jīng)根造成雙側(cè)牽拉,3.避免了對后柱結(jié)構(gòu)更廣泛的破壞,4.同時(shí)cage使前柱得到支撐的同時(shí)降低了不穩(wěn)定節(jié)段的活動(dòng),減輕了后方內(nèi)固定器械載荷5.可即刻穩(wěn)定滑脫

26、椎體,恢復(fù)椎管容積及神經(jīng)根通道的高度和面積,提供足夠的生物力學(xué)剛度為椎體間植骨融合提供了良好的生物力學(xué)環(huán)境,關(guān)于椎間植骨:,在椎間隙前1/3充填自體松質(zhì)骨提高融合率,椎間隙軟骨終板盡量去除時(shí)要充分保留椎間隙后2/3的骨性終板。椎體最大的強(qiáng)度存在于骨性終板,而椎體中心則是稀松的松質(zhì)骨,其負(fù)荷力遠(yuǎn)低于椎體骨性終板,雙cage植入內(nèi)固定:,,退行性變(3),腰椎不穩(wěn)定,椎弓峽部裂、脊髓栓系、腰椎滑脫:,設(shè)備條件?手術(shù)?,,,早期矯正度丟失

27、,原因?,2月后,,,2月后,,1、螺釘短2、外固定不牢固3、早期下地4、未應(yīng)用cage,,提拉釘?shù)囊螅?椎間出血多:可選擇橫突間植骨!,,,退變性滑脫合并椎間盤突出椎管狹窄:,并發(fā)癥:,血腫神經(jīng)根損傷不能復(fù)位椎弓根劈裂骨疏松螺釘穿出定位錯(cuò)誤,血腫壓迫:,,,未能復(fù)位:,Cage退出:分析原因?,,骨疏松,把持力差,不能復(fù)位,減壓,原位融合,,定位錯(cuò)誤:,定位錯(cuò)誤:,斷釘、斷棒!,,釘子偏出:,,,螺釘偏出:,,螺釘

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