腰椎滑脫癥診斷治療

1、腰椎滑脫癥的診斷和治療,歷史回顧,1782年比利時醫(yī)師Herbinlaux最先描述了腰5椎體在骶骨上向前滑移的病例。1854年Kilian提出脊柱滑脫癥的概念，將其定義為“一個椎體與其相鄰的下一椎體相對向前滑移”。1855年Robert指出椎弓缺陷是本癥的基本病變。國內(nèi)在20世紀50年代開始報道椎弓崩裂與脊柱滑脫。1957年Taillard將脊柱滑脫癥定義為“由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前

2、滑移?！?腰椎滑脫的病因及分類,Ⅰ、先天性：與宮內(nèi)發(fā)育、家族及種族有關(guān) 　?、馻：關(guān)節(jié)突發(fā)育不良呈水平排列 ,常伴脊柱裂。 Ⅰb：關(guān)節(jié)突呈異常矢狀排列，后方支持結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，但椎弓多完整。 ?、馽：其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。,Ⅱ、疲勞性骨折：均為峽部應(yīng)力骨折所致。 人在處于站立時，下腰承受的壓力較大。導(dǎo)致遷移的分力作用于骨質(zhì)相對薄弱的峽部，長期反復(fù)作

3、用可導(dǎo)致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。 a：峽部疲勞骨折不愈合致峽部崩裂。 b：峽部疲勞骨折愈合，椎弓完整但拉長。,峽部崩裂后引起滑脫的過程,正常 峽部骨折 峽部不連 脊柱滑脫,,,,Ⅲ、退行性：脊柱和關(guān)節(jié)突長期退行性不穩(wěn)，前滑椎體的下關(guān)節(jié)突發(fā)生小壓縮骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)突變?yōu)樗椒较?，且伴旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。女性發(fā)病率為男性的

4、6倍。但該型滑脫很少超過Ⅱ度。也稱假性滑脫。,Ⅳ、創(chuàng)傷性：見于嚴重的后伸性損傷，如空軍飛行員、運動員、重體力勞動者。其病程較慢，與急性骨折－脫位有區(qū)別。,后伸性峽部疲勞骨折,Ⅴ、病理性：由全身或局部骨骼病變引起, 較少見。 Ⅴa：全身性骨病，如骨質(zhì)疏松癥等。 Ⅴb：局部性骨病，如骨感染、腫瘤等。,Ⅵ、手術(shù)后滑脫：如脊柱后路融合減壓術(shù)后，因術(shù)中切除過多后方支持結(jié)構(gòu)，

5、上位椎體應(yīng)力集中出現(xiàn)滑脫。,峽部不連及脊柱滑脫的病理改變,峽部不連椎弓的異?；顒樱簫{部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)的分支，椎弓的異?；顒涌纱碳ど窠?jīng)末梢引起疼痛，并可向臀部及股后側(cè)放射。,腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤、及Facet小關(guān)節(jié)負擔(dān)加重，出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。,脊柱重心線,神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤退變，纖

6、維環(huán)破裂及髓核脫出；脊柱序列改變后滑脫椎上位椎體的下關(guān)節(jié)突楔形插入峽部不連處而滑椎的上關(guān)節(jié)突正突入椎間孔內(nèi)壓迫神經(jīng)根；滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫。,骨結(jié)構(gòu)的改變：椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生、椎體楔形變等。,臨床表現(xiàn),早期峽部裂患者可以無癥狀，而在X 線檢查中無意發(fā)現(xiàn)。 癥狀及體征： 1、下腰痛：多在20歲以后出現(xiàn)，為最常見的癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。,2、站立位腰生理前

7、凸增加，脊柱重心線后移，先天性脊柱滑脫嚴重者腰前突明顯。,3、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)麻木、大小便障礙等。,4、背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常。,影像學(xué)檢查： 1、X-ray（包括腰骶段正側(cè)位、雙斜位、后伸前屈動力位片）：正側(cè)位片能清晰顯示腰椎峽部缺陷、小關(guān)節(jié)情況、椎間盤退變及滑移程度。斜位片有時可清晰顯示“狗頭項圈征”。動力位片可了解腰椎穩(wěn)定情況。,側(cè)位 正位,L5,S1,

