腦心通高端學(xué)術(shù)沙龍血脂異常的診治與社區(qū)管理

1、,血脂異常的診治與社區(qū)管理,四川省人民醫(yī)院 心內(nèi)科 心研所曾 杰,什么是血脂？,,血脂的正常生理功能,血脂從哪里來(lái)？,什么是血脂異常？,LDL-C升高危害最大,LDL-C將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到動(dòng)脈壁促使膽固醇在動(dòng)脈壁內(nèi)沉積增加冠心病危險(xiǎn),,,HDL-C是好膽固醇,HDL-C將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行降解防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生 降低冠心病危險(xiǎn),,,甘油三酯,輕度、中度升高也增加冠心病的危險(xiǎn) 極度升高引起急性胰腺炎,膽固

2、醇與冠心病,冠心病是一多因素(危險(xiǎn)因素)所致疾病膽固醇是冠心病發(fā)生的最重要的致病性危險(xiǎn)因素,致病性危險(xiǎn)因素的確立(6項(xiàng)條件)相關(guān)性強(qiáng)：相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）＞2；或比值比（OR）＞3有劑量-效應(yīng)關(guān)系時(shí)相順序確切可信的生物學(xué)機(jī)制不同的研究中，結(jié)論一致真正源于人體試驗(yàn),血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化,5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就

3、會(huì)發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進(jìn)展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對(duì)心臟和腦部的血液供給，導(dǎo)致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。,2.3.4血液內(nèi)含有過(guò)多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來(lái)；,1.健康的動(dòng)脈血管內(nèi)壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過(guò)，將所需營(yíng)養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動(dòng)的需要；,單核細(xì)胞,,LDL-C,粘附分子,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,

4、,,,氧化的LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細(xì)胞,,,,,,CRP,,,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.,以LDL-C為核心的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展模型,血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化,,,正常

5、,脂肪條紋,纖維斑塊,動(dòng)脈粥樣斑塊,斑塊破裂/血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/短暫性腦缺血,周圍血管疾病,,,,無(wú)臨床癥狀,,心血管死亡,,,吸煙, 高血壓, 糖尿病, 血脂異常等,穩(wěn)定性心絞痛,,,,,,,高危患者,動(dòng)脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性疾病,動(dòng)脈粥樣硬化的危害,中國(guó)：膽固醇水平與死亡率增加,,,,,Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chine

6、se people with 8–13 years’ follow up.Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.Chen Z et al. BMJ 1991;303:276–282.,冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)性,平均

7、TC mmol/L (mg/dL),,0.25,0.50,1.00,2.00,3.6(139),,9,4,12,18,3.8(147),4.2(162),4.4(170),4.0(155),4.6(178),4.8(186),,,,,,,,,3.53 (136),3.54–4.10 (137–158),4.11–4.62 (159–178),?4.63 (179),基線 TC mmol/L (mg/dL),血脂異常危害

8、,,,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,膽固醇與冠心病的相關(guān)性,10年冠心病死亡率 (死亡數(shù)/1000),血清膽固醇 (mg/dl),總膽固醇水平減少1% 冠心病危險(xiǎn)性減少2%,每1000人中冠心病發(fā)

9、病數(shù),血清膽固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT) (n=361,662),≤204,205-234,235-264,265-294,≥295,,,,,,,,,,,,150,200,250,300,0,5040302010,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,總膽固醇水平升高1% 冠心病危險(xiǎn)性增加2%,血脂異常危

10、害,血脂異常是引起急性心肌梗死、腦梗死和冠心病猝死的重要原因之一。,“無(wú)聲的殺手”,動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,,中國(guó)35-64歲人群3種心血管病危險(xiǎn)因素的組合構(gòu)成,ESC2010 報(bào)告歐洲經(jīng)驗(yàn)：心血管病可防可控,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CVD死亡率下降>40%歸功于膽固醇管理,波蘭心血管防治同樣取得巨大成功（0-64歲人群CVD死亡率),血脂異常診斷,哪些可考慮作為血脂檢查的對(duì)象？ 40歲以上男性 絕經(jīng)期后女性

