腰椎滑脫伴骨質(zhì)疏松的手術(shù)治療

1、骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥：以骨量減少及骨的微觀(guān)結(jié)構(gòu)退化 為特征的一種全身性骨骼疾病， 是老年人的常見(jiàn)病及多發(fā)病之一,中國(guó)：已有1000萬(wàn)骨質(zhì)疏松癥患者和1800萬(wàn) 可能發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥的低骨量患者,世界：超過(guò)2億人患有骨質(zhì)疏松癥,劉忠厚.骨質(zhì)疏松診斷[M];Nguye TV. Maturitas,

2、 2007,36(1);,腰椎管狹窄癥：各種形式的椎管、神經(jīng)管以及椎間孔的狹窄，及軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身的狹窄等引起的一系列腰腿痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,腰椎滑脫：是由于各種原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移。,治療：1：保守治療 2：手術(shù)治療,骨質(zhì)疏松癥骨微細(xì)結(jié)構(gòu)變化，脆性增加，骨-釘界面把持 力下降，是引 起椎弓根螺釘 松動(dòng)甚至滑脫 的關(guān)鍵因素,,腰椎管狹窄

3、癥,腰椎滑脫,,,椎弓根螺釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù),Okuyama K, et. al. J Spinal Disord Tech.2001:20,一：長(zhǎng)節(jié)段腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù),1：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷大,費(fèi)用高, 而合并骨質(zhì)疏松 癥的患者年齡偏 高,手術(shù)耐受性差2：易導(dǎo)致融合節(jié)段臨近椎體骨折及臨近節(jié)段功能失代償,Greiner-Perth R, et al. Spine 29;Ito M, et al. Nippon Rinsh

4、o 64;,二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘,Omega21 spinal fixation system1: 桶裝椎弓根螺釘（外徑7或8mm,內(nèi)芯2.5mm）2: 螺釘前端2/3,由兩條互相垂直的狹縫分為四片3: 插入內(nèi)螺紋螺釘，撐開(kāi)椎弓根螺釘四片，擴(kuò)張直徑約2mm4: 生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)其在骨質(zhì)疏松性椎體中的拔出強(qiáng)度增加約50%,Stephen D. Cook et. al. J Spinal Disord and Tech. 200

5、0;13,Omega21 spinal fixation system,,Stephen D. Cook et. al. The Spine Journal, 2001;1,二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘,1: MEPS (multi-axial expandable pedicle screw，Weigao Orthopedic Device Co.)2: 外徑6.5mm和7mm3: 擴(kuò)張直徑約2mm4:目前缺乏生物力學(xué) 試驗(yàn)數(shù)據(jù)

6、5: 與Omega21的單向釘 比，具有萬(wàn)向釘特點(diǎn)， 不受腰椎弧度限制， 臨床操作相對(duì)簡(jiǎn)單,Wu Zx, et. al.Clin Invest Med,2010:33,MEPS versus CPS ( conventional pedicle screw),Wu ZX. Arch Orthop Trauma Surg.2012:132,二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘,,,1: Osseoscrew, Alphat

7、ec Spine2: 與上述可膨脹椎弓根螺釘相比，其擴(kuò)張部位于椎體及椎弓根的交界處。在骨質(zhì)疏松的椎體中，此處的骨-釘界面的把持力高于椎體前部，理論上固定更牢固3: 生物力學(xué)測(cè)試，與常規(guī)椎弓根螺釘相比，其在骨質(zhì)疏松性椎體中的拔出強(qiáng)度增加約30%4: 尚缺乏臨床研究,Srilakshmi Vishnubhotla.The Spine Journal. 2011:11,三、 骨水泥腰椎椎弓根螺釘,Monarch osteoporotic

8、 screws, DePuy Spine,1: PATRICK FRANSEN率先使用此種骨水泥螺釘治療兩例合并骨質(zhì)疏松癥的L4椎體滑脫，術(shù)后隨訪(fǎng)6月及9月，癥狀均明顯改善，無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)，斷裂及滑脫，椎體間融合良好2：椎弓根規(guī)格：直徑6.25mm,長(zhǎng)4cm,每個(gè)螺釘注入骨水泥量1.5ml,Fransen P. J Neurosurg Spine.2007:7,三、 骨水泥腰椎椎弓根螺釘,Fransen P. J Neurosur

