腦的血管、功能區(qū)

1、神經(jīng)系統(tǒng)定位定性診斷,神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷原則１、病史+體征２、解剖（定位）診斷←主要癥狀和體征的演變３、病因（定性）診斷←病史+體征+輔助檢查４、影象學(xué)診斷５、病理學(xué)診斷 6、分子生物學(xué)診斷,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷----------腦,衡陽市中心醫(yī)院 丁菁,內(nèi) 容,腦的解剖腦的功能區(qū)腦的動脈,大腦半球 解剖生理,表面為大腦皮質(zhì)，內(nèi)部為白質(zhì)、基底節(jié)及側(cè)腦室。半球分為：額葉、

2、頂葉、顳葉、枕葉及島葉習(xí)慣上稱左半球為優(yōu)勢半球,,,,,,,,,,,,胼胝體,扣帶溝,中央溝,頂枕溝,距狀溝calcarine sulcus,枕顳溝,側(cè)副溝,海馬旁回parahippocampal gyrus,海馬回鉤 uncus,海馬溝,中央旁小葉,,大腦半球內(nèi)側(cè)、底面,,,,,,,,枕顳外側(cè)回,,,,,海馬hippocampus,腦 底 面,額葉,嗅球olfactory bulb,嗅束olfactory tract,前穿

3、質(zhì),,,,,鉤,海馬旁回,枕顳外側(cè)回,,,,,額葉 解剖生理,占大腦半球表面的前1/3。主要功能與隨意運(yùn)動和高級精神活動有關(guān)。主要功能區(qū)：皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)（4區(qū)）、運(yùn)動前區(qū)（6區(qū)），運(yùn)動性語言區(qū)（44、45區(qū)）、眼球隨意協(xié)同運(yùn)動區(qū)域（8區(qū)）、書寫中樞、排尿排便中樞及額葉聯(lián)合區(qū)等所在。,額葉 臨床特點（一）,1.精神癥狀：癡呆和人格改變，多見于額極受損。2.癱瘓：破壞性病灶：單癱、偏

4、癱、中樞 性面、舌癱。 刺激性病灶：部分性或全身性癲癇發(fā)作。 旁中央小葉：雙下肢運(yùn)動障礙及尿便失禁,額葉 臨床特點（二）,3.言語障礙： 運(yùn)動性失語4.書寫障礙：優(yōu)勢半球 失寫癥5.共同偏視：刺激性病灶向病灶對側(cè)側(cè)視、破壞性病灶凝視病灶側(cè),額葉 臨床特點（三）,6.額葉性共濟(jì)失調(diào)：病灶對側(cè)下肢運(yùn)動笨拙

5、，步態(tài)蹣跚7.強(qiáng)握與摸索反射：一側(cè)出現(xiàn)定位意義大，是隨意運(yùn)動失去控制能力所致，是額上回后部近中央前回處的損傷8. foster-Kennedy syndrome：見于額葉底部腫瘤。病變側(cè)腫瘤壓迫出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，病變對側(cè)因顱高壓引起視乳頭水腫。其他：偶見木僵癥、貪食、性功能亢進(jìn)、高熱及多汗等，與額葉運(yùn)動前區(qū)部和丘腦的聯(lián)系纖維損害有關(guān),頂葉 解剖生理,皮質(zhì)感覺區(qū)：中央后回（深、淺感覺的皮質(zhì)中樞）、頂上小

6、葉（分辨性觸覺和實體感覺皮質(zhì)中樞）運(yùn)用中樞：優(yōu)勢半球緣上回，功能與復(fù)雜動作和勞動技巧有關(guān)。視覺語言中樞：位于角回，為理解看到的文字和符號的皮質(zhì)中樞,頂葉 臨床癥狀(一),1.皮質(zhì)感覺障礙：破壞性病灶-對側(cè)深淺感覺障礙。刺激性病灶-部分性感覺性癲癇2.體象障礙：對身體各部分的存在，空間位置及相互關(guān)系的認(rèn)識發(fā)生障礙。包括自體認(rèn)知不能和病覺缺失。a偏側(cè)忽視 b偏癱不識癥 c 幻肢現(xiàn)象 d偏身失存癥

7、e 手指失認(rèn)癥 f 身體左右定向障礙自體認(rèn)知不能：右側(cè)頂葉臨近角回病覺缺失：右側(cè)頂葉臨近緣上回右頂葉病變出現(xiàn)失肢體感和幻多肢,頂葉 臨床癥狀(二),3.失用癥：肢體動作的運(yùn)用障礙。包括結(jié)構(gòu)性失用、觀念性失用、運(yùn)動性失用及觀念運(yùn)動性失用4.Gerstmann綜合癥：主要涉及優(yōu)勢半球頂葉角回皮質(zhì)損害所致，表現(xiàn)為四主癥：手指失認(rèn)、左右辨別不能、失寫、失算5.視野改變：頂葉深部視放射纖維損害，兩眼對側(cè)視