11、 已有冠心病、腦血管病或周圍血管 動(dòng)脈粥樣硬化者 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 有早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者 有家族性高脂血癥者 黃色瘤或黃疣者,血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目：TC, TG, LDL-C, HDL-C,甲狀腺功能低下（膽固醇高）糖尿?。ǜ视腿ジ撸┞阅I病和腎病綜合征（膽固醇高）阻塞性肝膽疾患（膽固醇高）胰腺炎（甘油三酯高）乙

12、醇中毒（甘油三酯高）特發(fā)性高血鈣退行球蛋白血癥(多發(fā)性骨髓瘤,紅斑狼蒼等)口服避孕藥,血脂異常,,血脂異常的臨床分型,中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.,血脂項(xiàng)目計(jì)量單位為mmol/LTC, HDL-C, LDL-C換算系數(shù)：mg/dl×0.0259=mmol/LTG換算系數(shù)：mg/dl×0.0113=mmol/L,我國(guó)人群的血脂合適水平,危險(xiǎn)評(píng)

13、估——其他心血管病主要危險(xiǎn)因素,高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大 吸煙 肥胖（BMI≥28kg/m2) HDL-C<1.04mmol/L (40mg/dl) 早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬 發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲） 年齡：男性≥45歲,女性≥ 55歲,保護(hù)性因素：HDL-C>1.55mmol/L（>60mg/dl）,代謝綜合征,具備以下的三項(xiàng)或更多即

14、可作出診斷腹部肥胖：腰圍男性>90cm，女性>85cm血TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）血HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dl血壓：≥135/85mmHg空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有 糖尿病史,中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.,穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心

15、肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征,冠心病及其等危癥,冠心病,中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.,*指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)>15%,,血脂異常危險(xiǎn)分層,*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危,心血管危險(xiǎn)因素血脂水平,血脂異常的

16、治療原則,中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.,血脂異常者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標(biāo)值,如何血脂達(dá)標(biāo),生活方式改善,調(diào)脂藥物治療,治療性生活方式改變(TLC)的基本要素,*反式脂肪酸升高LDL-C，不宜多攝入。氫化植物油，可延長(zhǎng)食品的銷售期。酥餅，油炸食物，快餐、人造黃油。,膽固醇攝入<200毫克/天,植物固醇,植物固醇的分子結(jié)構(gòu)與膽固醇極為相似，競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸

17、內(nèi)膽固醇酯的水解，及腸壁內(nèi)游離膽固醇的再酯化，促使其由糞便中排泄；植物固醇競(jìng)爭(zhēng)性地占據(jù)微粒內(nèi)膽固醇的位置，影響膽固醇與腸粘膜細(xì)胞接觸的機(jī)會(huì)，從而妨礙其吸收。主要來(lái)源: 所有植物性食物中都含植物固醇，但含量較高的是植物油類、豆類、堅(jiān)果類等.雖說(shuō)谷類、水果、蔬菜中植物固醇含量相對(duì)較低，但由于日常食用量較大，也為人類提供了不少植物固醇。,膳食纖維的食物來(lái)源非水溶性：水果和蔬菜的果皮，全麥類和種子類水溶性纖維：水果、蔬菜、燕

18、麥、大麥、豌豆、干豆類每日推薦攝入量25-35克。Meta分析可溶性纖維每增加一克，LDL膽固醇平均下降2.2毫克/分升（美國(guó)膳食指南， 2000）燕麥可溶性纖維是小麥的10-15倍， 研究表明60-70克燕麥可降低5-6%的血膽固醇,高膽固醇血癥膳食療法,食物選擇 膳食療法 ---------------------------------------------

19、---------------肉、魚、禽類 共 <3兩/日，其中，魚每周不小于2次 奶制品 無(wú)脂或1%的低脂牛奶及其制品, 至少半斤/日 蛋類 2個(gè)/每周水果 中等大小1-2個(gè) 蔬菜 8兩-1斤谷物、大米和干豆 4-6兩/日

20、 選擇全麥、豆類食物，少吃精制食品、油 炸食品和糕點(diǎn)，可偶爾吃低脂或水果的甜食 必要時(shí)：2-3克植物固醇 __________________________________________________________,高甘油三酯血癥的非藥物治療指導(dǎo),限制碳水化合物, 特別是糖和精致碳水化合物的攝入；膳食中的蔗糖或果糖比葡萄糖或淀粉更易引起高甘油

