腦脊液

1、一.腦脊液臨床檢測的歷史階段.,1.有100多年的歷史..首先是顯微鏡下作細胞學的檢測.其后開展有：.病原菌的培養(yǎng)..生化成分的測定.. 免疫成分的測定.. 基因水平的檢測.,二.CSF檢測是臨床診斷的重要手段,1.腦脊液檢測有其獨特的診斷價值,是影像學檢查所不能代替的.2.腦脊液檢測是針對神經系統疾病診斷的系列技術.3.CSF與腦-脊髓共同封閉在腦室與蛛網膜下腔內,腦脊液成分改變可直接反映CNS病變的性質或病因.,三.

2、CSF的解剖生理學,CSF是血漿的低蛋白產物,不斷地進行交換和吸收,因而它不但是維持神經組織功能一個理想的內環(huán)境,也是一個動力學的介質.與血液循環(huán)相對應地被稱為“第三循環(huán)”.,(一).CSF系統的解剖,CSF系統由兩個相連的腔隙所構成:.1.間質間隙:包繞著各種腦細胞成分. 2. CSF腔: 包繞著腦和脊髓. 這兩個腔隙在解剖學上是互相溝 通的.因而腦室-脊髓通路是間質間 隙的一個擴張的腔室.,四.CSF的生成

3、和循環(huán),(一).生成部位:側腦室中的脈絡叢(95%).第三.四腦室產生.極少部分腦與脊髓的血管周圍間隙.室管膜和腦實質也產一生部分CSF.即所謂雙重來源學說.,(二).CSF的分布,CSF的總量為120~180ml, (平均為150ml).占體內水分總量的1.5%.分布如下: 1. 每個側腦室10~15ml. 2.第三.四腦室共約含5~10ml. 3.腦蛛網膜下腔與各腦池(腳間池.橋腦池.小腦延髓池)約含25~30ml.

4、 4.脊髓蛛網膜下腔約含70~75ml.,(三). CSF的循環(huán),CSF在側腦室脈絡叢生成后,在腦室和蛛網膜下腔進行循環(huán):側腦室→室間孔→第三腦室→中腦導水管→第四腦室→外側孔和正中孔→腦與脊髓蛛網膜下腔→大腦蛛網膜顆粒→上矢狀竇. 通常CSF皆朝著一個方向流動.,,,在上述CSF循環(huán)通路中,室間孔.第中腦導水管.第四腦室出口及小腦延髓池等處,都是空間較小,而流量較大的部位,易于占位性病變或炎癥性粘連而被部分或全部梗阻.由于脈絡叢

5、不斷生成的CSF流出受阻,常引起顱內壓增高.,(四).CSF的吸收,1.CSF主要通過腦頂.腦底的蛛網膜絨毛吸收至靜脈竇內,以上矢狀竇蛛網膜顆粒吸收尤為明顯.2.部分CSF由腦膜.蛛網膜的毛細血 管吸收.3.小部分CSF還可由腦和脊神經根周圍間隙及血管周圍間隙等吸收.,(五).CSF的功能,1.支持和保護作用.2.腦與脊髓活動的內環(huán)境.3.作為腦內運輸的介質.4.下水道樣的淋巴樣的引流作用.,五.CSF的理化性質,(一

6、).理化性質正常CSF外觀無色.透明.比重為1.003~1.008(平均為1.005).PH為7.35~7.7,弱堿性.CSF正常的腰穿的壓力100~150毫米水柱(相當于60滴/分).,(二).CSF外觀檢查,正常CSF外觀無色.透明,久置不凝.出現混濁,提示含有少量紅.白細胞.霉菌.瘤細胞.當細胞含量達300~700/mm3即可出現混濁.出現塵埃狀微混,提示細胞輕度增多,見于CNS急性感染早期.,,呈毛玻璃狀,提示細胞

7、中度增多.見于結核.霉菌.性腦膜炎.呈膿狀,提示細胞高度增多.見于各種化膿性腦膜炎.正常CSF久置不凝,無薄膜形成.CSF出現凝塊和薄膜,提示BBB通透性增加,由于f.pr原和f.pr的大量滲出.,,各種化腦多在數分鐘~半小時內形成薄膜.TBM的CSF于12~14小時后出現網狀薄膜.CSF蛋白超過1000mg/dl,則自凝,常見于椎管梗阻.,(三).CSF各種顏色的臨床意義,1.血色:提示CSF混有紅C,見顱內或椎管內病理性出