8、野同向下象限盲。,顳葉 解剖生理,外側(cè)面分為顳上回、顳中回、顳下回顳橫回,顳葉 臨床癥狀（一）,1.感覺性失語：優(yōu)勢半球顳上回41、42區(qū)，2.命名性失語（顳葉后部）3.聽覺障礙：顳橫回是聽覺中樞。單側(cè)損害不引起耳聾，雙側(cè)引起耳聾。刺激性病灶引起幻聽。4.顳葉癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作即精神運(yùn)動性發(fā)作、自動癥、幻嗅、幻味、幻聽、似曾相識,顳葉

9、 臨床癥狀（二）,5.視野改變：顳葉深部視放射和視束受損，常為對側(cè)同向偏盲或上象限偏盲6.幻覺：幻聽、幻視、幻嗅7.精神癥狀：多發(fā)生于主側(cè)顳葉廣泛病變或雙側(cè)顳葉病變時。表現(xiàn)為人格改變、情緒異常記憶障礙、精神遲鈍及表情淡漠。雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)損害常表現(xiàn)為記憶力顯著減退。,枕葉 臨床癥狀（一）,為視覺中樞,主要臨床癥狀：1.視野改變：偏盲、象限盲、皮質(zhì)盲2.

10、視幻覺：視中樞的刺激性病變。3.視覺失認(rèn)：左側(cè)紋狀體區(qū)周圍及角回病變4.視覺變形：視覺中樞及頂、顳、枕交界區(qū)病變。可是癲癇的先兆。,,島葉：功能與內(nèi)臟感覺和運(yùn)動有關(guān)。邊緣葉：大腦半球內(nèi)側(cè)面，與腦干連接部和胼胝體旁的環(huán)周結(jié)構(gòu)，包括扣帶回、海馬回和鉤回,內(nèi)囊 臨床癥狀,是指位于尾狀核、豆?fàn)詈恕⒑颓鹉X之間的白質(zhì)結(jié)構(gòu)。分為前肢，膝部，后肢典型的病變產(chǎn)生：對側(cè)偏癱、偏盲（同向）、偏

11、身感覺障礙,基底節(jié)病變 解剖及臨床表現(xiàn),埋藏在大腦白質(zhì)深部的灰質(zhì)核團(tuán)。包括紋狀體（尾狀核和豆?fàn)詈耍?、屏狀核、杏仁核，廣義的基底節(jié)將紅核、黑質(zhì)、丘腦底核也包括在內(nèi)主要表現(xiàn)為錐體外系癥狀：不自主運(yùn)動和肌張力改變,小腦 解剖生理,（1）小腦皮質(zhì)：從外向內(nèi)分為分子層、蒲肯野細(xì)胞（Purkinge）層及顆粒細(xì)胞層。（2）小腦內(nèi)核（存在于小腦白質(zhì)中）由外向中線4對核團(tuán)：齒狀核、栓狀

12、核、球狀核和頂核（3）小腦白質(zhì)：由神經(jīng)纖維組成 a.傳入纖維 b.傳出纖維 c.連接小腦不同部位的固有纖維,,解剖生理,深部核團(tuán),1. 頂核2. 球狀核3. 栓狀核4. 齒狀核,小腦傳入信息:來自大腦皮質(zhì)、腦干（前庭核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下橄欖核）和脊髓所有傳入纖維 小腦下腳、中腳、上腳終止于小腦皮質(zhì)及小腦蚓部（本體感覺沖動）小腦傳出纖維主要發(fā)自小腦深部核團(tuán)（主要是齒狀核） 小腦上腳（結(jié)合臂）在到達(dá)紅核前先交叉（稱

13、被蓋背交叉） 終止于對側(cè)中腦紅核 交換神經(jīng)元后發(fā)出纖維再經(jīng)被蓋前交叉下行為紅核脊髓束 脊髓前角細(xì)胞 小腦至前角的纖維經(jīng)過兩次交叉，故小腦半球與身體是同側(cè)支配關(guān)系,,,,,,小腦 生理功能,小腦的功能：小腦是神經(jīng)系統(tǒng)重要的運(yùn)動調(diào)節(jié)中樞，主要作用是維持軀體平衡、調(diào)節(jié)肌張力及協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動。絨球小結(jié)葉及頂核----原始小腦----平衡中樞:維持軀體平衡及眼球運(yùn)動小腦的前葉及后葉蚓錐、蚓垂--

14、--舊小腦----本體感覺、調(diào)節(jié)肌張力并維持身體姿勢后葉大部分新小腦----對隨意運(yùn)動起重要的協(xié)調(diào)功能，與精細(xì)動作有關(guān),小腦 臨床表現(xiàn),小腦損害的主要臨床癥狀：共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、構(gòu)音障礙。小腦蚓部：軀干共濟(jì)失調(diào)，如醉酒步態(tài)。但肢體的共濟(jì)失調(diào)及眼震不明顯。小腦半球損害：病變同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，辨距不良，輪替運(yùn)動差，伴肌張力減低，腱反射減弱或消失。有水平性眼震及小腦性語言（構(gòu)音不清和暴發(fā)性語言等）。,,腦