21、三脂血癥。 因此要選擇粗糧等復(fù)雜的碳水化合物。限酒：男性<30克, 女性<15克酒精的攝入如合并乳糜血, 減少脂肪攝入, 增加?-3脂肪酸攝入控制體重增加運(yùn)動(dòng),推薦吃的食物 限制吃的食物 盡量少吃的食物———————————————————————————谷類 全麥面包、麥片、 全蛋面條 油條、甜點(diǎn)、方便面 饅頭等

22、 炸薯?xiàng)l奶制品 無(wú)脂牛奶、酸奶 低脂牛奶 全脂奶、雪糕、朱古力肉類 兔肉、去皮雞肉 瘦牛、羊肉 排骨、豬蹄、鴨、鵝、 肥肉、香腸、內(nèi)臟等蛋類 2-4個(gè)/每周 蛋黃、咸蛋魚類

23、 各種魚（蒸、煮） 烏賊、咸魚、罐頭油 浸魚貝殼類 扇貝 蝦類、淡菜 對(duì)蝦油類 豆油、香油、菜油 花生油、色拉油黃油、豬油等動(dòng)物油豆類 豆腐、大豆制品 罐頭豆類

24、 熏豆腐干水果、蔬菜 新鮮蔬菜、水果 罐頭水果 咸菜、腌菜、果汁飲料 堅(jiān)果類 核桃、杏仁、栗子 花生 椒鹽核桃飲料 茶、水 酒、低脂飲料 巧克力飲料,飲食指南,運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),目標(biāo)：每周3-5次， 每次30分鐘運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)肌肉 的運(yùn)動(dòng) 有氧體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧 供

25、應(yīng)如散步、游泳、慢跑、體操等運(yùn)動(dòng)過(guò)程：5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘 恢復(fù) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：安全最高心率：170-年齡,中等度體力活動(dòng)： 200千卡/天消耗 步行(120-140步/分) 游泳 50-60分鐘/天 25-30分鐘/天 爬山 乒乓

26、球 羽毛球 30分鐘/天 50-60分鐘/天 30分鐘/天 自行車 耕種花園 太極拳 50-60分鐘/天 50-60分鐘/天 30分鐘/天,調(diào)脂治療的首要目標(biāo)——降低LDL-C,調(diào)脂藥物,他汀類：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀 貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊煙酸類：煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑(調(diào)

27、脂樹脂類)：考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊膽固醇吸收抑制劑：依折麥布其他：?-3脂肪酸；普羅布考,調(diào)脂藥物治療的療效比較,十余年循證歷程彰顯他汀價(jià)值,2010,Reversal，ASTEROID，COSMOS……,他汀抑制HMG-CoA 還原酶,HMG-CoA 還原酶抑制劑,抑制膽固醇合成,LDL 受體上調(diào),VLDL 生成減少,LDL轉(zhuǎn)移和代謝增加,能轉(zhuǎn)化成 LDL的 VLDL 減少,降低 TC, LDL-C, 和 TG,他汀類作用機(jī)制,,

28、他汀類具有獨(dú)立于降脂外的多種作用,他汀類藥物常用劑量和最大劑量,國(guó)產(chǎn)血脂康：1.2g/日(含洛伐他汀10mg)*根據(jù)我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說(shuō)明書,現(xiàn)有他汀降低 LDL-C 水平 30%-40% 所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*,* 估計(jì)LDL-C降低數(shù)據(jù)來(lái)自各藥說(shuō)明書,每種他汀類藥物降低1mmol/L LDL-C 時(shí)，1年心血管事件減少的數(shù)量,主要冠脈事件,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50%,40%,30%,20%,

29、10%,0%,0.5(19),1.0(38),1.5(58),2.0(77),,,,,,,,,,,,-10%,主要血管事件,LDL-C的降低 mmol/L (mg/dL),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LDL-C降低 mmol/L (mg/dL),50%,40%,30%,20%,10%,0%,0.5(19),1.0(38),1.5(58),2.0(77),-10%,23%,21

30、%,Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78,他汀類藥物的類效應(yīng)!,他汀療效的 “Achilles Heel （致命傷）”,Adapted from Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C–57C.,,0,10,30,50,80,Statin (mg),Reduction o