8、血以及腰穿時外傷導致的出血.據紅C的多少和時間的不同,而呈現紅、紅褐、淡紅、檸檬黃或淡黃.是由于CSF中氧合HB(紅色)和膽紅質(黃色)比例的不同所致.,CSF穿刺損傷與病理性出血的DD,———————————————————————————————　DD要點 損傷性出血 病理性出血——————————————————————三管試驗　 逐漸變淡　　　均勻一致放置試驗　 可凝成血塊　　不凝離心

9、試驗　 上層液無色　　上層液紅色或黃色潛血試驗　 陰性　　　　　陽性細胞形態(tài)　 正常、完整 皺縮有含紅C的吞噬CCSF壓力 正常 常升高——————————————————————————,目測CSF紅C數目的判斷標準,——————————————————外觀變化 紅C數量——————————————————無外觀改變

10、 10000/mm3__________________________________,2.黃色,CSF呈現黃色或淡黃色-棕黃色,也稱為黃變癥.有很重要的臨床意義.(1)出血性黃變癥:腦或脊髓出血(特別是蛛網膜下腔出血)以后,進入CSF內的紅C遭到破壞.溶解.使HB分解,膽紅質增加,深的黃變癥常為蛛網膜下腔出血的結果.,,通常蛛網膜下腔出血4~8小時后即呈黃色,48小時最深,至3周左右消失.出血性黃變的持

11、續(xù)時間取決于以下幾種因素:1.蛛網膜下腔出血的嚴重程度;2.紅C溶解的速度;3.溶血的分解產物的多少;4.組織C反應的活性 ;5.對CSF循環(huán)的影響 ;6.個體的特異性.,,(2).梗阻性黃變癥 :見于椎管梗阻(如髓外腫瘤),同時CSF蛋白顯著升高,當蛋白升高超過1.5g/L時,CSF可呈黃變癥.黃變程度與CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黃變越明顯.,CSF黃變癥的DD,__________________________

12、______________________ 黃變程度 腰穿動力學 CSF紅C 蛋白________________________________________________梗阻性黃變癥 最顯著 椎管有梗阻(完 無 最顯著↑ 全.或部分

13、)出血性黃變癥 中度 無梗阻 大量 輕.中度↑________________________________________________,,(3).其它顏色.棕色或黑色:見于CNS(尤其是腦膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤..綠色混濁:見于綠膿桿菌性腦膜炎或急性肺炎雙球菌性腦膜炎..米湯樣混濁:見于腦膜炎雙球菌性腦膜炎.,六.CSF檢測的幾個問題,.CSF標本應立即化驗,不

14、要超過1小時,放置時間過久,C可破壞或沉淀后與f.pr凝集成塊,導致C分布不均而使計數不準確..CSF中的C離體后迅速變形,而且逐漸消失,影響分類計數..GS迅速分解,造成GS含量減低..細菌溶解,影響細菌檢出率(尤其是腦膜炎雙球菌最明顯.),七.CSF細胞學的檢測與診斷,(一)正常CSF C成分:正常成人CSF C (0~5個/mm3).兒童CSF C(0~10個/mm3).其C學分類為小L.C,M.C(二者之比為7:3)

15、.比例相當恒定.僅占1~3%激活性單核樣 C.正常人CSF中不含紅 C.,(二).CSF的正常C及其演變C,.正常CSF中只有小L.C和M.C.但在病理情況下,小L.C可演化成轉化型L.C.L樣C和漿C;. M.C可演變成激活M.C和巨噬C..這些演變后的C均視為異常C.,(三)異常CSF C成分,1. 轉化型L.C, L樣C 2. 漿 C3. 各種激活性單核吞噬 C4. 多形核白C 5. 紅C６．腫瘤Ｃ

16、、各種細菌,（四）ＣＳＦＣ學的分類,１.免疫活性Ｃ:均由L.C衍生而來,包括A.小L.C:為正常人CSF中的主要細胞.無 特殊的病理意義.占C總數75%B.轉化型L.C和L樣C:提示局部的體液 或C介導的免疫 反應.臨床意義:病腦、TBM、腦膿腫、MS等.,,

17、C.漿C- 亦名Ab C.它來自外周血L.C, 受Ag刺激后轉化而來.臨床意義:漿C與.轉化型L.C出現提示局部 Ag- Ab反應.一個漿C也有意義. MS.病腦.GBS.腦囊蟲病.* 在MS患者CSF C計數正常情況下出現 漿C則有助于MS的診斷.,2.單核吞噬 C,A.單核樣 C-為正常人CSF中的細胞.占