9、g Spine.2007:7,A: L4椎體滑脫，L4-5椎管狹窄 B: 術(shù)中植入骨水泥螺釘 C: 骨水泥注入后,三、 骨水泥腰椎椎弓根螺釘,Bong Ju Moon等使用類(lèi)似的骨水泥椎弓根螺釘技術(shù)（The DTPSTM system），治療37例合并骨質(zhì)疏松癥的腰椎滑脫患者，隨訪(fǎng)三年，評(píng)估此技術(shù)的有效性及安全性,Moon BJ. et. al. J Korean Neurosurg Soc.2009;46,三、 骨水泥腰椎椎弓根螺釘,

10、骨水泥量：1.87±0.11ml/螺釘；骨水泥滲漏：2例，均無(wú)癥狀；融合率：91.95% (34/37);螺釘松動(dòng)：2.7% (1/37);VAS：術(shù)后較術(shù)前明顯改善；,未融合的3例 T-score<-4.0, 其中一名患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng),,,Moon BJ. et. al. J Korean Neurosurg Soc.2009;46,三、 骨水泥腰椎椎弓根螺釘,骨水泥椎弓根螺釘骨水泥注入量應(yīng)選擇小劑量,,,

11、臨床實(shí)踐,生物力學(xué),Frankel BM. et.al.J Neurosurg Spine.2007: 7,Fransen P. J Neurosurg Spine.2007:7,Moon BJ. et. al. J Korean Neurosurg Soc.2009;46,三、 骨水泥腰椎椎弓根螺釘,Fransen P和 Moon BJ：先置入骨水泥椎弓根螺釘，后注入適量骨水泥。與其不同，BM Frankel和KH Kim先采用PVP

12、或BKP強(qiáng)化骨質(zhì)疏松的椎體后，再置入普通的腰椎椎弓根螺釘,Bruce M. Frankel. et. al. Neurosurgery.2007:61KH Kim. et. al. J Neurosurg Spine.2010:12,三、 骨水泥腰椎椎弓根螺釘,BM Frankel治療患者5例，隨訪(fǎng)2.5年，術(shù)后癥狀改善明顯，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及滑脫等并發(fā)癥,Bruce M. Frankel. et. al. Neurosurgery.2

13、007:61,三、 骨水泥腰椎椎弓根螺釘,KH Kim. et. al. J Neurosurg Spine.2010:12,前路PVP注入骨水泥2-3ml/椎體，后路置入普通椎弓根螺釘。 KH Kim認(rèn)為：較經(jīng)椎弓根置入，骨水泥經(jīng)前路置入對(duì)增加椎體前柱的強(qiáng)度更明顯,三、 骨水泥腰椎椎弓根螺釘,先椎弓根螺釘后骨水泥和先骨水泥椎弓根螺釘，均有骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，如嚴(yán)重可導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，如骨水泥心肺毒性，神經(jīng)根，脊髓及重要血管的損傷。但

14、力學(xué)上的優(yōu)劣目前仍存在爭(zhēng)議。,Daniel J. Burval: BKP+普通椎弓根螺釘＞椎弓根螺釘+骨水泥＞普通椎弓根螺釘S. Becker: PVP+普通椎弓根螺釘> BKP+普通椎弓根螺釘,椎弓根螺釘+骨水泥＞普通椎弓根,Becker S. et. al.Eur Spine J. 2008.17,Burval DJ. et. al.Spine (Phila Pa 1976). 2007: 32,其他技術(shù),病例 一,患者，女

15、，70歲，因“右側(cè)腰腿痛1年半伴間歇性跛行，加重6月”入院,術(shù)前正側(cè)位,術(shù)前動(dòng)力位片,術(shù)前MRI,術(shù)前CT,診斷：1：L4椎體滑脫（I度） 2：骨質(zhì)疏松癥手術(shù)：1. L4、L5空心椎弓根螺釘固定+骨水泥加固 2. L4全椎板切除及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù) 3. L4/5椎間植骨融合,手術(shù)過(guò)程,術(shù)后X線(xiàn),,患者，女，68歲，因“腰背痛10年余，加重伴行走困難7天。”入院,術(shù)前X線(xiàn),術(shù)前MRI,病例 二,,,術(shù)前CT,診

16、斷：1：L5椎體滑脫（II度） 2：骨質(zhì)疏松癥手術(shù)：1. L5、S1空心椎弓根螺釘固定+骨水泥加固 2. L5全椎板切除及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù) 3. L5/S1椎間植骨融合,術(shù)中透視,,術(shù)后X線(xiàn),,病例 三,患者，女，70歲，因“腰背部外傷疼痛活動(dòng)受限3小時(shí)?！比朐?術(shù)前X線(xiàn),,,術(shù)前CT,,診斷：1.L1椎體壓縮性骨折 2.腰椎間盤(pán)突出癥 3.L4/5椎體不穩(wěn)