老年血脂異常的特點與干預(yù)策略

1、老年人血脂異常的特點與干預(yù)策略,2,全球人口老齡化進展迅猛,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,1950,1970,1960,1980,1990,2000,2010,2020,2030,2040,2050,年份,60歲以上人口數(shù)（億）,World Population Prospects: The 2006 Revision,3,,隨年齡增長老年人 CVD 發(fā)病率增加,AHA. H

2、eart Disease and Stroke Statistics–2005 Update.,,27,000,000,,4,老年人 與 CHD 發(fā)病和預(yù)后,老年人 CHD 危險因素多，發(fā)病率高； 老年人 CHD 預(yù)后不佳，心血管事件和死亡率高； 針對老年人心血管危險因素的干預(yù)受益更大, RRR, ARR, NNT,5,調(diào)脂治療是心血管疾病一級/二級預(yù)防的主要措施,生活方式干預(yù)：包括戒煙、改變飲食、體育鍛煉、體重控制、減少酒精攝入

3、,1、Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO 2007.2、 Smith SC Jr, et al. Circulation. 2006;113(19):2363-72.,,,,,,生活方式干預(yù),抗高血壓治療,調(diào)脂治療,抗血小板藥物,CVD一級預(yù)防1,CVD

4、二級預(yù)防2,老年人脂代謝異常的特點,7,不同年齡階段的血脂水平,8,生理特點使老年人易患血脂異常,內(nèi)源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運過程隨年齡變化 ：LDL受體活性降低、數(shù)量下降，LDL-C代謝率降低；脂解作用增強，游離脂肪酸增加，過多的VLDL-C 導(dǎo)致 LDL-C合成增加；脂蛋白脂酶活性降低，外源性脂質(zhì)水平隨年齡增高，TG清除速率減慢，TG升高；,9,卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶活性降低，膽固醇逆向轉(zhuǎn)運發(fā)生變化，HDL-C下降；老年人經(jīng)常存在的胰島素抵

5、抗,表現(xiàn)為高胰島素血癥,糖耐量降低,高甘油三酯血癥,低HDL-C和小而密LDL增多。老年人容易出現(xiàn)混合性血脂異常,生理特點使老年人易患血脂異常,10,老年人心血管系統(tǒng)生理性老化常與病理性老化并存，增加并發(fā)癥的風(fēng)險。增齡本身就是冠心病的獨立危險因素，隨著老齡人群的增加，冠心病對人類的威脅將持續(xù)增加老年人血脂異常引起冠心病的危險度高于一般成人, 權(quán)重更大血脂異常是老年人冠心病進展和再發(fā)冠脈事件強獨立預(yù)測因子。,老年人與冠心病發(fā)病和預(yù)后

6、-血脂異常,老年人調(diào)脂治療受益的循證證據(jù),12,LDL-C每降低1mmol/L，老年組與非老年組主要血管事件降幅相當(dāng),Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 1267–78,主要血管事件降低幅度(%),主要血管事件：主要冠脈事件、冠脈重建、卒中,13,PROSPER：第一個專門針對老年患者的他汀研究他汀治療使老年人主要終點事件顯

7、著降低,入選患者：n=5804，70-82歲普伐他汀40mg VS 安慰劑，隨訪3.2年主要終點：冠脈死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的復(fù)合終點,Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-30,0.85, 95%CI 0.74-0.97,,,,,20,15,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.014,5,0,安慰劑,普伐他汀40mg,0,0.5,1,2,3,4,1.5,2.5

8、,3.5,隨訪時間（年）,主要終點事件發(fā)生率(%),14,老年他汀類藥物二級預(yù)防薈萃分析,9個臨床試驗（4S，CARE， LIPID， HPS，PLAC I， REGRESS， FLARE， LIPS， PROSPER）19,569 例冠心病患者，65 - 82歲他汀治療組全因死亡率15.6%，安慰劑組18.7%；使相對危險降低 22% 他汀使冠心病的死亡降低30%，非致命心肌梗死減少26%，血運重建減少30%，卒中減少25%每

9、治療28人挽救1人生命 (95% CI 15-56)， NNT,J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;37-45,15,穩(wěn)定性冠心病調(diào)脂治療二級預(yù)防臨床試驗，老年亞組薈瘁分析,他汀類藥物全因死亡率降低13%-34%冠心病死亡率降低18%-45%主要冠脈事件減少24%-34%腦血管事件減少12%-30%,16,急性冠脈綜合征： 80歲以上的高齡老年ACS 745例，平均隨訪3.6年, 他汀類治療，證實療效和

10、安全性良好，明顯降低病死率。,Ye P, et al. J Pharm Pharm Sci. 2006; 9(3):365Xiao TH, et al. Circulation. 2010; 122(Suppl):240,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2005 2006 2007 2008 2009,LDL-C達標率,,,病死率,高齡老年ACS的降脂治療,17,老年人 CV 多重危險顯著? ，整體 CV