18、 30%,當比例倒錯,伴有病理 性C出現,則有意義. B.激活性單核樣C-非特異性腦膜刺激. C.巨噬C-其特點為胞漿內含有各種吞 噬物.如:紅C吞噬C.脂肪吞噬 C.含鐵血黃素吞噬C.白C吞 噬C.多核巨C.,3.多形核白

19、C:,A.嗜中性粒C-為病理性,與CSF滲透力有 關,趨化因子起重要作用. CNS各種感染. B.嗜酸性粒C-為病理性,多見于 CNS寄 生蟲感染. C.嗜堿性粒C-參與I型變態(tài)反應或C介 導的免疫反應.如EP大發(fā)作.,4. CSF腔壁 C：,CSF腔壁 C是由腦脊髓腔壁

20、的C 脫落所致,正常和異常CSF均偶見此類C.A.脈絡叢C B.室管膜CC.蛛網膜C臨床意義:見于氣腦造影,小兒腦積 水.,5.CSF腫瘤C,在CSF脫落C中,腫瘤C最具有診斷價值. CSF中腫瘤C多為轉移腫瘤C.CSF中腫瘤C一般分為四種類型:原發(fā)性腫瘤C.繼發(fā)性腫瘤C.白血病C- L瘤C.,5.CSF腫瘤C,腫瘤C的異常特征:(1).C本身的改變:A.核的改變:▲ 核大

21、,核漿比例失常, 核的染色質增多. ▲核的形態(tài)和結構異常. ▲.核分裂的活躍.,,B.胞漿的改變:可有胞漿色素顆粒 C.整個C的改變:C大.小不一, C形態(tài)不一等,(2).C與C間關系的改變:A.排列不整.B.C和C核大小不

22、均一是腫瘤重要特征C.C常成叢集狀排列.是腫瘤的常見特征,6.污染C,1.軟骨C2.骨髓C上述兩類C是由于穿刺不當（損傷）引起，一般無臨床意義.,,,(五).CSF.C學綜合征,1.L.C綜合征:(1).L.C反應:C數正?；蛏远?L.C較單核吞噬 C比例↑,偶見轉化型L.C .非特異慢性腦膜刺激.如EP.外傷.變性病MS.GBS.(2).轉化型L.C反應: C數中度↑(可達700/mm3)出現轉化型L.C , L樣C

23、和 B.C.見少量單核吞噬 C和嗜中性粒C .急性或亞急性腦膜改變(Ag-Ab)反應.病腦.TBM的修復期, MS.GBS,2.單核吞噬 C綜合征:,(1).單核樣C反應:C數正?；蛏远鄦魏送淌?C比例相對或絕對↑,并見激活型單核樣C↑.非特異慢性腦膜刺激,(2).單核樣C伴有巨噬C:巨噬C內可見各種物質, 含鐵血黃素吞噬C提示出血.白C吞噬C提示C壞死等.,3.多形核粒C綜合征,(1).嗜中性粒C反應:C總數高度↑大量

24、的嗜中性粒C,少數單核樣C.巨噬C.L樣C.病變:細菌性腦膜炎.病腦的早期.非特異性腦膜刺激早期.(2).嗜酸性粒C反應:C總數中度↑大量的嗜酸性粒C,同時有嗜中性粒C和小L.C.單核樣C及刺激型L.C.病變:嗜酸性粒C性腦膜炎, CNS寄生蟲感染.病腦.N梅毒等.,4.多種 C類型綜合征,即混合性C反應. C總數↑,以嗜中性粒C為主,也見小L.C.轉化型L. L樣C ,單核樣C,偶見BC和嗜酸性粒C.病變:TBM

25、.腦膿腫.早期病腦.晚期化腦(抗生素治療后),隱腦等.,總結,細菌性腦膜炎:嗜中性粒C反應.病毒性腦膜炎: L樣C反應.腦膿腫:混合性C反應. TBM:混合性C反應. 常見L樣C.MS: L樣C或BC.,八.CSF生化檢測的臨床意義,(一).蛋白:1.正常值.CSF蛋白含量明顯低于血漿蛋白含量, CSF蛋白含量僅相當于血漿蛋白的0.5%.不同部位CSF蛋白含量也略有不同,不同年齡CSF蛋白含量也有不同.,不同部位CSF蛋白

26、含量,____________________________________部 位 蛋白含量(g/L)___________________________________腦 室 0. 05~0.15腦 池 0. 1~0.25腰部