31、f LDL-C (%),,,,,,,Statin Rule of 6,20,,40,,70,,60,,6% drop,6% drop,6% drop,,,,,,,,,,,,額外18% 減少,8倍劑量！??！,8-folds dose 8倍劑量,他汀的“6”原則,STELLAR 研究：不同他汀的比較,Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60,初始劑量他汀效果已經(jīng)決定的他們70%的最大效果,200

32、7年《WHO心血管病預(yù)防指南》推薦：他汀治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持，盡可能終身服用,長(zhǎng)期直至終生,他汀類藥物的安全性,他汀類藥物不會(huì)增加癌癥的發(fā)生率 (Am J Med. 2001;110:716-723)不會(huì)增加其他非心血管疾病常見(jiàn)的不良反應(yīng)： - 消化道癥狀(惡心、腹脹等）,,嚴(yán)重的少見(jiàn)不良反應(yīng)： - 轉(zhuǎn)氨酶升高( 2%) - 肌?。?/1000例） - 橫紋肌溶解癥（1/100萬(wàn)處方）

33、,他汀引起肝酶升高的發(fā)生率,James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C,他汀類藥物引起的肌病,,,挽救生命：50~60/1000例,,肌病：1/1000例橫紋肌溶解癥：1/1000000處方,他汀類治療的益處和安全性,據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4-8周復(fù)查安全性指標(biāo)（AST、ALT、CK）和血脂。以后每3-6月復(fù)查上述指標(biāo); 如正常，改為每6-12月復(fù)查一次。

34、如AST/ALT>3倍正常上限，應(yīng)暫停給藥。停藥后需每周復(fù)查AST、ALT，直至恢復(fù)正常。 用藥過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、 乏力和發(fā)熱等癥狀，CK升高> 5倍正常上限應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。,降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測(cè),他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸,他汀相關(guān)肝酶異常,減量/停藥,肝酶多能恢復(fù)正常,,,即使不調(diào)整劑量，7

35、0%可自行下降(一過(guò)性肝酶異常),肝酶增高，繼續(xù)使用他汀,至今尚無(wú)引起肝衰竭的報(bào)道,,使用大劑量他汀,無(wú)證據(jù)表明與明顯肝損傷及肝衰竭有關(guān),,他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的特點(diǎn),共性特征：劑量依賴性絕大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高<3xULN見(jiàn)于開始治療或增大劑量的頭3個(gè)月內(nèi)絕大多數(shù)為孤立性無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高，與肝功能衰竭無(wú)明確關(guān)系,他汀類藥物引起的肌病類型,肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛無(wú)力，不伴肌酸激酶(CK)升高肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高

36、橫紋肌溶解有肌肉癥狀，伴CK顯著升高>10×ULN和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，這是他汀類藥物最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。,中國(guó)成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,注意肌肉癥狀(疼痛/疲乏/無(wú)力等)伴肌肉癥狀患者測(cè)定CK，并測(cè)定甲狀腺功能以鑒別是否存在甲狀腺機(jī)能低下無(wú)加重因素情況下，若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，應(yīng)停用他汀，直到癥狀消失后再重新啟用若

37、癥狀可以耐受，CK正?；蜉p度升高（＜10ULN），可繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減）如有肌肉癥狀，CK3-10×ULN, 應(yīng)隨訪、每周查CK,如何預(yù)防他汀類藥物引起的肌病,在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項(xiàng),使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（Cr>2.0mg/dL)避免與如下藥物同用 - 環(huán)孢霉素 - 依曲康唑，酮康唑

38、 - 紅霉素，克拉霉素 - 蛋白酶抑制劑 - 胺碘酮 - 維拉帕米避免用于>70歲老年人，特別是女性不與吉非貝齊合用,Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553–564Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257–277,與CYP 450 3A4 相互作用的常用藥物 心血管藥物 (華法令，鈣離子拮抗劑， 氯吡格

39、雷，貝特類，地高辛，煙酸)抗菌藥 (克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物 (茶堿)免疫抑制劑 (環(huán)孢素)胃腸道藥物 (奧美拉唑 ),,阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀,來(lái)適可?,不良反應(yīng),藥物積聚,CYP 450 3A4,CYP 450 2C9,,,氟伐他汀瑞舒伐他汀,藥物間相互作用,1.開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等),達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量———,達(dá)標(biāo)安全,2. 4~8周復(fù)查