11、危險顯著 > 成年人；同等 CV 危險因素或CVD，老年人發(fā)病和死亡危險顯著 ?；同樣干預(yù)條件下，獲得同樣的相對危險?（RRR），老年人由于發(fā)病和死亡率高，故臨床收益更為顯著，ARR?，NNT 下降；,老年人心血管病危險大，調(diào)脂受益更顯著,老年人如何合理使用降脂藥,,改善生活質(zhì)量 預(yù)防心腦血管事件 降低死亡率，延長壽命,老年人降脂治療目標,20,各類指南對老年血脂異常的建議,調(diào)脂治療防治冠心病的

12、臨床益處不受年齡的影響，對于老年心血管危險人群同樣應(yīng)積極調(diào)脂治療由于老年人罹患心血管病的絕對危險度高于一般人群，其調(diào)脂治療的收益可能更好,2007中國血脂異常防治指南：,中華心血管病雜志 2007;35(5):390-433,21,在預(yù)防心血管疾病中推薦的作為治療目標的血脂參數(shù),Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818,22,推薦的LDL-C治療目標

13、,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818,23,推薦的治療高膽固醇血癥的藥物,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818,24,推薦的治療高甘油三酯血癥的藥物,d增加降脂治療的證據(jù)是與單藥治療相比；e采用聯(lián)合治療預(yù)防心血管疾病的證據(jù)總體存在局限性,Zeljko Rei

14、ner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818,25,老年血脂異?；颊叩闹委熗扑],Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818,26,Ko DT, et al. JAMA. 2004;291:1864-1870.,心血管危險與年齡的關(guān)系及他汀的應(yīng)用年齡越大，CVD危險越高，他汀受益越大，但實際使

15、用卻越低,Retrospective cohort study；396 077 pts，≥66 ys ；3 ys FW；終點：他汀使用結(jié)果：19.1% 接受他汀的二級預(yù)防結(jié)論：他汀的處方隨基礎(chǔ) CV 危險和未來死亡風(fēng)險增加而顯著下降（醫(yī)生源性）,27,老年患者中，醫(yī)生未處方他汀是導(dǎo)致實踐和指南間差距的重要原因,兩項橫斷面藥物－流行病學(xué)調(diào)查法國CHD患者，其中35-69歲者1148名，≥70歲者1489名,Maxime

16、Cournot et al. International Journal of Cardiology 111 (2006) 12 – 18,,醫(yī)生未處方他汀49%,28,老年人群：心血管風(fēng)險高 vs 治療相對保守,,,,,治療相對保守,,面臨更大風(fēng)險危險因素增多各種血管事件風(fēng)險增大,很多研究將老齡人群排除在外 ?；级喾N疾病、服用多種藥物 有不同程度的肝腎功能減退 易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng),,29,,患者數(shù),,藥物治療數(shù)

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,700,安慰劑 (n=2913),普伐他汀(n=2891),,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,0,平均伴隨藥物治療數(shù) = 3.6,PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.,,PROSPER研究中合并藥物數(shù),多種藥物合用臨床常見且不可避免,30,正在應(yīng)用藥物數(shù)

18、,發(fā)生相互作用比例(%),,,,,0,25,50,75,100,2,4,8,18%,50%,90%,Williams et al. Ir J Med Sci. 1999.Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.,聯(lián)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機率,31,高齡，體型瘦小、虛弱 多系統(tǒng)疾病，如慢性腎功能不全 合用多種藥物 圍手術(shù)期 劑量過大,容易發(fā)生降脂藥物不良反應(yīng)的情況,中國成人血脂

19、異常防治指南2007,32,老年人降脂治療的原則,個體化 生理年齡比年代年齡更重要 生活質(zhì)量更重要 伴隨疾病狀態(tài) 聯(lián)合用藥影響療效,33,老年人血脂異常的治療建議,根據(jù)心腦血管疾病的危險分層及個體特點選擇調(diào)脂藥物鼓勵具有多種心腦血管疾病危險因素的老年人使用他汀類藥物對急性冠脈綜合征等極高危患者應(yīng)盡快進行強化降脂治療，盡快使血脂達標,34,高齡老年人降脂藥物的應(yīng)用,認真評估患者聯(lián)合用藥、伴隨疾病情況充分考慮降脂治療的利弊，積

20、極、穩(wěn)妥、合理地選擇藥物監(jiān)測不良反應(yīng)年齡不應(yīng)成為高齡老年降脂治療的限制,35,老年人調(diào)脂治療,原則：積極謹慎注重： 風(fēng)險－獲益（efficacy－risk ） 獲益－費用（benefit－cost）最大的效益-風(fēng)險比,36,總結(jié),血脂異常是老年人冠心病的主要致病因素;他汀對老年心血管疾病一、二級預(yù)防療效顯著；中年人群中控制心血管病危險性的策略應(yīng)運用到老年患者。老年血脂異常的治療應(yīng)強調(diào)個體化，關(guān)注安全和