27、脊髓蛛網膜下腔 0.15~0.45_______________________________,不同年齡CSF蛋白含量,____________________________________年 齡 蛋白含量(g/L)___________________________________兒 童 0.1~0.2成 人

28、 0.2~0.4老年人 0.3~0.45___________________________________,,正常CSF蛋白成分絕大部分為白蛋白,而球蛋白僅微量(不超過0.05 g/L),沒有優(yōu)球蛋白和f.pr原.混入血液時CSF蛋白含量的計算,有損傷或其它情況使血液CSF時. CSF蛋白含量隨之升高,掩蓋了真正的C

29、SF蛋白含量,應減去血液混入的蛋白含量.,血液混入的蛋白含量的估計,____________________________________ 紅C數量 增加蛋白量 750~1000/ul 0.01 g/L 5000/ul 0.04 g/L 10000/ul

30、 0.15 g/L 100000/ul 1.40 g/L ___________________________________,2.臨床意義,蛋白含量↑標志著BBB的破壞常見:椎管梗阻:完全或不完全阻塞,當腦與蛛網膜下腔不通時,血漿乃從脊髓中的靜脈滲出導致蛋白含量增加.脊髓壓迫癥.如脊髓腫瘤.肉芽腫等梗阻部位越

31、低,蛋白含量越高.如馬尾病變可出現CSF自凝.,,顱內占位性病變:如腦瘤.腦膿腫.均可引起CSF循環(huán)通路梗阻,導致蛋白含量增高,尤其是腦室附近和小腦橋腦腳腫瘤,CSF蛋白含量增高明顯.顱內感染使腦膜和脈絡叢毛細血管通透性增加, CSF蛋白含量增高.血性CSF可使CSF蛋白含量增高.,,神經根病變:CSF蛋白含量增高.退性性病變:腦軟化累及腦室或大腦皮質時,CSF蛋白含量↑更為顯著.代謝障礙:如尿毒癥.糖尿病特別是伴有

32、NS并發(fā)癥時,CSF蛋白含量增高.血漿蛋白的改變以及脊髓麻醉,CSF蛋白含量增高.,,蛋白含量降低當腰穿CSF蛋白含量在0.15 g/L以下,多見于:大量放CSF時,由于腦池和腦室液的混入,蛋白含量可降低.良性顱內壓增高或甲亢.身體極度衰弱和營養(yǎng)不良.,(二)糖,1.正常值正常成人腰穿CSF糖含量為45~70mg/dl (2.5~4.4mmol/L).10歲以下兒童CSF糖含量為35~85mg/dl (2.0~4.8mmol

33、/L ).新生兒CSF糖含量為50~90mg/dl (2.8~5.0mmol/L ).,,CSF糖含量取決于以下幾種因素：1.血糖的濃度2.BBB的通透性.3.CSF中糖的酵解程度.4.攜帶運轉系統的功能.,CSF中糖含量取決于血糖的濃度,正常CSF:血糖的比值為0.66,將比值的臨界值定為<0.4時,對鑒別細菌性與非細菌性腦膜炎的敏感性80%,特異性98%.必須指出,上訴比值受患者的年齡和被感染微生物的種

34、類的影響,而且兩種標本采集的時間亦必須一致.,2.臨床意義,1.CSF糖降低的原因:(1).腦部細菌性或霉菌性感染:化腦和TBM以及隱球菌性腦膜炎時,細菌或霉菌和破壞的細胞釋放出GS分解酶,使GS轉化為乳酸.腦膜炎癥時C的代謝產物抑制了膜轉運功能,使GS由血向CSF運輸障礙.,(2)腦寄生蟲病:腦囊蟲.血吸蟲等,(3).腦膜癌腫:導致CSFGS↓甚至消失.由于活動的癌C可將GS分解.癌C可使碳水化合物的代謝不正常.

35、腦膜癌腫可阻滯GS通過BBB,不能維持血和CSF的正常比例,然而血糖卻在正常范圍.,(4).低血糖,(5).神經梅毒(6).其它:結節(jié)病.頭部放射.中暑等.(7).CSF標本未加保護蓋，暴露空氣中的時間較長，由于空氣中的雜菌將CSFGS分解-GS ↓.*.注意:CSF中的GS ↓可因持續(xù)的iv dropGS而掩蓋,給予碳水化合物后血GS較CSF ↑迅速.,2.CSF糖增高的原因:,.病毒感染:病腦.乙腦..腦或蛛網膜