8、,,峽部裂,,L5,,S1,,峽部裂,,,,,Ⅱ°滑脫,滑脫分度：Meyerding分類度法（ 1932年）：滑脫程度按下位椎體上緣前后徑分為4份，由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎上緣交角處，測量前移程度。前移在1/4以內(nèi)者為Ⅰ度，在2/4以內(nèi)者為Ⅱ度，超過2/4以上者為Ⅲ度，超過3/4者為Ⅳ度，與下位椎完全錯開者為Ⅴ度。,斜位片，圖中箭頭處為峽部裂,狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體

9、為椎板，前后狗腿表示同側(cè)與對側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對側(cè)橫突,,,2、MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對排除椎管內(nèi)其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規(guī)檢查。,3、CT：普通椎間盤掃描很難發(fā)現(xiàn)峽部不連，但對椎間盤退變及突出情況有意義。 4、高速螺旋CT掃描三維重建：可重建峽部不連及滑脫模型，用于嚴重和復(fù)雜的滑脫術(shù)前擬定手術(shù)方案。 5、椎間盤和脊髓造影：已少用。,EB

10、T三維重建脊柱滑脫,治療,無癥狀一般不需治療。1、保守治療：適用于Ⅰ°滑脫，無馬尾、神經(jīng)根受壓表現(xiàn)的患者。 ⑴佩戴支具。 ⑵功能鍛煉。 ⑶藥物： NSAIDs、肌肉松弛劑、糖皮質(zhì)激素等。,2、手術(shù)治療：適用于Ⅱ°以上的滑脫，有神經(jīng)根及馬尾的壓迫癥狀而保守治療無效的患者。 手術(shù)目的：解除神經(jīng)根及馬尾的壓迫、矯正脊柱畸形、穩(wěn)定脊柱。,手術(shù)方法：包括神經(jīng)根減壓、

11、滑脫復(fù)位、內(nèi)固定及植骨融合 ?；撟刁w的融合是手術(shù)治療的最終目的。腰椎固定融合術(shù)的方法 1． ALIF: 經(jīng)前路椎間融合2． PLIF: 經(jīng)后路椎間融合3． PLF: 經(jīng)后路椎旁融合,根據(jù)三柱理論： ALIF可以穩(wěn)定前柱和中柱，但不能行后方減壓。PLF 可以行后方減壓，并可以穩(wěn)定后柱。但腰椎的穩(wěn)定前柱中柱更重要。PLIF可以穩(wěn)定前柱和中柱，又可以行后方減壓。 目前公認最穩(wěn)的方法是：PLF+PLIF,順便提一下D

12、enis 三柱理論,前柱：前縱韌帶、椎體前1/2和椎間盤的前部；中柱：后縱韌帶、椎體后1/2及椎間盤的后部；后柱：椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶。,植骨融合方法：后路椎板間植骨或“H”狀植骨峽部不連的直接植骨側(cè)后方橫突間植骨前或后路椎體間植骨椎間植骨融合器(BAK)或鈦鋼螺紋融合器(TFC) 、Prospace 、TELAMON等。,髂骨植骨融合 優(yōu)點： 植骨接觸面積大 ，X線骨愈合明顯。 缺點：

13、晚期可出現(xiàn)椎間隙狹窄 ，手術(shù)難度增大出血多，供骨區(qū)疼痛。椎間融合器 優(yōu)點：維持椎間高度，簡化手術(shù)，出血減少。減少取骨部疼痛。缺點：椎間融合器中骨能否與椎體愈合目前無法證實，另外打入套筒時有時需切除部分小關(guān)節(jié)，影響后柱的穩(wěn)定。,復(fù)位與內(nèi)固定器械:早期如哈氏棒、RF、 Steffee、Dick、Roy－Camelle、Zielke等。目前以RF－Ⅱ系統(tǒng)、 CD、SOCON、TENOR、DYNALOK、TSRH等內(nèi)固定系統(tǒng)為主。