15、的動 脈,,,CTA,,MRA,正常主動脈弓造影,腦動脈組織學(xué)特點,腦動脈的主干和分支均位于腦的腹側(cè)面，然后再繞到背側(cè)面腦動脈分為皮層支、中央支，二者間吻合甚少，皮層支間吻合豐富，中央支間較前者差腦動脈為肌型動脈，血管周圍沒有支持組織腦動脈內(nèi)膜有豐富的內(nèi)彈力膜，中、外膜薄，沒有外彈力膜?腦動脈幾乎無搏動腦實質(zhì)內(nèi)外動脈均有神經(jīng)纖維分布,腦動脈體系,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng),頸總動脈造影,,正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）,,正

16、常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）,,,,,大腦中動脈的功能分布,MCA-M1段的分叉方式,MCA M1段包含兩部分：分叉前段；分叉后段。分叉方式：分為二干：下干和上干（78％）分為三干：下、中和上干（12％）繼續(xù)延續(xù)為無主干的多個小分支（10％）,MCA上干,上干非常短（26－50mm） 供應(yīng)皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)包括頂葉前部和額葉凸面的大部分病變：累及中央前回和中央后回 臨床：感覺、運(yùn)動障礙（以面、上肢為重）和神經(jīng)心理障礙,MCA下

17、干,運(yùn)動無力經(jīng)常是輕度或短暫的，但不孤立出現(xiàn)，運(yùn)動無力的分布以面部、上肢為主經(jīng)常出現(xiàn)損害對側(cè)的觸覺和痛覺障礙。視野障礙常見，經(jīng)常為對側(cè)同向性偏盲或上象限盲優(yōu)勢半球：Gerstmann綜合征 非優(yōu)勢半球：對側(cè)偏側(cè)忽略、結(jié)構(gòu)性失用癥和行為改變,MCA深穿支,主要分為：內(nèi)側(cè)豆紋動脈、外側(cè)豆紋動脈外側(cè)豆紋動脈的直徑是內(nèi)側(cè)豆紋動脈的兩倍，行程較長內(nèi)側(cè)豆紋動脈：蒼白球外側(cè)、殼核內(nèi)側(cè)外側(cè)豆紋動脈：殼核外側(cè)、外囊及內(nèi)囊上部至放射冠的白質(zhì)

18、臨床表現(xiàn)：腔隙綜合征及神經(jīng)心理異常,MCA,MCA供應(yīng)區(qū)的主要特點,廣泛的皮質(zhì)和皮質(zhì)下供應(yīng)區(qū)與ACA和PCA之間有廣泛的吻合髓質(zhì)動脈有自己的供血區(qū)，彼此之間并不吻合其與豆紋動脈及脈絡(luò)膜前動脈的分支之間也沒有相互吻合有自身的邊緣帶，位于皮層支和深穿支之間即放射冠深部皮質(zhì)支供應(yīng)區(qū)囊括了半球凸面的五分之四、額葉眶面的外側(cè)部、頂葉和顳葉的外側(cè)部,ACA,ICA在前床突水平分叉形成大腦前，其位于內(nèi)側(cè)，是較小的一支ACA分為皮層支、深穿

19、支ACA皮層支可以分成5段。5個主要分支：眶支、額極支、胼胝體周圍支、胼緣支和頂上支ACA：大腦內(nèi)面前2/3及向大腦凸面延伸的片狀皮質(zhì)帶、胼胝體的前五分之四、中腦前部和其他深部結(jié)構(gòu) 臨床表現(xiàn)：對側(cè)下肢及足的感覺運(yùn)動損傷，尿失禁 ，抓握反射 ，個性改變,ACA,大腦前動脈的皮質(zhì)分布,大腦前動脈的功能分布,RHA,RHA平均直徑0.8到1.0mm，長20-23mm是ACA最大最長的穿支 供應(yīng)：尾狀核頭、內(nèi)囊前肢的前下部、蒼白球和殼

20、核前部以及下丘腦前部,RAH,VBA,有些病例僅有一側(cè)椎動脈基底動脈往往由雙側(cè)椎動脈匯合而成，走行于腦干腹側(cè)表面在中腦水平分出雙側(cè)大腦后動脈整個延、橋、中腦及小腦的血供均來自VBA,小腦動脈分布區(qū),正常椎動脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）,,正常椎動脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）,,椎基底動脈分布區(qū),,PCA,PCA起源于基底動脈的末端PCA可分為皮層支、深穿支PCA深穿支：中腦、丘腦PCA皮層支：枕葉、頂葉內(nèi)下部、海馬和顳葉內(nèi)側(cè) 臨床：視