36、下腔出血:由血糖相當于CSF糖的1倍,血性CSF使糖的含量↑;腦或蛛網膜下腔出血損害丘腦下部,影響碳水化合物代謝..丘腦下部損害:通過植物NS-促腎上腺素分泌↑-糖原分解-血糖↑.,糖尿病或iv drop GS后, CSF糖含量↑,早產兒和新生兒BBB通透性↑, CSF糖含量↑,并無病理意義.精分癥時,CSF糖含量↑.CSF糖含量↑.?？裳谏wCSFGS↓的真象.,(三).氯,1.正常值CSF中的氯含量高于血,是血中氯含

37、量的1.2~1.3正常成人腰穿CSF氯含量為 (108~127mmol/L).兒童CSF氯含量為(96~106mmol/L),CSF氯含量取決于以下幾種因素:,血氯的濃度:血氯的濃度↑ CSF氯含量↑,血氯的濃度↓ CSF氯含量↓.酸堿度: CSF氯含量的多少CSFPH值有關,酸性情況下CSF氯含量↓.堿性情況下CSF氯含量↑,,血PH值7.3~7.45,CSF PH值7.35~7.7. 所以CSF氯比血含量↑.腦膜的

38、炎性滲出和粘連:化膿性或TBM炎性滲出和粘連較明顯,有一部分氯附著于腦膜,因此CSF氯含量↓.垂體-間腦病變:可有氯代謝障礙.,2.臨床意義,(1).CSF氯降低的原因:A.腦部細菌性或霉菌性感染:化腦或TBM以及隱球菌性腦膜炎時,細菌或霉菌GS分解為乳酸.酸性情況下CSF氯含量↓.多見于腦膜炎的急性期,并與糖↓同時出現.,,腦膜與顱底有明顯炎性滲出和粘連:局部有氯附著,因此CSF氯含量↓.多見于腦膜炎的后期,特別嚴

39、重的病例與蛋白↑同時出現.當CSF蛋白↑時, CSF氯含量↓.TBM CSF氯含量↓比糖含量↓還要出現的早.,,B低氯血癥.體內氯的異常丟失如嚴重嘔吐.糖尿病,使氯從尿中大量排出..攝入氯過少..,(2).CSF氯增高的原因:,病毒感染高氯血癥.氯排泄↓,腎功能不全. 攝入氯過多.iv drop大量 NaoH 進行性球麻痹時CSF P

40、H ↑, CSF氯含量增高.,神經系統疾病的免疫學檢查,寡克隆IgG區(qū)帶的測定定義:寡克隆IgG區(qū)帶是CNS在病理免疫情況下,由某幾個克隆株漿C異常增生合成的免疫球蛋白.用免疫電泳的方法證實這些區(qū)帶是由免疫球蛋白IgG構成,故將其命名為寡克隆IgG區(qū)帶(Oligoclone IgG band).,寡克隆IgG區(qū)帶的結果判定,在PAGE對CSF進行分離時發(fā)現,在電泳圖譜中的陰極端(?-球蛋白區(qū)帶)形成幾個不連續(xù)的區(qū)帶,而且這些區(qū)帶在患者

41、的血清電泳圖譜中卻不存在,在正常人的CSF和血清電泳圖譜中也不存在..,對寡克隆IgG區(qū)帶本質的認識,由于BBB的存在使得血和CSF中許多的物質(尤其是高分子物質)的含量都有極大的區(qū)別,一般是血中的濃度高于CSF中,在正常人的CSF內蛋白是通過BBB由血清濾過來.CSF中的蛋白由白蛋白和球蛋白組成,其蛋白組分為：,CSF和血清蛋白電泳的正常值,蛋白成分 CSF 血清前白蛋白 2~

42、6% 無白蛋白 44~62% 56%a1球蛋白 4~8% 4.5%a2球蛋白 5~11% 9.5%B球蛋白 13~26% 12%r 球蛋白 6~13% 18%,CSF和血清蛋白電泳的區(qū)別：,CSF中有前

43、白蛋白,而血清沒有.CSF中有B球蛋白較多,而血中r 球蛋白較多.CSF中r 球蛋白僅相當于血清中的一半左右.,CSF r 球蛋白升高的機理,由于CNS內源性局部合成r 球蛋白量的增加.故僅有CSF r 球蛋白升高,而血中r 球蛋白正常.學者們認為MS患者CSF r 球蛋白升高則屬此機理.有學者用MS患者CSF漿C在試管內孵育可以合成IgG.寡克隆區(qū)帶是漿,C在CNS內局部合成的特異抗體,這,是對于CNS內部存在抗原的一種特異反應