40、 ———— 6-12月復(fù)查,降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè),,,血脂異常治療的其他措施,外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用?；蛑委煂?duì)單基因缺陷所致的家族性高膽固醇血癥是一種有希望的治療方法，但目前技術(shù)尚不成熟。透析療法(“洗血”）：通過(guò)血液體外轉(zhuǎn)流而去除部分LDL的方法，能降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。這種辦法降LDL-C的作用也僅能維持1周左右。 僅用于極個(gè)

41、別的對(duì)他汀類藥物過(guò)敏或不能耐受者或罕見(jiàn)的純合子家族性高膽固醇血癥患者。,住院后立即或24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作為治療的參考值無(wú)論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證使LDL-C降至<2.07mmol/L(80mg/dL)，或在原有基線上降低40%以上,急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療,中國(guó)成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,甘油三酯明顯升高,治療極高

42、TG ?500 mg/dL(5.64mmol/L)治療的目標(biāo): 預(yù)防急性胰腺炎通常需服用降低貝特類或煙酸類盡快降低TG,中國(guó)成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,低HDL- C血癥,HDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)的處理治療的首要目標(biāo)是LDL-C達(dá)標(biāo)減輕體重，增加體力活動(dòng)(如果存在代謝綜合征)非-HDL-C是治療的次級(jí)目標(biāo)(如果TG?200 mg/dL)可考慮他

43、汀類合用貝特類或煙酸類(對(duì)于冠心病或冠心病等危癥),中國(guó)成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,老年人血脂異常的治療,老年人降脂治療同樣獲益老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動(dòng)力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量,治療過(guò)程的監(jiān)測(cè),TLC+藥物治療

44、4-8周,復(fù)查AST ALT CK 血脂,3-6月復(fù)查AST ALT CK 血脂,6-12月復(fù)查AST ALT CK 血脂,每年復(fù)查AST ALT CK 血脂,,,,,高血壓糖尿病吸煙血脂異常,內(nèi)皮功能紊亂左心室肥厚冠脈鈣化頸動(dòng)脈狹窄炎癥,心梗卒中腎衰心衰外周血管病,死亡,危險(xiǎn)因素,疾病進(jìn)展,心血管疾病/事件,,,,心血管事件鏈,,調(diào)脂總則,危險(xiǎn)分層 科學(xué)評(píng)估合理用藥 綜合調(diào)整 長(zhǎng)期堅(jiān)持 安全有

45、效目標(biāo)防治 長(zhǎng)治久安,例1,男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時(shí) 平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（＋）。1小時(shí)前，患者胸痛持續(xù)1小時(shí)不緩解 吸煙史30年。冠心病家族史。無(wú)出血傾向史。 查體：血壓138/90 mmHg，HR 88 bpm，心、肺（-） ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高,診斷： 冠心?。?

46、 急性前壁心肌梗死,問(wèn)題1：（1）調(diào)脂治療何時(shí)開始？（2）調(diào)脂藥物的選擇？,6周隨訪時(shí)： 無(wú)不適感覺(jué) 血壓120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR，T倒置變淺 LDL-C 1.8mmol/L, TG 1.7mmol/L, HDL-C 1.16mmol/L,問(wèn)題3：他汀類藥物是否需要減量或停藥？,例2,女性 58歲 多飲多尿半年體檢：BP 1

47、40/87mmHg、HR 70次/分， 腰圍 84cm ， BMI 25.3kg/m2空腹血糖8.3mmol/L餐后2小時(shí)血糖 13.2mmol/LHbA1c 8.0%血脂：LDL-C 3.4mmol/L TG 2.15mmol/L HDL-C 1.03mmol/L,問(wèn)題1、危險(xiǎn)評(píng)估2、治療目標(biāo)及方法,例3,男性 76歲 高血壓3

48、0年， 最高BP 190/116 mmHg, 吸煙40年、已戒煙10年, 正服“復(fù)降片” 2片 Bid體檢：BP 160/60mmHg、HR 80次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L血脂：血LDL-C 4.1mmol/L， TG 6.78mmol/L， HDL-C 1.16mmol/L,診斷：1、高血壓病3級(jí)（極高危）2、血脂異常（混合型 中危）,問(wèn)